等級醫(yī)院評審與疼痛學科建設李偉彥

1、等級醫(yī)院評審與疼痛學科建設,南京軍區(qū)總醫(yī)院南京大學醫(yī)學院李偉彥,國家標準,,第一輪等級醫(yī)院評審回顧,負面評價,評審內(nèi)容,第一章   堅持醫(yī)院公益性——6項第二章   醫(yī)院服務——8項第三章   患者安全——10項第四章   醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改——27項十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進第五章   護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進——項

2、5第六章   醫(yī)院管理——11項第七章   日常統(tǒng)計學評價——6項,國家等級醫(yī)院評審標準特點,1、引進了美國JCI醫(yī)院評價標準的理念，強調(diào)以“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”為核心。體現(xiàn)與國際接軌。 2、從重視硬件到重視醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵及管理，強調(diào)制度、規(guī)范與專業(yè)指南，重視人員培訓，尊重患者感受，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進，確?；颊甙踩?。 3、注重質(zhì)量管理體系，醫(yī)院-機關-科室，各級質(zhì)量管理隊伍要

3、有持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的措施并取得成效 。 4、將臨床路徑、圍手術期安全管理等作為質(zhì)量持續(xù)改進的重要內(nèi)容。,國家等級醫(yī)院評審標準特點,5、增加了“日常監(jiān)測指標”，打破一評定終身的局面，監(jiān)測指標對多項醫(yī)療數(shù)據(jù)重新進行了整合，對醫(yī)院信息化平臺提出了更高要求。 6、對全國各省市等級醫(yī)院評審標準的要求是：較國家衛(wèi)生部的內(nèi)容只能多，不能少，標準只能高，不能低。 7、涵蓋了國家衛(wèi)生部自05年以來開展的所有工作，釋放導向性信號 。

4、 8、無技術指標。,疼痛治療管理與持續(xù)改進,4.13.1 實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍4.13.2 依據(jù)服務范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關制度，規(guī)范開展診療活動。4.13.3 依據(jù)服務的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行知情同意手續(xù)。4.13.4 有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。4.13.5 科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量

5、控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。,疼痛治療管理與持續(xù)改進,衛(wèi) 生 部 文 件衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2007）227號,一級診療科目“疼痛科”，代碼：27主要業(yè)務范圍：慢性疼痛的診斷治療條件：二級以上醫(yī)院有具備麻醉科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、風濕免疫科、腫瘤科或康復醫(yī)學科等專業(yè)知識之一和臨床疼痛診療工作經(jīng)歷及技能的執(zhí)業(yè)醫(yī)師

6、診療依據(jù)：衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會編寫臨床技術操作規(guī)范（疼痛學分冊）臨床診療指南（疼痛學分冊）,診療科目登記,擬開展臨床疼痛診療工作的二級以上（含二級）醫(yī)療機構可向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門申請登記疼痛科診療科目。地方衛(wèi)生行政部門應依法嚴格審查，對符合條件的醫(yī)療機構予以登記“疼痛科”診療科目。疼痛科在《醫(yī)療機構診療科目名錄》中為一級診療科目，疼痛科在醫(yī)院屬獨立臨床科室。,門 診,場地：候診區(qū)、診室、普通治

7、療室、無菌治療室等，建筑面積不少于50-80平方米（含診室、治療室、治療準備室） 人員：醫(yī)師不少于2人，其中至少有1名具備中級以上職稱、護士不少于2人、其他人員,,,病 房,病床： 原則上二級醫(yī)院要求5張以上，三級醫(yī)院10張以上。20張以上可設置獨立護理單元，每床凈使用面積不少于4-6平方米病房應該具備必要的功能單元與設備 無菌治療室；更衣室；護士治療室；物理理療室；醫(yī)生辦公室；教室；值班休息室；倉庫人員

8、 醫(yī)師與病床比：1:4；護士與病床比：0.4:1。至少有2名本專業(yè)具有主治及以上職稱的醫(yī)師，2名具有護師及以上職稱的護士。住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和高級職稱醫(yī)師的比例應合理，能夠滿足三級醫(yī)師查房和值班的需求,人 員 資 質(zhì),醫(yī)師： 具備《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并具備麻醉科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、風濕免疫科、腫瘤科或康復醫(yī)學科等專業(yè)知識之一和臨床疼痛診療工作經(jīng)歷及技能主診醫(yī)師： 應具有相關臨床專業(yè)工作經(jīng)歷2年

9、以上，須參加全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試（疼痛學專業(yè)中級考試），成績合格。已取得相應專業(yè)主治醫(yī)師資格者，應在在具有疼痛診療培訓資質(zhì)的醫(yī)療機構培訓至少1年，考核合格；副高以上職稱者，經(jīng)過3個月以上疼痛診療培訓?？浦魅?一般應具備副高以上專業(yè)技術職稱，從事臨床疼痛工作5-8年以上。,科室基本配置與設備,門診與病房基本配備： 急救設備與藥品，生命監(jiān)測設備與開展診療科目相應的必要設備： 射頻、激光、臭氧治療系統(tǒng)以及其它

10、疼痛治療設備病床單元設備與同等醫(yī)院其它臨床科室相同,規(guī)章制度,制定各項規(guī)章制度、人員崗位責任制（工作制度、醫(yī)師職責、診療常規(guī)、查房制度、技術或治療分級制度、介入治療制度、感染管理規(guī)范、消毒技術規(guī)范等）開展“疼痛科”診療科目診療服務，應以衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會編寫的《臨床技術操作規(guī)范（疼痛學分冊）》、《臨床診療指南（疼痛學分冊）》等為指導，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。,疼痛科業(yè)務范圍,疼痛科是運用臨床、影像、檢驗、神經(jīng)電生理和神經(jīng)生化學等方法診

11、斷，并運用藥物、微創(chuàng)介入、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學技術方法對疼痛性疾病進行治療的臨床科室。主要業(yè)務范圍為慢性疼痛的診斷與治療，為患者提供專業(yè)疼痛診療服務。頭面部痛、軟組織慢性損傷性疼痛、頸肩腰腿等退行性疾病、骨關節(jié)疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、內(nèi)臟痛、癌性痛、與神經(jīng)相關的非疼痛性疾病等注意處理好學科交叉問題，相關學科有協(xié)調(diào)協(xié)作機制,診療規(guī)范,人員崗位職責,行政崗位科主任護士長科務醫(yī)生業(yè)務崗位主任醫(yī)師主治醫(yī)師

12、住院醫(yī)師護理—主任、主管、護師、護士,科主任職責,1、在院長領導下，實行科主任負責制，負責全科的醫(yī)療、教學、科研、行政管理等工作。2、負責組織本科業(yè)務技術建設規(guī)劃、年度工作計劃和診療質(zhì)量監(jiān)測控制方案的制定、實施、檢查和總結。3、負責解決本科復雜、疑難的檢查、診斷、質(zhì)量及儀器申報的使用等技術問題。參加臨床會診、搶救和疑難病例的診斷、治療。審簽重要的診斷報告和治療方案。4、經(jīng)常檢查儀器設備的使用、保管、維修，指定人員負責登記、統(tǒng)計和

13、資料積累、保管工作。5、負責本科業(yè)務訓練、人才培養(yǎng)和技術考核工作。安排進修、實習人員的培訓，并擔任教學工作6、學習、運用國內(nèi)外先進技術，組織開展新業(yè)務、新技術和科研工作，總結經(jīng)驗，撰寫學術論文。7、督促檢查本科人員履行職責，認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，經(jīng)常進行醫(yī)療安全教育，嚴防事故、差錯。8、負責本科醫(yī)德醫(yī)風建設，掌握所屬人員思想、業(yè)務能力和工作表現(xiàn)，提出考核、晉升、獎懲和培養(yǎng)使用意見。,核心醫(yī)療制度,1.首診負責制2.三

14、級醫(yī)師查房制度 3.會診制度4.疑難病例討論制度 5.術前病例討論制度 6.出院病例、死亡病例討論制度7.交接班制度8.查對制度9.新技術準入制度10.危重患者搶救制度11.其他制度 （患者知情同意制度、手術分級制度、分級護理制度、學習制度等）,首診負責制,嚴格執(zhí)行首診負責制及崗位責任制，首診接診醫(yī)生必須認真檢查和處理，并在病歷中詳細記錄，診斷明確由于許多疾病以疼痛為首診癥狀，對其它?？萍膊〉幕颊?，可轉他科

15、診治診斷有疑問者，可請有關科室會診，不得借故不給檢查或處置,住院醫(yī)師查房,主要任務：密切觀察病情變化，在診療計劃原則下對病情作對癥處理，遇疑難復雜問題及時報告上級醫(yī)師決定每日至少查房二次：病情變化情況隨時查房。特殊情況應在病程記錄中記載，并向上級醫(yī)師報告檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和報告單：分析檢驗結果，提出進一步檢查或治療意見加強與病人的溝通：做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，如按時服藥，臥床休息，適宜活動、飲食要求等做好上級醫(yī)

16、師查房前的準備：備好病歷、影像檢查片子、檢驗報告和所需檢查器材，上級醫(yī)師查房時要報告病情，提出要解決的問題，及時做好查房記錄,,,主治醫(yī)師查房,每日上午帶領住院醫(yī)師對所管病人進行系統(tǒng)查房一 次，接到下級醫(yī)師或護士報告應隨時到場重點查房對新入院、重危、診斷未明及療效不好的患者進行重點檢查和討論，必要時報告主任（副主任）醫(yī)師或提交病例討論檢查病歷并糾正錯誤記錄檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，提出治療及手術方案，決定出、轉院問題了解患者病

17、情變化并征求對飲食、生活的意見，耐心解釋病人提出的問題，做好病人的思想工作,每周查房至少2次查房前下級醫(yī)師應作好有關準備，查房時經(jīng)管醫(yī)師簡要報告病情后作必要的補充。主任醫(yī)師應認真聽取下級醫(yī)師的報告和需要解決的問題，嚴格要求下級醫(yī)師主任（副主任）醫(yī)師查房內(nèi)容包括審查入院、重危病員的診斷、治療計劃解決疑難病例診療問題決定重大手術新及特殊檢查治療進行必要的教學工作審查和決定會診、討論病例,主任（副主任）醫(yī)師查房,,科主任查房,目

18、的意義實施業(yè)務技術管理的重要形式，是住院診療質(zhì)量管理的 重要環(huán)節(jié)解決業(yè)務技術疑難問題，及時發(fā)現(xiàn)、糾正質(zhì)量偏差檢查各項制度落實情況，考核科內(nèi)醫(yī)護人員的診療技術水平，進行臨床教學要求科主任查房由科主任組織進行，參加人員應有主任（副 主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員科主任每周至少查房一次。查房前應準備好需提交科主任查房解決的疑難病例和問 題，并提前一天向科主任報告科室應建立專用科主任查房記錄本，詳細記錄科主

19、任查 房情況科主任查房應對查房結果進行小結和講評,科內(nèi)會診,科內(nèi)會診一般由診療組長（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師） 提出，科主任決定并召集有關人員參加會診前應完善有關檢查和特殊檢查，并形成初步分析 意見，明確會診目的，以便利有計劃的組織會診。會診時，由經(jīng)管醫(yī)師報告病歷，分析診斷、治療 情況，提出需要解決的問題會診意見可將最后取得的意見歸納，及時在病程記錄 中記載,科際會診,住院病人病情伴有他科情況，需要他科協(xié)助診治時，應

20、及時申請科間會診科際會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。會診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床 號 、初步診斷，會診科室、應邀醫(yī)師、會診時間和病情摘 要及會診目的普通會診應在48小時內(nèi)完成會診任務，急會診15分鐘內(nèi)到 達被邀科室并作會診記錄邀請科室原則上應執(zhí)行應邀會診醫(yī)師的診療意見，如有不 同意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜,院內(nèi)會診,復雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應及時組織院內(nèi)

21、會診。院內(nèi)會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務處同意。會診前科主任應向醫(yī)務處報告會診情況，提出院內(nèi)會診的理 由和目的，計劃邀請人員名單和會診時間。申請科室應整理會診病例的病情摘要，在會診前送應邀有關 人員，以便會診人員作好準備。院內(nèi)會診由申請科室科主任主持，院領導職能處室領導酌情 參加，醫(yī)務處參加院內(nèi)會診應由主治醫(yī)師報告病歷，會診意見不統(tǒng)一時，由主 持人做出診療決策。申請科室有專人負責院內(nèi)會診記錄，記錄歸入病歷存檔，包 括參加人

22、員名單、時間、地點、主持人及會診人員發(fā)表的意 和會診意見結論。,本院不能解決的疑難病例或特殊病人。由科主任申請，經(jīng)醫(yī)務處同意，并與有關單位聯(lián)系，確 定會診時間，應邀醫(yī)院應指派主任（副主任）醫(yī)師稱職 醫(yī)師前往會診會診申請前應完善檢查、明確會診目的。應在科內(nèi)會診 和院內(nèi)會診的基礎上考慮申請院外會診會診一般由申請科主任主持，主治醫(yī)師簡要報告病歷， 提出需要解決的問題，應邀醫(yī)師應詳細對會診病例進行 檢診，提出會診

23、意見，并在病歷中記錄會診醫(yī)師意見如無特殊理由應予執(zhí)行，科主任應綜合 分析作出診療決策,院外會診,急診會診是指病情發(fā)生緊急變化時的會診。由經(jīng)管醫(yī)師直接申請，特別緊急時可電話邀請院內(nèi)急會診須在15分鐘內(nèi)到達急診會診記錄應及時在病程記錄中記載搶救情況下，可待搶救結束后6小時內(nèi)及時整理記 錄并予以注明，會診醫(yī)師應簽名以示負責,急診會診,疑難病例討論制度—目的,疑難病例明確診斷討論不同意見的診療計劃提出合理治療方案維護患者權益

24、規(guī)范醫(yī)療活動,疑難病例討論制度—內(nèi)容,凡遇疑難病例，應及時提交科內(nèi)病例討論，由主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間必要時邀請相關科室專家參加。可能作重大診療決策的疑難病例討論，應報告醫(yī)務處派員參加。疑難病例討論由科主任主持，經(jīng)管醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師分析病例遇到的難點及需要解決的問題討論的意見由科主任小結并決策討論的意見應全部歸入病歷存檔。,術前病例討論制度—目的,完善術前檢查把握手術適應癥

25、做好術前準備保證手術質(zhì)量防范手術風險增強責任意識,術前病例討論制度—內(nèi)容,術前討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持手術醫(yī)師應報告病例的術前診斷，手術指征、術式及準備情況術前討論應認真研究手術醫(yī)師提出的手術方案，嚴格掌握手術指征，充分估計手術中可能遇到的問題以及解決的方法討論記錄存入病歷所有手術必須進行術前討論。重大、疑難及新開展的手術尤不可缺,出院病例、死亡病例討論制度,總結經(jīng)驗教訓提高診療效果提升業(yè)務水平科室應在

26、病例歸檔期限內(nèi)按照病案管理要求對出院病歷進行最后審查出院病例討論一般以診療小組為單位進行死亡病例討論以科室為單位進行對存在問題提出改進辦法,交接班制度,值班醫(yī)師在下班前應將危重病員、新入院及當天手術病人的病情和處理事項及需要連續(xù)觀察病人的注意事項記入交班本，做好交班工作接班醫(yī)師應認真閱讀交班記錄，認真查閱病歷，了解病人的基本病情、診療過程及檢查報告等，并到床頭巡視，必要時應做相應的檢診危重病人應床頭交接班交接班必須完成階段診

27、療工作后進行檢查值班裝備情況及通信聯(lián)絡是否暢通，發(fā)現(xiàn)情況應作記錄，及時解決交接班醫(yī)師均應在交接班本上簽名,查對制度,開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”,新技術準入制度,鼓勵不斷引進新技術，開展新項目，提高自身業(yè)務水平必須具備相應條件要求，必須遵照技術準入制度，由項目負責人認真填寫“開展新技術、新療法申請表”，經(jīng)科室論證、同意，由科主任簽字后上報醫(yī)務處及相關職能科室先申報審核

28、，有關部門批準后方可執(zhí)行,危重患者搶救制度,搶救病人時,在班醫(yī)務人員要及時到場,措施得當在班最高職稱醫(yī)務人員要承擔搶救指揮責任并立即向上級醫(yī)師和科主任報告搶救下達的口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍，搶救結束后醫(yī)師應據(jù)實補記搶救記錄應在搶救后即時補記，特殊情況6小時內(nèi)一定要補記搶救時需要他科會診的，應按急會診要求辦理,醫(yī)療技術分級管理制度,根據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》有關規(guī)定，醫(yī)療技術分 為三類：  第

29、一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫(yī)療機構自行制定目錄并嚴格進行管理。  第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴格進行控制管理的醫(yī)療技術。  第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，目錄由衛(wèi)生部制定，需要經(jīng)衛(wèi)生部進行嚴格控制管理的醫(yī)療技術：  （一）涉及重大倫

30、理問題 （二）高風險   （三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證（四）需要使用稀缺資源  （五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術,有創(chuàng)操作資格授權制度,一、手術及有創(chuàng)操作分級手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級二、手術醫(yī)師級別1、住院醫(yī)師(低年資住院醫(yī)師，高年資歷住院醫(yī)師)

31、2、主治醫(yī)師（低年資主治醫(yī)師，高年資主治醫(yī)師）3、副主任醫(yī)師（低年資副主任醫(yī)師，高年資副主任醫(yī)師）4、主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術權限對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。四、手術審批程序,疼痛治療管理與持續(xù)改進,疼痛的評估制度,評估方法患者的初始評價內(nèi)容包括：疼痛病史及疼痛對生理、心理、職業(yè)和社會的影響。既往評估疼痛的方式、所采用的治療方法和治療效果。有無麻醉藥品、精神藥

32、品和依賴性物品濫用史。合并疾病及其他情況。盡可能全面地進行體格檢查。疼痛程度評估和疼痛性質(zhì)（如酸痛、麻木痛等）描述。定期再評價 關于再評價的時間間隔，不同診斷、不同疼痛強度及不同治療計劃都有不同要求慢性疼痛患者應該每個月至少進行1次評價；對采取某些治療方法或藥物，屬于高?；颊邞撁績扇苓M行一次醫(yī)學咨詢。咨詢內(nèi)容包括治療的療效與安全性（如：主觀疼痛評價、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應、情緒的改善）及患者的依從性等。如果患者接

33、受強阿片類藥物治療，還要注意觀察患者是否有一些異常行為，例如囤積藥物、重復處方等，以防止藥物的不良應用。必要時可以請專家協(xié)助鑒別。  疼痛評估的程序疼痛強度評估量化表,三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,非阿片類藥物±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,,,基本原則：1、按階梯給藥

34、；2、（口服）無創(chuàng)給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié),阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型 + NSAIDs + 輔助用藥,WHO 三階梯的更新,,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,基本原則：1、按階梯給藥；2、（口服）無創(chuàng)給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié),疼痛的療效評估規(guī)范與程序,疼痛的規(guī)范化處理有效緩解疼痛盡可能減少藥物不

35、良反應最大程度地提高病人的軀體功能和滿意度全面提高患者的生活質(zhì)量同時盡可能降低治療成本控制疼痛的標準數(shù)字評估法的疼痛強度<3分24小時內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)性疼痛和需要使用解救性止痛藥的次數(shù)<3次對重度疼痛還要求快速滴定藥物劑量或使用非藥物方法達到迅速鎮(zhèn)痛靜息時評估病人的疼痛程度，不能全面反映病人的鎮(zhèn)痛效果，評估病人活動時疼痛是否緩解與功能鍛煉更相關，有時更為重要。,神經(jīng)病理性疼痛的評估流程,疼痛治療管理與持續(xù)改進,知情

36、同意,知情同意權的履行主體告知形式書面告知口頭告知特殊檢查、治療知情同意書麻醉、精神類藥品知情同意書知情同意書的質(zhì)量要求,疼痛治療管理與持續(xù)改進,疼痛治療風險防范與處置預案,初級醫(yī)師基本任務及能力培養(yǎng),接診與患者建立治療性醫(yī)療關系對患者初步分類穩(wěn)定患者生命體征問診掌握主要癥狀及特點掌握伴隨癥狀及特點全面系統(tǒng)采集病史,初級醫(yī)師基本任務及能力培養(yǎng),查體全身/系統(tǒng)體格檢查有選擇性重點查體施行常規(guī)穿刺檢查項目準

37、確記錄查體結果和體征分析根據(jù)查體結果形成診斷使用常規(guī)臨床檢驗項目并解釋意義使用常規(guī)影像學檢查并解釋意義根據(jù)輔助檢查結果確診通過臨床邏輯推理做出初步判斷綜合應用多種方式作出診斷說明和解釋診斷與臨床資料的關系,初級醫(yī)師基本任務及能力培養(yǎng),病歷歸納、記錄主訴及病史書寫住院病歷/入院記錄書寫首次/常規(guī)病程記錄書寫其他醫(yī)學文書治療施行常規(guī)治療藥物不良反應的識別與處置危重患者監(jiān)護與搶救預后判斷,初級醫(yī)師基本任務及能

38、力培養(yǎng),醫(yī)患溝通就治療措施與方案與患者溝通告知患者及家屬診斷結果結合診治對患者進行健康教育與患者及家屬溝通以配合治療觀察與調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)內(nèi)部溝通與上級醫(yī)師溝通，獲得指導與本級醫(yī)師溝通，提供或獲得幫助與護理、醫(yī)技等溝通合作,初級醫(yī)師基本任務及能力培養(yǎng),日常工作參加科室、小組業(yè)務活動查房，評估分管患者情況開寫和復查醫(yī)囑，檢查執(zhí)行情況查房，報告病歷和需要解決的問題值班時對病房常規(guī)情況的處置住院患者突發(fā)情況的處置

39、素質(zhì)養(yǎng)成反思每日診療活動結合病例查閱文獻資料有計劃地學習、獲取專業(yè)信息充分利用操作機會，掌握臨床技能,培訓計劃,疼痛治療管理與持續(xù)改進,科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組,1.疼痛科醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和相關人員3-5人組成 2.結合疼痛專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室慢性疼痛疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人3.定期組織各級人員學習醫(yī)療護理常規(guī)、疼痛臨床診療指南和疼痛臨床技術操作規(guī)范，強化質(zhì)量

40、意識，提高臨床診療技術水平4.參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映收集與本科室有關的問題，提出整改措施。,醫(yī)務人員自我管理,門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范（5）具體用藥在病歷中記載（6）鎮(zhèn)痛藥物用法、用量、療程和配伍合理（7）處方書寫合格（8）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達（9）第二次就診

41、診斷未明確者，接診醫(yī)師應建議請上級醫(yī)師確診或收住院（10）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應收其住院，患者拒絕住院需履行簽字手續(xù),病區(qū)住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成。首次病程記錄8小時完成，急診病人術前完成）（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情

42、盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告（