腦癱康復(fù)理念、原則和技術(shù)的最新進(jìn)展

1、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)中心The 1st affiliated hospital of AHMU Neurological rehabilitation center of pediatrics department,腦癱康復(fù)理念、原則和技術(shù)的最新進(jìn)展,唐久來(lái),中國(guó)兒童康復(fù)首次與國(guó)際康復(fù)組織接觸,今年6月1-4號(hào)，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專(zhuān)委會(huì)代表團(tuán)一行21人，在主委李曉捷教授的帶領(lǐng)下，副主委唐久來(lái)教授、梁兵教授、杜

2、青教授和馬丙祥教授的組織下，前往瑞典斯德哥爾摩參加“第5屆國(guó)際腦癱會(huì)議、第28屆歐洲殘疾兒童學(xué)會(huì)年會(huì)、第1屆國(guó)際殘疾兒童學(xué)術(shù)聯(lián)盟會(huì)議”。今年8月份邀請(qǐng)了國(guó)際殘疾兒童聯(lián)盟主席Hans教授西安年會(huì)做學(xué)術(shù)報(bào)告。初步實(shí)現(xiàn)了中國(guó)兒童康復(fù)與國(guó)際兒童康復(fù)真正的接軌。,中國(guó)代表團(tuán)全體成員,李曉捷教授、唐久來(lái)教授、杜青教授和馬丙祥教授作為Co-Chair與國(guó)際殘疾兒童學(xué)術(shù)聯(lián)盟主席內(nèi)閣成員在大會(huì)開(kāi)幕前進(jìn)行了第一次會(huì)晤，為中國(guó)加入該學(xué)會(huì)組織進(jìn)行友好交流,

3、會(huì)談后與國(guó)際殘疾兒童學(xué)術(shù)聯(lián)盟主席團(tuán)內(nèi)閣成員合影,2016年8月邀請(qǐng)Hans教授到西安全國(guó)兒童康復(fù)年會(huì)上做學(xué)術(shù)報(bào)告,,腦癱康復(fù)治療的最新理念和原則,IONA NOVAK 教授,基于證據(jù)的腦癱治療方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià),IONA NOVAK 納入研究166篇文章，系統(tǒng)評(píng)價(jià)腦癱的療效，結(jié)果應(yīng)用紅、綠燈表示：綠燈（有效）16%、黃燈（可能有效58%，可能無(wú)效20%）78%、紅燈（無(wú)效）6%。大部分（70%）干預(yù)措施的證據(jù)是低級(jí)別的。

4、 解釋?zhuān)河凶C據(jù)支持的干預(yù)措施綠色有15個(gè)。黃色的干預(yù)措施必須進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，紅色的干預(yù)措施應(yīng)該立即停止。,基于證據(jù)的腦癱治療方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià),干預(yù)措施中30-40%沒(méi)有臨床證據(jù)，令人驚訝的是約20%干預(yù)措施是無(wú)效的、沒(méi)有必要的，甚至是有害的。醫(yī)生想幫助患兒，家屬想使用有效的治療措施，而依賴(lài)于成本效益的衛(wèi)生系統(tǒng)提供無(wú)效的治療措施是不合邏輯的。為什么在臨床實(shí)踐中還會(huì)出現(xiàn)運(yùn)用不是最佳證據(jù)的方法？,目前公認(rèn)對(duì)腦癱有效的傳統(tǒng)治療方法,神經(jīng)發(fā)育學(xué)

5、療法（NDT）和傳統(tǒng)康復(fù)療法：PT、OT、ST、Bobath療法等仍是兒童康復(fù)的主流。但要加強(qiáng)與主動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合，將主動(dòng)訓(xùn)練的意識(shí)和元素加入到這些方法當(dāng)中。功能性PT。肉毒桿菌毒素A療效肯定：量、時(shí)間，矯形穩(wěn)定。中醫(yī)中藥、按摩、針灸、熏蒸。結(jié)合功能訓(xùn)練。補(bǔ)鈣增加骨密度、減重步行訓(xùn)練。SPR手術(shù)、矯形手術(shù)。要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。電刺激、生物反饋、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練。選擇應(yīng)用。,人權(quán)康復(fù) 、平等共處,人權(quán)康復(fù)：慈善康復(fù)→醫(yī)療康復(fù)→社會(huì)康復(fù)→人權(quán)

6、康復(fù)（經(jīng)濟(jì)、教育 、地位，和健康人同等分享社會(huì)成果的權(quán)利）。要為殘疾兒童立法，保證他們康復(fù)、教育和就業(yè)等的權(quán)利。 平等共處：平等相處的觀念，如何與殘疾兒童交流，以不完美為驕傲！ 提高腦癱兒童生活質(zhì)量和家庭幸福指數(shù)： 人文關(guān)懷和橋梁作用：將孩子的心聲和渴望、家長(zhǎng)的希望和困境轉(zhuǎn)達(dá)到社會(huì)和政府，呼吁全社會(huì)和政府來(lái)認(rèn)識(shí)腦癱，包容、理解和幫助他們，給他們充分參與社會(huì)和追求理想和希望的權(quán)利 。,殘疾人汽車(chē),醫(yī)教結(jié)合、全面康復(fù),醫(yī)教結(jié)合、

7、引導(dǎo)式教育、融合教育：是目前證明最有效的康復(fù)模式之一。它將醫(yī)療、訓(xùn)練、教育和環(huán)境等有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。發(fā)揮小組（團(tuán)隊(duì)）治療的優(yōu)勢(shì)。全面康復(fù)(全人)：對(duì)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語(yǔ)言、交流、行為、道德和心理素質(zhì)等進(jìn)行全面的康復(fù)，使腦癱患兒更好地參與社會(huì)。合并癥治療和體能訓(xùn)練。CP70％合并IDD、癲癇、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)視覺(jué)障礙和疼痛等。高度重視認(rèn)知功能開(kāi)發(fā)：尤其是嬰幼兒的認(rèn)知功能開(kāi)發(fā)比運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)更為重要。同時(shí)認(rèn)知水平提高可反過(guò)來(lái)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。,利

8、用網(wǎng)絡(luò)康復(fù)平臺(tái)全面提升兒童康復(fù)水平,互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)的云康復(fù)平臺(tái)：線(xiàn)上線(xiàn)下進(jìn)行篩查、評(píng)估、指導(dǎo)、互動(dòng)、遠(yuǎn)程會(huì)診、師資培訓(xùn)等來(lái)全面提升兒童康復(fù)水平。智慧康復(fù)：精準(zhǔn)評(píng)估、有效康復(fù)：在ICF-Cy框架下對(duì)每個(gè)腦癱個(gè)體進(jìn)行全面的功能狀況評(píng)定外，對(duì)功能殘疾每個(gè)部分再進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，如功能損傷的程度、類(lèi)型，累及的肌肉、神經(jīng)和骨骼，以及損和原因等，從而找出最有效的個(gè)性化訓(xùn)練方法。 近期李曉捷主委正在和中國(guó)教育協(xié)會(huì)教育康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)黃昭鳴博士洽談合

9、作進(jìn)行兒童康復(fù)師的資格認(rèn)證計(jì)劃。,早期干預(yù)、游戲?yàn)橹?、主?dòng)訓(xùn)練,早期干預(yù)：瑞典國(guó)際會(huì)議共同的觀點(diǎn)：神經(jīng)發(fā)育障礙疾病需要早期干預(yù)。瑞典、挪威、澳大利亞等國(guó)家已形成區(qū)域性的早期干預(yù)指南。強(qiáng)調(diào)時(shí)間、內(nèi)容和量?！皶r(shí)間”指對(duì)于早產(chǎn)兒都應(yīng)該給予干預(yù)（睡眠、認(rèn)知、喂養(yǎng)、感覺(jué)刺激等）；“內(nèi)容”是指導(dǎo)家長(zhǎng)各方面的訓(xùn)練內(nèi)容；“量”則遵循適量原則。。,,游戲?yàn)橹鳎和ㄟ^(guò)兒童喜歡游戲的天性，激發(fā)患兒積極主動(dòng)參與訓(xùn)練。 主動(dòng)訓(xùn)練: 可以誘導(dǎo)皮質(zhì)的功能重組、

10、促進(jìn)功能代償、活躍局部新陳代謝、維持肢體的正常解剖結(jié)構(gòu)、促進(jìn)正常神經(jīng)環(huán)路的形成和組織功能的協(xié)調(diào)化。 高度重視不同年齡階段兒童發(fā)育特點(diǎn)。主動(dòng)訓(xùn)練一定要在接近正常的生理模式下進(jìn)行。IDD不能有效的接受動(dòng)誘主導(dǎo)信息，依從性有限，要特別重視正確的主動(dòng)誘導(dǎo)方法。,團(tuán)隊(duì)合作、大康復(fù)理念,多學(xué)科協(xié)作的大團(tuán)隊(duì)合作： 康復(fù)內(nèi)外科合作 中西醫(yī)結(jié)合 治療組小團(tuán)隊(duì)合作： 醫(yī)師和治療師的合作

11、 醫(yī)師和護(hù)士的合作包括技術(shù)合作、體現(xiàn)對(duì)患兒的關(guān)愛(ài)。為患兒樹(shù)立團(tuán)結(jié)友愛(ài)、積極向上的榜樣形象患兒小組的團(tuán)隊(duì)精神和友好互動(dòng)。綜合康復(fù)的大康復(fù)理念。,建立有效功能、合理使用輔具,最大限度地追求和建立有效功能：應(yīng)用生物力學(xué)原理，與影響運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)的神經(jīng)支配、肌肉收縮、軟組織柔韌性和骨關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等全面分析,設(shè)計(jì)建立有效功能。 以非固定性支撐或利用輔助支具和矯形器、促進(jìn)形成良好的運(yùn)動(dòng)模式：盡量讓孩子在接近生理活動(dòng)功能下進(jìn)行訓(xùn)練

12、 對(duì)不隨意運(yùn)動(dòng)型和痙攣型四肢癱患兒要強(qiáng)調(diào)姿勢(shì)控制，同時(shí)要做分離運(yùn)動(dòng)以打破異常運(yùn)動(dòng)的整體模式（聯(lián)合反應(yīng)），幫助其形成良好的姿勢(shì)控制和 運(yùn)動(dòng)。,集中康復(fù)與社區(qū)、家庭相結(jié)合,集中式康復(fù)后應(yīng)進(jìn)行社區(qū)家庭康復(fù)：康復(fù)醫(yī)師要根據(jù)家庭、社區(qū)和社會(huì)環(huán)境特點(diǎn)，為孩子制定目標(biāo)管理訓(xùn)練計(jì)劃，定期進(jìn)行集中訓(xùn)練和評(píng)估，然后在社區(qū)和家庭進(jìn)行康復(fù)。 設(shè)計(jì)家庭環(huán)境、社區(qū)環(huán)境、小學(xué)環(huán)境和桌椅的改造等。 美國(guó)新澤西：特需兒童醫(yī)院（SCH）、社區(qū)、家庭模式。由家

13、庭導(dǎo)師進(jìn)行協(xié)調(diào)。 家長(zhǎng)參與非常重要：治療方案、目標(biāo)和實(shí)施均強(qiáng)調(diào)家長(zhǎng)參與。 第五屆國(guó)際腦癱會(huì)議對(duì)非洲家長(zhǎng)的培訓(xùn)，讓家長(zhǎng)參與康復(fù)，讓醫(yī)師參與家訪(fǎng)高度贊賞。,家庭環(huán)境改造,Moter Relearning Programme,家庭環(huán)境改造,循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)、融入社會(huì)為目標(biāo),循證醫(yī)學(xué)依據(jù)或共識(shí)的康復(fù)治療技術(shù)：力求簡(jiǎn)單易達(dá)，讓兒童在不承受痛苦和歡樂(lè)的情況下完成訓(xùn)練。避免過(guò)度治療和“運(yùn)動(dòng)疲勞”。規(guī)范化治療：治療方法不宜太多，以?xún)和m宜的3-

14、4項(xiàng)為宜。 生活需求為決策、融入社會(huì)為目標(biāo)：訓(xùn)練與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，以?xún)和瘜?shí)際生活最需要的功能為最先訓(xùn)練，最終目標(biāo)是融入社會(huì)。有目的的組織腦癱兒童到學(xué)校、工廠和農(nóng)村參加各種聯(lián)誼活動(dòng)和文體活動(dòng)，培養(yǎng)他們盡快融入社會(huì)。,目標(biāo)管理、反復(fù)強(qiáng)化,目標(biāo)管理、任務(wù)導(dǎo)向：根據(jù)個(gè)體能力和日常生活最大需求，設(shè)計(jì)具體任務(wù)作為訓(xùn)練目標(biāo)，融入日常生活活動(dòng)中進(jìn)行訓(xùn)練。 引導(dǎo)主動(dòng)嘗試和反復(fù)練習(xí)解決問(wèn)題的方法，來(lái)逐步完成目標(biāo)性功能性任務(wù)或提高身體的功能。

15、 對(duì)目標(biāo)進(jìn)行反復(fù)評(píng)估和管理。 質(zhì)量控制、反復(fù)強(qiáng)化：大腦的可塑性研究和功能磁共振證明，反復(fù)強(qiáng)化的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可促進(jìn)腦的功能重組及腦組織結(jié)構(gòu)的康復(fù)。,發(fā)展功能替代,對(duì)重癥腦癱兒童是繼續(xù)讓其接受大量的訓(xùn)練（存在痛苦、受傷、心理障礙等險(xiǎn)）從而獲得一點(diǎn)點(diǎn)直接能力，還是讓他們接受現(xiàn)代電子技術(shù)的幫助間接獲得能力仍將是一個(gè)社會(huì)學(xué)的挑戰(zhàn)。 相信不久將來(lái)，訓(xùn)練和替代功能融為一體的語(yǔ)言替代系統(tǒng)、上肢機(jī)器人和下肢機(jī)器人的應(yīng)用成為現(xiàn)實(shí)。

16、,語(yǔ)言替代系統(tǒng)（目光注視交流）,腦癱康復(fù)新技術(shù)進(jìn)展,運(yùn)動(dòng)想象療法Motor Imagery Therapy,MIT,又稱(chēng)mentalimagery。是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，沒(méi)有任何運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的。心理神經(jīng)肌肉理論(psychoneuromuscular theory，PM )是基于個(gè)體CNS已儲(chǔ)存了進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃或“流程圖”，在“運(yùn)動(dòng)想象”過(guò)程中被強(qiáng)

17、化和完善。想象可改善運(yùn)動(dòng)技巧形成過(guò)程中的協(xié)調(diào)模式，給予肌肉額外在大腦中技能練習(xí)機(jī)會(huì)而有助于學(xué)會(huì)或完成活動(dòng)。,患者閉目仰臥安靜聽(tīng)10min“運(yùn)動(dòng)想象”指導(dǎo)語(yǔ)，用2-3min進(jìn)行全身放松。指導(dǎo)其想象躺在一個(gè)溫暖放松的地方，交替緊張放松，腳部、雙腿、雙上肢和手。接著用5-7min提示患者進(jìn)行間斷的“運(yùn)動(dòng)想象”，內(nèi)容應(yīng)集中于某項(xiàng)或某幾項(xiàng)活動(dòng)，以全部的感覺(jué)改善某種功能。FMRI和EEG研究表明：運(yùn)動(dòng)想象更多激活額葉前部及頂葉后部。想象手指

18、運(yùn)動(dòng)與實(shí)際手指運(yùn)動(dòng)都可以激活雙側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)及頂葉、基底核和小腦。,MIT,鏡像療法（mirror therapy）“鏡像療法又稱(chēng)鏡像視覺(jué)反饋療法。讓患者利用鏡盒裝置，看著健手活動(dòng)的影子，想象患手在活動(dòng)的治療方法。理論是鏡像神經(jīng)元組儲(chǔ)存了特定行為模式的編碼,可使我們想都不用想就能執(zhí)行基本動(dòng)作，看到別人進(jìn)行某種動(dòng)作時(shí)，自身也能做出相同的動(dòng)作。,活動(dòng)觀察訓(xùn)練（Action Observation Traning,AOT）讓兒主動(dòng)觀察人

19、或物體進(jìn)行反復(fù)主動(dòng)模仿的訓(xùn)練。對(duì)正常孩子、殘疾孩子和遺傳代謝性疾病都有效。,小精靈綜合征小精靈面容、IDD、主動(dòng)脈狹窄、高鈣血癥,Prader-Willi綜合征嬰幼兒期嚴(yán)重肌無(wú)力，1-4歲肥胖、多有輕度IDD，異常面容：雙額間距狹窄、杏仁眼、小手小腳、外生殖器小、糖尿病傾向、身材矮小,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù) (VirtualReality，VR)VR是仿真技術(shù)與計(jì)算機(jī)圖形學(xué)、人機(jī)接口、多媒體、傳感和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的集合實(shí)時(shí)互動(dòng)

20、交叉技術(shù)前沿學(xué)科。,輸入設(shè)備（數(shù)據(jù)手套、立體鼠標(biāo)、數(shù)據(jù)衣等）輸出反饋設(shè)備（頭盔顯示器、大屏幕等）輸入技能(如手的揮動(dòng)、身體的運(yùn)動(dòng)等)向計(jì)算機(jī)送入各種命令，從輸出反饋設(shè)備中得到視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)及或觸覺(jué)等多種感官的反饋,工作記憶力訓(xùn)練(Working Memory Training,WMT)工作記憶力訓(xùn)練作為臨床工具改善工作記憶能力和注意力”。通過(guò)儀器連續(xù)的信息（語(yǔ)言、注意力、記憶力）輸入刺激相應(yīng)的大腦皮層，記憶神經(jīng)將注意力改變成生活中

21、的相關(guān)事實(shí)。刺激視覺(jué)空間可增加短期記憶能力、重復(fù)操作、來(lái)回反饋可增加注意能力。通過(guò)訓(xùn)練是可以改善短期的記憶力和注意力、推理能力、教授能力和閱讀能力等。早產(chǎn)、ADHD、CP兒童都有記憶功能障礙。,數(shù)字重復(fù) 8 … 5 … 2”8 … 5 … 2”,刺激應(yīng)答,,解決問(wèn)題 (IQ) (涂鴉圖形),,WMT的訓(xùn)練內(nèi)容,WMT與計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)互動(dòng)練習(xí),限制性誘導(dǎo)療法（Constraint-Induced Moveme

22、nt Therapy，CIMT）,根據(jù)“習(xí)得性廢用”理論。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，限制未受損的肢體3天后，這種廢用可以逆轉(zhuǎn)，持續(xù)限制1－2周，這種逆轉(zhuǎn)能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。大量研究證實(shí)對(duì)偏癱的上肢功能有效。限制健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)(夾板、手套等),使患側(cè)運(yùn)動(dòng)增加,運(yùn)動(dòng)功能提高。,限制性誘導(dǎo)療法（Constraint-Induced Movement Therapy，CIMT）,Deluca SC, Case-Smith J, Stevenson R,

23、 et al. Constraint-induced movement therapy (CIMT) for young children with cerebral palsy: Effects of therapeutic dosage. J Pediatr Rehabil Med, 2012, 5(2): 133-142.,雙手協(xié)調(diào)加強(qiáng)療法(Hand Arm Bimanual Intensive Therapy, HABIT),

24、吸收了CIMT強(qiáng)化訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn),重點(diǎn)是提高兩手協(xié)調(diào)性。通過(guò)有計(jì)劃的工作訓(xùn)練完成雙手合作的游戲和功能訓(xùn)練。重點(diǎn)：①?gòu)?fù)雜性增加的有計(jì)劃訓(xùn)練 ②需要雙手應(yīng)用的功能訓(xùn)練 ③考慮患兒目的和家長(zhǎng)參與大量研究證實(shí)對(duì)偏癱的上肢功能有效。,雙手協(xié)同加強(qiáng)療法(Hand Arm Bimanual Intensive Therapy， HABIT),,,Charles J, Gordon AM. Development o

25、f hand-arm bimanual intensive training (HABIT) for improving bimanual coordination in children with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 2006, 48(11): 931-936.,康復(fù)機(jī)器人（Robot）,極大的改善康復(fù)醫(yī)學(xué)水平。如便攜式機(jī)器人可以改善上肢殘疾，智能機(jī)器人能