透析患者高血壓的治療策略ppt課件

1、透析患者高血壓治療策略,透析患者高血壓的發(fā)病率高,一項在美國2535名透析患者中展開的調查顯示：高血壓的患病率高達86%,1. Agarwal R, et al., Am J Med. 2003;115:291–297.,透析患者高血壓的發(fā)病率高,一項針對全國28個省市2001例血液透析患者的調查顯示：中國透析患者的高血壓發(fā)病率高達81.5%,2. 中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化2005;4(5):235-238.,心

2、腦血管疾病是我國透析患者死亡原因之首,全國透析移植登記報告顯示，51%的透析患者死于心腦血管疾病。,中華腎臟病雜志. 2001;17(2):77-78.,51%,30%,16%,3%,4,高血壓顯著增加透析患者心血管事件發(fā)生風險,血壓升高透析患者的心血管事件風險顯著增加,K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients.

3、 Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1–153.,5,降壓治療顯著降低透析患者心血管事件、心血管死亡及全因死亡風險,血壓每降低4.5/2.3mmHg，降低相應事件達：,Heerspink HJL, et al. Lancet 2009;373(9668):1009-1015.,6,透析患者高血壓治療的目標值,透析前血壓目標<140/90mmHg透析后血壓目標<130/80mmHg,K/D

4、OQI Workgroup. Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1–S153.,,7,透析患者高血壓的發(fā)生原因,錢家麟. 中國血液凈化. 2007;6(1):3-4.鄒貴勉,鄒和群. 器官移植內科學雜志. 2011;6(3):117-122.,8,透析患者高血壓的非容量依賴性因素,RAS系統(tǒng)交感神經系統(tǒng),9,透析患者RAS系統(tǒng)活性增加,10,透析患者RAS系統(tǒng)激活是其血壓升高的重要機制之一

5、。,透析超濾,腎動脈灌注壓,刺激球旁細胞,RAS活性,腎素分泌,,,,,戴軍，梅長林。中國血液凈化 2007；6（1）:5-8.,交感神經活性亢進在ESRD 患者常見，這與血管阻力和血壓升高有關。可能的機制：尿毒癥代謝產物活化了腎臟內化學受體起了重要作用?；罨@些化學受體導致神經反射，沿傳入旁路到中樞神經系統(tǒng)，使交感神經傳出張力升高，交感神經興奮性增加，其末梢釋放兒茶酚胺增多，從而引起小動脈和靜脈收縮、心輸出量增加，使血壓升高。,透析

6、患者交感神經系統(tǒng)活性亢進,錢家麟. 中國血液凈化. 2007;6(1):3-4.,11,,,增加透析頻率，肌肉交感神經活性（MSNA）顯著降低；而減少透析頻率則恢復MSNA。推測：透析次數(shù)增加? 交感神經刺激因子 或交感神經抑制因子結論：該機制是獨立于RAS系統(tǒng)之外的交感神經亢進發(fā)病機制,,透析高血壓患者存在

7、交感神經激活,Neumann J, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:2902-2907.,MSNA肌肉交感神經活性；,,MSNA,MSNA,12,透析患者高血壓管理的重要因素,透析患者高血壓除容量依賴外，應該控制RAS和抑制交感興奮ARB可同時抑制RAS，降低交感神經活性,13,透析高血壓患者應該選擇RAS抑制劑,透析患者血壓管理是心血管危險因素管理的重要環(huán)節(jié)。應當選擇抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥

8、物如ACEI和ARB類，因為它們能夠更大程度逆轉左室肥厚、減少交感神經興奮、降低脈搏波速度、可改善內皮功能、并減輕氧化應激。,K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1–S153.,,14,殘余腎功能,1 殘余腎功能對于透析患者意義重大,殘余腎功能（RRF）是指腎組織毀損后健存腎組織的濾過、重吸收和內分泌功能。殘余腎清除率比腹膜清除率在總清除率中的作用更重要，

9、因其不僅有清除小分子、中分子毒素及未知毒素等功能，也有內分泌功能。,鐘慧等. 中華腎臟病雜志. 2007;23(7):413-416,尿素/肌酐清除,中分子毒素清除,促紅細胞生成素 ，炎性反應鈉、磷及水排出,營養(yǎng)不良，心臟肥大，心衰，動脈粥樣硬化，血管和瓣膜鈣化,心血管事件和總病死率,15,腎小球內壓,Ravera, et al. JASN. 2006;17:S98-S103.,動脈壓,110mmHg,50mmHg,AngioII

10、,+,AngioII,++,腎小球囊,腎小球壓力增高,微量白蛋白尿高度過濾,傳入,傳出,20mmHg,,,,,16,阻斷RAS腎臟保護作用機制,腎小球,包曼氏囊,入球小動脈,出球小動脈,腎小球內壓下降白蛋白排泄率下降,阻斷RAS的腎內效應,入球小動脈阻力下降,出球小動脈阻力上升,腎小球毛細血管內壓升高,系統(tǒng)血壓正?；蛏?慢性腎損害腎臟血液動力學改變,17,AngⅡ導致腎臟纖維化,,,,,,,,,,,,,,,生長因子: TG

11、Fß, PDGF, CTGF細胞因子: IL-6, TNFa炎癥趨化因子: MCP-1, RANTES, OPN其他: PA1, Metalloproteinases,,,ECM 聚積,蛋白尿,細胞增殖,炎癥,炎癥細胞激活和募集,,Ang Il,趨化作用,,炎癥細胞,,炎癥趨化因子 - MCP-1, RANTES粘附分子 - VCAM-1細胞因子, 生長因子,腎臟細胞(系膜, 小管上皮，間質成纖維細胞),,,

12、,,腎臟纖維化,Hypertension 2001; 38: 635-8.,ECM生成 降解,,,,,,18,殘余腎功能帶來更多生存獲益,香港一項前瞻性觀察研究，納入246例ESRD腹膜透析患者，患者按照是否伴有殘余腎功能（GFR≥1ml/min per 1.73m2）分為2組。 在30.8個月隨訪期，殘余腎功能組與無殘余腎功能組的死亡率分別為28%和50.5%（p=0.005），2年存活率為89.7%和65%（p=0.001

13、2）。,Wang AY, et al. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:396-403.,19,殘余腎功能的保護手段,避免使用腎毒性藥物 控制血壓造影劑腎病血液透析中消毒液殘留和血壓波動新觀點早期使用ARB對RRF的保護,20,RAS抑制劑有效保護透析患者殘余腎功能,一項隨機、開放、對照研究，60位腹透患者隨機分入雷米普利組或對照組（不治療），隨訪12月。 結果顯示，治療12月，雷米普利

14、組與對照組殘余腎功能下降分別為2.07 vs 3.00mL/min per 1.73m2 (p=0.03)，雷米普利組較對照組顯著延緩殘余腎功能下降平均為0.93mL/min per 1.73m2 。,Li PK, et al. Ann Intern Med. 2003;139(2):105-112.,21,RAS抑制劑有效保護透析患者殘余腎功能,一項觀察性研究，納入191例維持血透患者，均采用降壓治療，包括RAS抑制劑（ACEI或AR

15、B）、CCB、利尿劑等。結果顯示，在持續(xù)使用RAS抑制劑組的殘余腎功能存在曲線顯著高于非持續(xù)使用RAS抑制劑組（P=0.042）。,Itoh Y, et al. Therpeutic Apheresis and Dialysis 2012;16(6):554-9.,22,2 高血壓是左心室肥厚(LVH)的獨立高危因素,Bella JN, , et al. Am J Cardiol 2001;87:1260–1265.,23,24,LV

16、H是心腦血管事件的獨立高危因素,Kannel. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):82–88,Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044.,高血壓伴LVH患者卒中風險顯著上升,年齡校正5年發(fā)生腦血管事件可能性（%）,3024181260,220,177,133,90,80,107,133,160,左心室質量, g/m2,24小時平均血壓m

17、mHg,25,強效降壓逆轉LVH可降低心腦血管事件,Verdecchia et al. Circulation 1998;97:48–54,26,LVH消退,LVH持續(xù),事件: 新發(fā)冠心病(心肌梗死或心絞痛), 卒中, 短暫性腦缺血,主髖動脈阻塞性疾病,視網膜動脈栓塞, 因心力衰竭入院，腎功能衰竭需要透析。,,強調亞臨床靶器官損害對高血壓人群的 總體心血管風險進行分層評估的必要性 －前瞻性研究 LVH*= 1

18、0年心血管風險>20% －Framingham人群研究 LVH*=10年心血管風險>20%(男性) －CASE-J研究 LVH*= 10年心血管風險為24%作為亞臨床靶器官損害，LVH是心血管高危風險的標志治療原則 靶器官出現(xiàn)不可逆損害或心血管事件發(fā)生前，盡早 起始藥物治療,* 超聲心動圖確診,LVH是高血壓患者心血管

19、高危風險的標志應盡早起始降壓藥物治療,2009年歐洲高血壓指南再評價,27,ARB可更有效逆轉LVH,,,,,,,,,,0,-5,-10,-15,-20,利尿劑,?受體阻滯劑,ACEI,CCB,ARB,LVMI 變化(%),,,,,,,,,< P=0.05,,Klingbeil, et al. Am J Med 2003;,,,28,< P=0.01,< P=0.05,- 8%,- 6%,- 8%,- 10%,-

20、13%,2013 ESH/ESC 高血壓指南高血壓伴LVH是ARB的強適應癥之一,2013 ESH/ESC 高血壓指南推薦以下高血壓使用ARB,高血壓合并左心室肥大,高血壓合并微量蛋白尿,高血壓合并腎功能異常,高血壓合并心梗史,高血壓合并心衰,高血壓合并房顫,高血壓合并ESRD/蛋白尿,高血壓合并代謝綜合征,高血壓合并糖尿病,,29,3:心衰是高血壓患者最常見的致死原因,一項對500名血壓未得到控制的患者進行的20年隨訪顯示：50

21、%的患者死于心衰,Papademetriou V, et al. J Clin Hypertens. 2004;6(10 suppl 2):14–17.,30,高血壓患者心衰發(fā)生率高,Framingham心臟研究顯示：高血壓顯著增加心衰的風險,Papademetriou V, et al. J Clin Hypertens. 2004;6(10 suppl 2):14–17.Levy D, et al. JAMA 1996;275:1

22、557-1562.,,,31,透析患者心衰患病率高達27%,侯凡凡等。中華醫(yī)學雜志. 2005;85(7):458-463.,LVH: 左室肥厚；CHF: 充血性心力衰竭；CAD: 冠狀動脈疾??；LAD: 大血管動脈粥樣硬化性疾病。,,透析患者心血管疾病患病率（%）,32,2013 ESH/ESC 高血壓指南高血壓伴心衰是ARB的強適應癥之一,2013 ESH/ESC 高血壓指南推薦以下高血壓使用ARB,Journal of Hy

23、pertension 2013, 31:1281–1357,高血壓合并左心室肥大,高血壓合并微量蛋白尿,高血壓合并腎功能異常,高血壓合并心梗史,高血壓合并心衰,高血壓合并房顫,高血壓合并ESRD/蛋白尿,高血壓合并代謝綜合征,高血壓合并糖尿病,,33,4:我國房顫的流行病學,對中國14個省市29079人抽樣調查顯示，我國房顫總患病率為0.77%，根據(jù)1990年標準人口構成標準化后患病率為0.61%男性房顫總患病率高于女性(p=0.01

24、3),年齡分組(歲),周自強等，《中華內科雜志》 2004, 43(7): 491-494,34,Savelieva I & Camm AJ. J Intern Med. 2001;250:369-372,CH 研究(全部房顫）,CH研究(新發(fā)生房顫),Framingham 研究,Manitoba 隨訪研究,Wilhemsen et al.,多項研究顯示高血壓顯著增加房顫風險,房顫風險增加比例 (%),與無高

25、血壓患者相比，高血壓患者房顫風險顯著增加,35,透析患者房顫發(fā)生率高,一項觀察研究，納入168例維持性血透患者，結果顯示，透析患者房顫發(fā)生率高達7.14%，顯著高于普通人群。 在透析患者中，房顫發(fā)生率隨著年齡增長而增加。 在透析患者中，房顫發(fā)生率隨著透析年限增長而增加。,許雪強等。臨床醫(yī)學工程。2008；15（12）：33-35,,36,房顫增加高血壓患者心腦血管事件,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,全

26、因死亡,心血管死亡,心臟猝死,卒中,竇性心律,心房顫動,,,,,,,,,,,,竇性心律,心房顫動,全因死亡,心血管死亡,心臟猝死,卒中,Wachtell K et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:705-711.,（%）,37,高血壓合并房顫患者心血管事件和死亡風險危險比(N=3347),HYVET研究房顫增加高齡高血壓患者心腦血管死亡風險,Antikainen R, Beckett NS, et al.

27、2006.,38,如何更有效預防房顫發(fā)生？ 房顫的上游治療 一級預防-減少新發(fā)房顫；二級預防-減少房顫復發(fā) 如何更有效降低心腦血管事件？ 房顫的下游控制 最大程度地降低腦卒中、心衰和死亡風險,房顫綜合防治面臨的挑戰(zhàn),抗心律失常藥物療效有限，致心律失常作用,抗凝治療應用比例<50％,39,Savelieva I & Camm AJ. Clin Cardiol. I

28、n press,高血壓 左心室肥厚 左心房增大 心房顫動 腦卒中心衰,上游治療旨在控制高危因素預防房顫發(fā)生,,,,,,40,2013 ESH/ESC 高血壓指南高血壓伴房顫是ARB的強適應癥之一,2013 ESH/ESC 高血壓指南推薦以下高血壓使用ARB,Journal

29、of Hypertension 2013, 31:1281–1357,高血壓合并左心室肥大,高血壓合并微量蛋白尿,高血壓合并腎功能異常,高血壓合并心梗史,高血壓合并心衰,高血壓合并房顫,高血壓合并ESRD/蛋白尿,高血壓合并代謝綜合征,高血壓合并糖尿病,,41,ARB預防房顫患者的心房電重構,42,薈萃分析: ARB顯著降低房顫發(fā)生風險,,,,,,,,,,,,,,.1 .2 1 5

30、 10ARB有效 對照組有效,,,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1832-9,43,哪種降壓藥物推薦用于透析患者？,,抑制RAS系統(tǒng)的藥物例如ACEI或ARB是首選，因為它們能很大程度的逆轉LVH，降低交感神經的活性，降低脈搏波傳導速度，可改善血管內皮功能，并可能減少氧化應激。(C)降壓藥物最好在夜間服用，因為這樣可以減少血壓的夜間驟升以及減少在透析前的早上服藥引起的透析前低血壓

31、。 (C)對于難治性高血壓，須考慮降壓藥物的透析率。 (C),11. K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1-153.,哪種降壓藥物推薦用于透析患者？,《中國臨床診療指南腎臟病學分冊》指出：對于有心血管并發(fā)癥的慢性腎衰竭患者，降壓藥物宜首選腎臟保護作用方面循證醫(yī)學證據(jù)最充分的藥物首選ARB/ACEI，除了降壓作用外，還可以減輕左心室肥厚、降低蛋白尿、抑制腎臟

32、纖維化、降低交感神經興奮性等作用。,12. 臨床診療指南腎臟病學分冊.,哪種降壓藥物推薦用于透析患者？,透析患者高血壓治療流程圖,調整生活方式以獲得干重,第一步,未達到目標血壓(BP>140/90mm Hg,起始藥物選擇,第二步,高血壓未合并其他特別適應證,高血壓合并其他特別適應證,1級高血壓(BP 140-159/90-99mmHg)開始使用ACEI或ARB,2級高血壓(BP >160/100mmHg)開始2藥聯(lián)合

33、治療(通常為一個ACEI或ARB和一個CCB),治療其他特別適應證的藥物,未達標,,第三步,第四步,添加β阻滯劑或可樂定,,尋找次要原因若沒有添加米諾地爾,11. K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1-153.,哪種降壓藥物推薦用于透析患者？,6. Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84.,推薦用于透析患者的

34、降壓藥物的評估標準降壓療效在透析患者中的藥代動力學耐受性獨立的心保護作用其它保護作用,氯沙坦有效降低血透患者血壓,一項在血透高血壓患者中進行的為期12個月的研究顯示：氯沙坦有效降低血透患者24小時動態(tài)血壓,13. Mitsuhashi H, et al. Atherosclerosis 2009;207:186–190..,動態(tài)血壓(mmHg),*,*,*,*,*P<0.05 vs. 基線,氯沙坦有效降低血透患者血壓

35、,一項在血透高血壓患者中進行的為期12個月的研究顯示：氯沙坦有效降低血透患者日間和夜間血壓,日間血壓(mmHg),夜間血壓(mmHg),13. Mitsuhashi H, et al. Atherosclerosis 2009;207:186–190..,*P<0.05 vs. 基線,氯沙坦有效降低血透患者血壓,一項針對CAPD患者的開放性研究顯示：氯沙坦100mg有效降低非臥床腹膜透析患者的血壓,14. Pedro AA,

36、et al., J Clin Pharmacol 2000;40:389-395,SBP,DBP,血壓(mmHg),氯沙坦逆轉透析患者左室肥厚,一項在伴左室肥大的透析患者中展開的為期6個月的隨機雙盲研究顯示：氯沙坦較依那普利、氨氯地平可更有效地消退ESRD患者LVH,15. Yasunobu Shibasaki et al., Nephron 2002;90:256–261,p=0.0339,p=0.9003,p=0.0257,ARB

37、對于透析患者的心保護作用,一項在透析患者中展開的開放性隨機對照研究顯示：ARB類藥物顯著降低透析患者的心血管事件發(fā)生率達49%；降低全因死亡的發(fā)生率達36%,17. Suzuke H, et al., Am J Kidney Dis 2008;52:501-506.,氯沙坦在透析患者中無需調整劑量,氯沙坦的藥代動力學在透析患者中不會發(fā)生顯著性改變，應用時無需調整劑量,18. Sica DA, et al., Clin Pharmaco

38、kinet 2000;38 (6): 519-526.,氯沙坦在血透患者中藥代動力學解讀,氯沙坦在透析后無需補充劑量,JRAAS 2002;3:247–54,ARB未增加血透病人的高血鉀癥的發(fā)生 -韓國數(shù)據(jù),一項隨機，三階段（1m/period )交叉對照，3個月，觀察RAS系統(tǒng)阻斷劑對于維持期血透病人血鉀水平的影響。入組69名有高血壓病史正在進行血液透析的韓國病人,Nephro

39、l Dial Transplant (2007) 22: 1150–1155,各組間血鉀水平比較—ARB,ACEI 并未增加高血鉀癥發(fā)生風險,Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 1150–1155,ARB未增加血透病人的高血鉀癥的發(fā)生率 -中國的數(shù)據(jù),方法 2010年1月-2010年7月對95例維持性血液透析患者的臨床資料進行調查,比較ARB組和非ARB

40、組高鉀血癥的發(fā)生率,并將可能的危險因素和高鉀血癥的發(fā)生率進行相關性分析。結果納入患者中使用ARB類降壓藥47例,未使用ARB類降壓藥48例。ARB組高鉀血癥15例（31.9%）,非ARB組高鉀血癥14例（29.2%）,發(fā)生率無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）。將高鉀患者和血鉀正?；颊咦鰧Ρ?高鉀血癥組年齡較輕[（47.69±13.64）歲,（54.50±13.54）歲;P〈0.05],尿量〈400mL者所占比例更大（8

41、9.7%,57.6%;P〈0.05）。logistic回歸分析結果顯示,高鉀血癥的發(fā)生與年齡、透析次數(shù)、尿量相關,而與ARB藥物的使用無關。結論血液透析患者高鉀血癥的發(fā)生與患者的透析次數(shù)、尿量、年齡相關,ARB類藥物的使用未增加高鉀血癥的發(fā)生率,陳肖蕾等， 華西醫(yī)學2011,26（8）,讓我們來做一個簡單的計算：,氯沙坦鉀 50mg 和100mg 兩種規(guī)格的含鉀量分別為：4.24mg 和8.48mg ，換算為mmol則為0.11和0

42、.22mmol人體血液含量5L我們進行一個極端的假設：1）氯沙坦鉀經腸道完全吸收2）吸收的鉀離子完全進入血液中（不考慮細胞內液和組織間液）那么1片100mg規(guī)格的氯沙坦鉀升高血液鉀離子濃度僅為0.22/5=0.044mmol/L,氯沙坦“鉀”？？,,總 結,終末期腎病患者高血壓常見透析患者降壓治療的主要目的是降低心血管事件的發(fā)生，因此應首選具有心保護作用降壓藥物氯沙坦是透析患者降壓治療的良好選擇有效降低透析患者血壓對透