王永勝乳腺癌外科熱點問題探討

1、乳腺癌外科熱點問題探討,王永勝山東省腫瘤醫(yī)院乳腺病中心,分子分型與前哨淋巴結(jié)活檢時代,乳腺癌外科熱點問題探討,乳腺癌局部區(qū)域控制新理念乳腺癌局部處理熱點乳腺癌保乳治療療效再探討SSO & ASTRO 早期乳腺癌保乳治療切緣指南臨床實踐中如何獲得保乳手術(shù)陰性切緣乳腺癌的區(qū)域處理熱點ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窩低腫瘤負(fù)荷 ALND vs. RT新輔助化療后腋窩處理內(nèi)乳區(qū)處理,乳腺癌外科熱點問題探討,乳

2、腺癌局部區(qū)域控制新理念乳腺癌局部處理熱點乳腺癌保乳治療療效再探討SSO & ASTRO 早期乳腺癌保乳治療切緣指南臨床實踐中如何獲得保乳手術(shù)陰性切緣乳腺癌的區(qū)域處理熱點ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窩低腫瘤負(fù)荷 ALND vs. RT新輔助化療后腋窩處理內(nèi)乳區(qū)處理,,ALN總體陽性率顯著降低；超聲引導(dǎo)穿刺初步明確ALN狀況；新輔助治療進(jìn)一步降低腫瘤負(fù)荷,,,不同分子分型具有不同的局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)

3、險和特征;ACOSOG Z0011 OS↓相關(guān)因素ER-, <50歲, 無全身治療,手術(shù)與放療仍發(fā)揮關(guān)鍵作用Good surgery will not overcome bad biology! — Monica Morrow,分子分型時代乳腺癌區(qū)域控制相關(guān)因素,優(yōu)效全身治療進(jìn)一步降低局部區(qū)域復(fù)發(fā),全身治療 他莫昔芬5年 vs 安慰劑

4、 阿那曲唑 vs 他莫昔芬 來曲唑 vs 他莫昔芬他莫昔芬2年→阿那曲唑 vs 他莫昔芬5年 他莫昔芬5年→來曲唑5年 vs 他莫昔芬5年,RR of LRR0.470.830.700.500.63,全身治療在改善DFS和OS的同時，可顯著降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險,Mannino M, Radiother Oncol 2009; 90: 14.,局部區(qū)域復(fù)發(fā)比率逐漸降低,薈萃分析

5、53項III期RCT, 86 598例患者1991-2011年間，局部區(qū)域復(fù)發(fā)占所有復(fù)發(fā)的比率由30%降至15% (p<0.001),Bouganim N, Breast Ca Res Treat 2013; 139: 203.,,局部區(qū)域復(fù)發(fā)比率降低與手術(shù)類型、是否放療、月經(jīng)狀況無關(guān)只與時間具有相關(guān)性，即與全身治療的不斷優(yōu)化相關(guān),切線野照射+全身治療對腋窩復(fù)發(fā)影響,,乳腺癌局部區(qū)域控制理念轉(zhuǎn)變,,分子分型時代優(yōu)效的全身治

6、療對乳腺癌局部區(qū)域控制貢獻(xiàn)率在不斷增加, 需要建立基于循證證據(jù)的、新的局部區(qū)域治療理念,Survival,LR Control,乳腺癌局部區(qū)域控制新理念,,分子分型時代乳腺癌局部區(qū)域控制應(yīng)該綜合考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險全身治療的療效與不良反應(yīng)局部區(qū)域治療(手術(shù)/放療)的療效與不良反應(yīng)Philip Poortmans. Lancet. Published online March 19, 2014 http://dx.doi.org/

7、10.1016/S0140-6736(14)60192-6,乳腺癌外科熱點問題探討,乳腺癌局部區(qū)域控制新理念乳腺癌局部處理熱點乳腺癌保乳治療療效再探討SSO & ASTRO 早期乳腺癌保乳治療切緣指南臨床實踐中如何獲得保乳手術(shù)陰性切緣乳腺癌的區(qū)域處理熱點ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窩低腫瘤負(fù)荷 ALND vs. RT新輔助化療后腋窩處理內(nèi)乳區(qū)處理,保乳治療－臨床試驗,Lisa A. Newman. J

8、 Clin Oncol, 2005,,*單純腫塊切除，不加輔助放療,乳腺癌保乳治療療效再探討,上個世紀(jì)完成的多項隨機臨床試驗的長期隨訪結(jié)果證實臨床早期乳腺癌保乳治療與乳房切除術(shù)具有相同的生存率，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）據(jù)此推薦乳腺癌保乳治療為臨床I、II期乳腺癌的首選治療四十年后的今天，伴隨著我們對乳腺癌分子生物學(xué)更為深入的理解、更加高效全身治療手段的不斷出現(xiàn)以及乳腺癌放療技術(shù)的顯著改進(jìn)，乳腺癌的保乳治療仍然與乳房切除術(shù)等效嗎？,

9、王永勝個人觀點,乳腺癌保乳治療療效再探討,臨床早期乳腺癌BCT vs. M回顧性隊列研究選取美國SEER數(shù)據(jù)庫1998~2008年間132,149例乳腺原發(fā)腫瘤≤4cm、淋巴結(jié)陰性或1~3陽性的患者多因素分析: 接受保乳治療較單純?nèi)榉壳谐g(shù)的生存率提高31% (P<0.001)、較乳房切除術(shù)+放療的生存率提高47% (P<0.001),Agarwal S, et al. JAMA Surg. Published o

10、nline January 15, 2014,乳腺癌保乳治療療效再探討,臨床早期乳腺癌BCT vs. M回顧性隊列研究1納入美國加州1990~2004年間接受保乳治療與乳房切除術(shù)的112,154例臨床I、II期乳腺癌患者保乳治療患者5年OS和DSS均顯著高于乳房切除術(shù), 且與患者年齡及激素受體狀況無關(guān)盡管存在著回顧性隊列研究共性的缺點以及相關(guān)數(shù)據(jù)庫患者相關(guān)資料的有限性，這些現(xiàn)代研究提示我們，分子分型時代，高效全身治療支持下的乳腺癌

11、保乳治療，即使療效不優(yōu)于乳房切除術(shù)，也應(yīng)與其等效2BCT可使腋窩低腫瘤負(fù)荷患者避免ALND,1. Hwang ES, et al. Cancer 2013;119:1402-11.2. McGuire K, Magee-Womens Hospital of the University of Pittsburgh Medical Center,乳腺癌外科熱點問題探討,乳腺癌局部區(qū)域控制新理念乳腺癌局部處理熱點乳腺癌保乳治療療效再

12、探討SSO & ASTRO 早期乳腺癌保乳治療切緣指南臨床實踐中如何獲得保乳手術(shù)陰性切緣乳腺癌的區(qū)域處理熱點ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窩低腫瘤負(fù)荷 ALND vs. RT新輔助化療后腋窩處理內(nèi)乳區(qū)處理,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳治療切緣指南,美國外科腫瘤學(xué)會(SSO)、美國放射腫瘤學(xué)會(ASTRO)共同制定乳腺癌保乳治療切緣評價指南，并被美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)接受在多學(xué)科綜合治療時代，該指南采用“切緣無

13、腫瘤累及”作為浸潤性乳腺癌的安全手術(shù)切緣標(biāo)準(zhǔn)；增加切緣陰性距離并不能顯著降低同側(cè)乳房復(fù)發(fā)風(fēng)險，為此進(jìn)行的努力并不可取,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳治療切緣指南,放療：WBRT技術(shù)、分割和劑量的選擇不應(yīng)取決于陰性切緣距離全身治療：應(yīng)用全身綜合治療可減少IBTR，但沒有證據(jù)表明較寬的陰性切緣距離不需要這種治療分子亞型：陰性切緣距離不取決于生物學(xué)亞型（如三陰性）小葉癌：浸潤性小葉癌無需較寬的陰性切緣距離；切緣有經(jīng)典的LCIS非再切除指證；切緣多形

14、LCIS的意義不確定年輕患者：沒有證據(jù)顯示較寬的陰性切緣距離降低年輕乳腺癌的IBTREIC：沒有證據(jù)顯示切緣陰性時增加EIC病例的IBTR,,,乳腺癌外科熱點問題探討,乳腺癌局部區(qū)域控制新理念乳腺癌局部處理熱點乳腺癌保乳治療療效再探討SSO & ASTRO 早期乳腺癌保乳治療切緣指南臨床實踐中如何獲得保乳手術(shù)陰性切緣乳腺癌的區(qū)域處理熱點ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窩低腫瘤負(fù)荷 ALND vs. RT

15、新輔助化療后腋窩處理內(nèi)乳區(qū)處理,臨床實踐中如何獲得陰性切緣,我們?nèi)砸逍训卣J(rèn)識到全身治療、瘤床加量照射及良好的生物學(xué)特征并不能有效逆轉(zhuǎn)陽性切緣使保乳術(shù)后同側(cè)乳房復(fù)發(fā)風(fēng)險的顯著增加；切緣陽性患者外科治療不足，應(yīng)予擴大切除“SSO-ASTRO乳腺癌保乳治療切緣評價指南” 并未給出如何更好地獲得陰性切緣的技術(shù)指導(dǎo)臨床實踐中如何在保證保乳美容效果的前提下準(zhǔn)確獲得陰性切緣、避免再次擴切手術(shù)仍至關(guān)重要,王永勝個人觀點,臨床實踐中如何獲得陰性切

16、緣,術(shù)前明確診斷優(yōu)化乳腺癌的診斷流程, 提倡術(shù)前通過空芯針活檢明確診斷, 可以顯著降低乳腺癌保乳手術(shù)的切緣陽性率手術(shù)操作術(shù)中依據(jù)腫瘤大小和浸潤情況適當(dāng)外擴0.5~1.0cm進(jìn)行腫瘤擴大切除有報道術(shù)中超聲指導(dǎo)保乳手術(shù)切除范圍, 在有效降低切緣陽性率的同時可以顯著減少正常腺體組織的切除量,改善保乳手術(shù)的美容效果,王永勝個人觀點,臨床實踐中如何獲得陰性切緣,術(shù)中切緣快速病理診斷對保乳手術(shù)所有切緣進(jìn)行術(shù)中冰凍快速病理診斷耗時費力、增加

17、費用，顯然是不現(xiàn)實的國內(nèi)應(yīng)用較多的是術(shù)中選擇性切緣快速病理診斷 (上、下、內(nèi)、外切緣+可疑切緣), 可有效降低再次擴切率, 切實可行伴惡性鈣化灶患者的處理術(shù)中切除標(biāo)本進(jìn)行鉬靶攝片并與術(shù)前鉬靶片進(jìn)行對比,確保惡性鈣化范圍被完全切除即使不存在EIC, 術(shù)后患者乳腺鉬靶攝片也是評估伴鈣化癌灶是否完整切除的有效輔助手段,王永勝個人觀點,臨床實踐中如何獲得陰性切緣,術(shù)后常規(guī)病理診斷保乳切除標(biāo)本環(huán)周全部取材 vs. 選擇性切緣取材保乳手

18、術(shù)殘腔多點取材 vs. 切除標(biāo)本邊緣多點取材與國外相似的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)率也證實了多點取材評價切緣狀況的可行性應(yīng)注意切緣評估過程中存在高度的變化性，無論采取何種切緣評估方式，陰性切緣并不能保證乳房中無腫瘤殘存，而是可被全身治療和全乳放療有效控制,王永勝個人觀點,乳腺癌外科熱點問題探討,乳腺癌局部區(qū)域控制新理念乳腺癌局部處理熱點乳腺癌保乳治療療效再探討SSO & ASTRO 早期乳腺癌保乳治療切緣指南臨床實踐中如何獲得保乳

19、手術(shù)陰性切緣乳腺癌的區(qū)域處理熱點ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窩低腫瘤負(fù)荷 ALND vs. RT新輔助化療后腋窩處理內(nèi)乳區(qū)處理,ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新,某些特殊臨床實踐中是否需行SLNB，仍不明確,2005年9月,Lyman GH,et al.J Clin Oncol. 2005, 23(30): 7703-20.Lyman GH,et al.J Clin Oncol. 2014;32(13):136

20、5-83.,問題1: SLN陰性患者是否不必行ALND,推薦1：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EBC患者不必行ALND （高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）,此項推薦基于專家組對以NSABP B32研究為主的5項RCT研究的結(jié)果的綜合分析,Lyman GH,et al.J Clin Oncol. 2014;32(13):1365-83,Lyman GH,et al.J Clin Oncol. 2014;32(13):1365-83,問題2-

21、1: SLN陽性并擬行保乳手術(shù)及全乳放療的EBC患者, ALND是否必須？,推薦2-1: 伴1-2枚SLN轉(zhuǎn)移的EBC, 且擬行BCS及常規(guī)全乳放療的患者不建議行ALND（高質(zhì)量證據(jù), 強烈推薦）,此項推薦是基于ACOSOG Z0011 和 IBCSG 23-01 兩項研究結(jié)果,問題2-2: SLN陽性并擬行乳腺切除術(shù)的EBC患者, ALND是否必須？,推薦2-2: SLN陽性并將接受乳腺切除術(shù)的EBC患者可行ALND（低質(zhì)量證據(jù)

22、，弱推薦）,這項推薦是基于IBCSG 23-01研究中接受乳房切除術(shù)患者亞組分析結(jié)果, 鑒于病例數(shù)較少, 不足于支持該類患者進(jìn)行ALND,Lyman GH,et al.J Clin Oncol. 2014;32(13):1365-83Galimberti V,et al.Lancet Oncol2013; 14: 297–305,86例，9%,問題3: 哪些患者適合SLNB？,推薦3-1: 可切除乳腺癌及多中心乳腺癌患

23、 （中等質(zhì)量證據(jù)，中等推薦）推薦3-2: 擬接受乳腺切除術(shù)的導(dǎo)管原位癌患者 （證據(jù)不足，弱推薦）推薦3-3: 曾接受乳腺和/或腋窩手術(shù)的患者 （中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）推薦3-4: 接受新輔助化療NACT的患者 （中等質(zhì)量證據(jù)，中等推薦）,專家組基于13項回顧性研究結(jié)果做出上述推薦，使SLNB適用范圍更

24、明確、更寬泛,,Lyman GH,et al.J Clin Oncol. 2014;32(13):1365-83,乳腺癌外科熱點問題探討,乳腺癌局部區(qū)域控制新理念乳腺癌局部處理熱點乳腺癌保乳治療療效再探討SSO & ASTRO 早期乳腺癌保乳治療切緣指南臨床實踐中如何獲得保乳手術(shù)陰性切緣乳腺癌的區(qū)域處理熱點ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窩低腫瘤負(fù)荷 ALND vs. RT新輔助化療后腋窩處理內(nèi)乳區(qū)處理,

25、27.4% nSLN+,SLN1-2枚轉(zhuǎn)移患者的腋窩處理,[TITLE],Presented By Emiel J. Rutgers, MD, PhD at 2013 ASCO Annual Meeting,非劣效性設(shè)計主要研究終點: 腋窩復(fù)發(fā)率次要研究目的: OS, DFS, 上肢淋巴水腫, 肩關(guān)節(jié)功能, QoL,32.8% nSLN+82% BCS,SLN1-2枚轉(zhuǎn)移患者的腋窩處理,現(xiàn)代研究 (2001-2010) 顯示: 腋

26、窩低腫瘤負(fù)荷患者BCT及乳房切除患者AxRT與ALND腋窩控制相同初始5年: AxRT降低上肢淋巴水腫發(fā)生率 ALND 28% → AxRT 14% → SLNB 5-8%更長時間隨訪: AxRT對上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)功能障礙及QOL的遠(yuǎn)期影響 (陳佳藝 李建彬)綜合分析ACOSOG Z0011與AMAROS試驗接受保乳治療患者可以避免ALND及AxRT接受乳房切除術(shù)患者AxRT是ALND可接受的優(yōu)選替代 (S

27、parano JA Year in Review, 2013 SABCS),腋窩放療可成為ALND的有效替代方案,腋窩放療相較于ALND淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者:療效相同、而腋窩放療的不良反應(yīng)更少,加州伯班克乳腺治療中心Deanna J. Attai醫(yī)生指出: 由于并發(fā)癥問題，我們所做的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)越來越少了。這一研究顯示，我們的確有降低局部復(fù)發(fā)率的替代方案，某些患者可能會免于手術(shù)治療。,Donker M, et al.2014.AS

28、BS,乳腺癌外科熱點問題探討,乳腺癌局部區(qū)域控制新理念乳腺癌局部處理熱點乳腺癌保乳治療療效再探討SSO & ASTRO 早期乳腺癌保乳治療切緣指南臨床實踐中如何獲得保乳手術(shù)陰性切緣乳腺癌的區(qū)域處理熱點ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窩低腫瘤負(fù)荷 ALND vs. RT新輔助化療后腋窩處理內(nèi)乳區(qū)處理,Individualizing Loco-Regional Therapy with NACAchieve

29、ments and Promises,Downsizing of the primary tumourInoperable → OperableMastectomy → Breast conserving surgeryBreast conserving surgery → Better cosmesisIn situ monitoring of the efficacy of systemic treatment to imp

30、rove survivalPromisesDownstaging of the axillary lymph nodesAvoidance of ALNDReduction the extent of L-R XRTPotential for eliminating L-R therapy altogether,Achievements,三大前瞻性研究數(shù)據(jù)匯總,三大前瞻性研究數(shù)據(jù)匯總,,,,,新輔助化療后腋窩處理,RECOMM

31、ENDATION 3.4: NACT SLNB may be offered before or after NACT, but the procedure seems less accurate after NACT,乳腺癌新輔助化療后SLNB,2014 cN1,cN0,No further surgery,ALND,cN1,NAC,SLNB,cN0,NAC,N0,N+,cN2,3,NAC,乳腺癌個體化治療策略演變,優(yōu)化

32、全身治療 Improving systemic therapy優(yōu)化患者選擇 Improving patient selection分類全身治療 Tailoring patient & drug selection依據(jù)NAC療效 個體化手術(shù)治療 It is time to tailor surgical management based on disease response to NACWe do in the

33、breastWe CAN in the axilla,乳腺癌外科熱點問題探討,乳腺癌局部區(qū)域控制新理念乳腺癌局部處理熱點乳腺癌保乳治療療效再探討SSO & ASTRO 早期乳腺癌保乳治療切緣指南臨床實踐中如何獲得保乳手術(shù)陰性切緣乳腺癌的區(qū)域處理熱點ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窩低腫瘤負(fù)荷 ALND vs. RT新輔助化療后腋窩處理內(nèi)乳區(qū)處理,內(nèi)乳淋巴結(jié) 分期與處理,內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥多、手術(shù)時

34、間長、更多的手術(shù)經(jīng)驗早期研究結(jié)果未改善預(yù)后影像技術(shù) PET/CT, 超聲, MRI只能檢出>5mm的轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)乳區(qū)放療(IMLN-RT) 內(nèi)乳淋巴結(jié)高危轉(zhuǎn)移患者高?！俎D(zhuǎn)移, 低危≠陰性過度治療 及 治療不足內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(IM-SLNB)內(nèi)乳區(qū)微創(chuàng)分期技術(shù)IM-SLNB指導(dǎo)下的個體化IMLN-RT,Radiotherapy to Internal Mammary and Medial Supraclav

35、icular (IM-MS) Lymph Nodes Improves Breast Cancer SurvivalEuropean Cancer Conference 2013 (ECCO-ESMO-ESTRO). Abstract BA 2. Presented Sept. 28, 2013,l,,EBCTCG 2014薈萃分析,,,,IM-SLNB 現(xiàn)狀,回顧性研究 IM-SLNB成功率 71% (50%-100%)IM-S

36、LNs 陽性率 15% (0%-30%)僅IM-SLNs 陽性 38% (0%-90%)術(shù)前淋巴顯像IM-SLN顯像率 13% (2%-28%),IM-SLNB 新技術(shù),兩象限腺體內(nèi)注射 Two-quadrant injection大體積示蹤劑 Higher volume radiotracer超聲引導(dǎo) Ultrasound guidance,Breast Cancer Res Treat. 2012,

37、136(1): 319-321.,IMLN轉(zhuǎn)移相關(guān)因素,腋淋巴結(jié)狀況、患者年齡、乳腺原發(fā)腫瘤部位,Huang O, Wang L, Shen K, et al. Breast cancer subpopulation with high risk of internal mammary lymph nodes metastasis: analysis of 2269 Chinese breast cancer patients trea

38、ted with extended radical mastectomy. Breast cancer Res Treat 2008; 107(3): 379-87.,腋淋巴結(jié)陽性患者IM-SLNB研究,,乳腺癌IM-SLNB系列研究,Modified technique of radiotracer injection for the high visualization of IM-SLNBIM-SLNB study in pt

39、s with clinically positive ALNValidation studies of the modified IM-SLNB technique,Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary Node–NegativeClinicaltrials.gov I

40、D: NCT01642511 PI: Wang YS,Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary Node–PositiveClinicaltrials.gov ID: NCT01668914 PI: Wang YS,乳腺癌外科熱點問題探討,乳腺癌局部區(qū)域控制新理念乳腺

41、癌局部處理熱點乳腺癌保乳治療療效再探討SSO & ASTRO 早期乳腺癌保乳治療切緣指南臨床實踐中如何獲得保乳手術(shù)陰性切緣乳腺癌的區(qū)域處理熱點ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窩低腫瘤負(fù)荷 ALND vs. RT新輔助化療后腋窩處理內(nèi)乳區(qū)處理,分子分型時代乳腺癌局部區(qū)域處理,不同分子分型的乳腺癌具有不同的局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險和特征大多數(shù)患者接受多種手段的治療，一種治療手段療效的提高可明顯降低其他手段的絕對獲益

42、分子分型指導(dǎo)優(yōu)效全身治療對局部區(qū)域控制貢獻(xiàn)率顯著增加乳腺癌的局部區(qū)域控制應(yīng)該綜合考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險、全身及局部區(qū)域治療 (手術(shù)/放療) 的療效與不良反應(yīng)上世紀(jì)七十年代建立的局部區(qū)域治療理念曾經(jīng)發(fā)揮了重要作用，但已不適用于分子分型時代的臨床實踐,需要建立基于循證證據(jù)、新的局部區(qū)域治療理念和治療指南SSO-ASTRO乳腺癌保乳治療切緣評價指南 ASCO早期乳腺癌SLNB臨床指南更新 定期更新NCCN指南、St. Gallen