急性冠脈綜合征急診快速診療ppt演示課件

1、急性冠脈綜合征急診快速診療指南,2,目錄,,1,3,急性冠脈綜合征（ＡＣＳ） 是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不穩(wěn)定性心絞痛（ＵＡ），其中ＮＳＴＥＭＩ與ＵＡ合稱非ＳＴ段抬高型急性冠脈綜合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）。ＡＣＳ的發(fā)病率在我國逐年增加， 《中國心血管病報(bào)告２０１４》顯示，全國有心肌梗死患者２５０萬；心血

2、管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，２０１３年農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死（ＡＭＩ）病死率為６６.６２／１０萬，城市地區(qū)為５１.４５／１０萬。,4,目前，絕大多數(shù)ＡＣＳ患者首診于急診科，為進(jìn)一步縮短ＡＣＳ患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時(shí)間、規(guī)范并及時(shí)更新國內(nèi)ＡＣＳ的診療流程、使其簡便易行、且與國際學(xué)術(shù)進(jìn)展接軌，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)邀請中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華電子音像出版社，參考《２０１５年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ＥＳＣ）非

3、ＳＴ段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》和２０１５年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)《急性ＳＴ段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》等主要學(xué)術(shù)文件共同制定本快速診療指南。,5,,6,１.ＡＣＳ的診治規(guī)范流程ＡＣＳ患者的診治需要多學(xué)科包括院前急救、急診科、心內(nèi)科、心外科、檢驗(yàn)科和影像學(xué)科的合作。胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（ＦＭＣ） 后盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施以下措施，作

4、出初始診斷并給予相應(yīng)治療（圖１）。,7,,8,若患者出現(xiàn)心臟驟?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等危急情況，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或血流動(dòng)力學(xué)支持。常規(guī)處理包括心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開放靜脈通道，查驗(yàn)血生化、心臟功能標(biāo)記物（ＢＮＰ或ＮＴｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ二聚體及凝血功能、肝腎功能等。,9,２、ＡＣＳ的診斷　　心肌肌鈣蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ診斷的特異度高、敏感度好的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測的ｃＴｎＩ／Ｔ稱為高敏肌鈣蛋白（ｈｓ-ｃＴｎ）。

5、推薦首選ｈｓ-ｃＴｎ檢測，如果結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔１～２ｈ再次采血檢測，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過３０％，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ＡＣＳ可能，則在３～６ｈ后重復(fù)檢查。在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ-ｃＴｎ）升高階段，ＣＫ-ＭＢ對于判斷再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者的心電圖有特殊診斷價(jià)值。,10,２、ＡＣＳ的診斷①至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)Ｊ點(diǎn)后新出現(xiàn)ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ２-Ｖ３導(dǎo)聯(lián)≥０.２５ｍ

6、Ｖ （＜４０歲男性）、≥０.２ｍＶ （≥４０歲男性） 或≥０.１５ｍＶ （女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)≥０.１ｍＶ伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波減低；②新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯；③超急性期Ｔ波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷，見表１、表２。注意鑒別主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。,11,,12,,13,,,14,,３　風(fēng)

7、險(xiǎn)評估（１）ＳＴＥＭＩ：風(fēng)險(xiǎn)評估是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新。高齡、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、ｃＴｎ明顯升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁ＳＴＥＭＩ患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ患者死亡風(fēng)險(xiǎn)

8、增大。冠狀動(dòng)脈造影可為ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)分層提供重要信息。,15,,３　風(fēng)險(xiǎn)評估（２）ＮＳＴＥＭＩ：可使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評分體系進(jìn)行病情和預(yù)后評估（Ⅰ，Ｂ）。①缺血風(fēng)險(xiǎn)：ＧＲＡＣＥ評分（表３）對入院和出院患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評估。②出血風(fēng)險(xiǎn)：對于接受冠狀動(dòng)脈造影的ＡＣＳ患者，ＣＲＵＳＡＤＥ評分（表４）的應(yīng)用價(jià)值較高。,16,,,17,,,18,,４　院內(nèi)急診處理（１）抗血小板、抗凝、抗缺血等治療，見表５７。,19,,,20,,,2

9、1,,,22,,（２）溶栓治療①ＳＴＥＭＩ患者的溶栓治療，見表８～１２。溶栓治療快速、簡便，在不具備ＰＣＩ條件的醫(yī)院或因各種原因使ＦＭＣ至ＰＣＩ時(shí)間明顯延遲時(shí)，對有適應(yīng)證的ＳＴＥＭＩ患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。②ＮＳＴＥＡＣＳ患者的溶栓治療：不推薦ＮＳＴＥ-ＡＣＳ患者行靜脈溶栓治療。,23,,,24,,,25,,,26,,,27,,,28,,（３）ＰＣＩ治療①ＳＴＥＭＩ患者的ＰＣＩ：見表１３。,29

10、,,,30,,ＰＣＩ治療②ＮＳＴＥ-ＡＣＳ的ＰＣＩ：準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊摺τ跇O高?；蚋呶；颊?，建議采取積極的早期介入策略（表１４）。,31,,,32,,（４）急診特殊臨床情況處理① ＡＣＳ臨床診療中，抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）聯(lián)用注意事項(xiàng)：ＡＣＳ患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)常合用ＰＰＩ以減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。一些研究提示，部分ＰＰＩ可降低氯吡格雷的抗血小板療效，其因在于氯吡格雷與ＰＰＩ均通過ＣＹＰ２Ｃ１９酶代謝，

11、ＰＰＩ可競爭性抑制氯吡格雷的作用。替格瑞洛為非前體藥物，藥物清除不經(jīng)ＣＹＰ２Ｃ１９酶的代謝途徑，聯(lián)合ＰＰＩ時(shí)不會(huì)對藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。ＰＬＡＴＯ及其亞組研究也證實(shí)，替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用ＰＰＩ不影響其抗血小板療效。,33,,②ＡＣＳ合并消化道出血的處理　急性消化道出血總的治療原則是：多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)以決定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用ＰＰＩ；必要時(shí)輸血或內(nèi)鏡下止血。嚴(yán)重出血的患者需暫時(shí)停用抗血小板藥物，并

12、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：對血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì)胞比容＞２５％或血紅蛋白＞８０／Ｌ的患者可暫不輸血。ＰＰＩ是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過ＰＰＩ治療和／或內(nèi)鏡下止血后，嚴(yán)密監(jiān)測至少２４ｈ，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始抗血小板治療，但需與ＰＰＩ聯(lián)合用藥，同時(shí)密切監(jiān)測患者出血復(fù)發(fā)的可能。,34,,③ 腎功能不全的ＡＣＳ患者抗栓用藥選擇　慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整見表１５。,35,,,36,

13、,④ＳＴＥＭＩ患者心源性休克的處理　心源性休克可為ＳＴＥＭＩ的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時(shí)段。必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，以評價(jià)左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測療效。除ＳＴＥＭＩ一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。嚴(yán)重低血壓時(shí)靜脈滴注多巴胺的劑量為［５～１５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］，必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺［３～１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ。大劑量多巴胺無效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素

14、２～８μｇ／ｍｉｎ。ＳＴＥＭＩ患者心源性休克的急診血運(yùn)重建治療建議見表１６。,37,,,38,,⑤血小板減少患者的抗栓處理　在治療時(shí)，若出現(xiàn)血小板減少到＜１００００００／Ｌ（或者較血小板計(jì)數(shù)基礎(chǔ)值相對下降＞５０％ ），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素類藥物）。如治療前有明確的血小板減少至３００００～４００００／Ｌ，抗凝要選擇進(jìn)一步導(dǎo)致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動(dòng)脈造影前應(yīng)用璜達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定。由于比較不同抗血小

15、板藥物的隨機(jī)對照研究一般會(huì)排除血小板減少患者，目前沒有證據(jù)指導(dǎo)對這類患者應(yīng)用優(yōu)化的抗血小板治療方案，可以實(shí)施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎(chǔ)的初始治療。治療過程中需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)和出血傾向，若血小板計(jì)數(shù)持續(xù)減少，需立刻停止肝素和抗血小板藥物。,39,,５　總結(jié)和展望ＡＣＳ的救治需要多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員協(xié)作，科學(xué)、規(guī)范的院前急救和急診科處理尤為重要。本指南作為指導(dǎo)ＡＣＳ快速診療的學(xué)術(shù)文件，簡明、實(shí)用，對于提高院前和院內(nèi)急診醫(yī)護(hù)人員診治ＡＣＳ的能力、