肺炎ppt：肺炎鏈球菌和常用抗革蘭氏陽性菌藥物的應(yīng)用特點

1、兒童肺炎鏈球菌感染現(xiàn)狀與常用抗革蘭氏陽性菌藥物的特點,,前言,小兒是細菌感染的易感人群，嬰幼兒接受抗生素治療的機會是其他年齡組的三倍常見革蘭氏陽性菌：鏈球菌，葡萄球菌,,肺炎鏈球菌特點,革蘭氏染色陽性常呈短鏈狀,,主要致病物質(zhì),細胞壁成分黏附素：增強細菌對宿主細胞的粘附性，易在體內(nèi)定植與繁殖M蛋白:有抗吞噬能力，誘發(fā)機體變態(tài)反應(yīng)（？）侵襲性酶 透明質(zhì)酸酶、鏈激酶、鏈道酶 等，促進細菌在組織間擴散,,存在狀態(tài),上呼吸道正常

2、定植菌多數(shù)不致病當(dāng)機體抵抗力下降時致病（？）,,所致疾病,肺炎：占95.6%腦膜炎：占0.7%其他（約3%）：淋巴結(jié)炎、蜂窩組織炎、扁桃腺炎、咽峽炎、鼻竇炎、中耳炎及乳突炎等,,肺鏈---兒童流行病學(xué),WHO估計全球每年160萬人死于PDs5歲以下兒童占100萬90%以上死亡病例在發(fā)展中國家是出生20天后小兒社區(qū)肺炎首位細菌病原占重癥肺炎50%在致死肺炎中所占比例可能更高,,肺鏈球菌所致肺炎的特點,感染中毒癥狀重X

3、線：大葉性肺炎或支氣管肺炎，可形成空洞易合并膿胸或膿氣胸血象、CRP，PCT高兒童易出現(xiàn)混合感染個別表現(xiàn)為塑型性支氣管炎并呼吸衰竭,,肺鏈球菌所致肺炎的特點,,,,,,,,重癥肺炎鏈球菌感染的治療,去除病原菌(抗生素，清創(chuàng)引流)臟器支持對癥處理,,去除病原菌,密閉腔隙的感染需要外科引流胸腔閉試引流應(yīng)用最多硬腦膜下穿刺引流其他部位的清創(chuàng)引流合適抗生素控制感染,,外科引流清創(chuàng)---重要措施,引流：局部致病菌增加1倍，需要

4、的抗生素MIC增加16倍清創(chuàng)：局部壞死組織或供血較差的組織，其抗生素的有效濃度明顯不足,,合適抗生素控制感染,早期不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熆稍黾铀劳雎蔬x擇敏感藥物了解藥物對感染部位的穿透性足夠的劑量足夠的療程監(jiān)測毒副作用,,耐藥問題,1967年：發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥90年代：出現(xiàn)多重耐藥90年代后：多種抗生素耐藥已經(jīng)成為全球性問題，治療難度增加,,肺鏈耐藥問題,2004-2005年肺鏈70%-80%對青霉素耐藥(PRSP) PR

5、SP分離率上升與β-內(nèi)酰胺類抗生素如頭孢菌素與非β-內(nèi)酰胺類抗生素如大環(huán)內(nèi)酯類等大量使用及某些治療方案不合理有很大關(guān)系2006年紅霉素幾乎100%耐藥（？） 頭孢曲松：耐藥率由2.8%升到了24.7%氟喹諾酮和亞胺培南：耐藥達5.6%和12% 80%-90%多重耐藥,,肺鏈感染在我國發(fā)病現(xiàn)狀,發(fā)生率高耐藥菌比例高血或胸腔積液培養(yǎng)陽性率僅10%-30%治療有一定難度疫苗接種率低肺炎鏈球菌感染還沒得到很好控制 是公共衛(wèi)

6、生問題，兒科醫(yī)生應(yīng)該重視,,疫苗---WHO推薦,肺炎鏈球菌疫苗應(yīng)優(yōu)先納入國家免疫規(guī)劃項目1983年：23價肺鏈疫苗上市，覆蓋90%以上引起IPDS的血清型，對2歲以下接種無效。2000年：7價肺鏈疫苗上市（蛋白結(jié)合技術(shù)，從T細胞非依賴性抗原轉(zhuǎn)換為T細胞依賴性抗原），2歲以下接種有效。20年：13價肺鏈疫苗，19A，余同7價。,,疫苗---WHO推薦,七價疫苗：用于3月齡～2歲嬰幼兒、未接種過本疫苗的2歲～5歲兒童；7種血清型(4

7、、6B、9V、14、18C、19F和23F) ；（肺炎鏈球菌莢膜多糖抗原的差異，大約可鑒別出90余種血清型 ）； 推薦常規(guī)免疫接種程序：3、4、5月齡進行基礎(chǔ)免疫、12～15月齡加強免疫。 23價疫苗：23種血清型為：1,2,3,4,5,6B,7,8,9N,9V,10A,11A,14,15B,17F,18C,19A,19F,20,20F,23F,33F 13價疫苗：,,常用抗革蘭氏陽性菌藥物,青霉素類（少用）紅霉素（少用

8、）阿奇霉素克林霉素,萬古霉素替考拉寧利奈唑胺（斯沃）夫西地酸鈉（立思?。?注：抗革蘭氏陽性菌藥物，頭孢呋辛、羅氏芬等。,,阿奇霉素,沒有16歲以下使用說明胃腸反應(yīng)多，注射部位疼痛感注意藥物配比濃度（≤5mg/1ml）注射速度慢，大于40分鐘藥物濃度越低,速度越慢,反應(yīng)越小皮疹，Stevens-Johnson癥候群 ,TEN,,,克林霉素,林可霉素衍生物，1970年在我國上市 不易進入腦脊液口服/肌注/靜注適用于

9、厭氧菌、肺鏈、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染,,克林霉素,新生兒禁用；4周到4歲兒童慎用肝功能不全者慎用常見不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)，注射局部刺激和肝功異常，最嚴重的是偽膜性腸炎不宜加入組成復(fù)雜的液體中，以免發(fā)生配伍禁忌,,利福平,口服單用容易誘發(fā)耐藥與其他藥物聯(lián)用可以增效,,重癥肺鏈感染常用藥物,萬古霉素（穩(wěn)可信）替考拉寧（他格氏）利奈唑胺(斯沃),,萬古霉素,穩(wěn)可信，去甲萬古糖肽

10、類，靜脈用藥1950年上市，不易耐藥用于中、重度G+菌感染(如金葡,肺鏈,腸球菌感染)危重患者的經(jīng)驗性用藥,,萬古霉素,應(yīng)監(jiān)測血藥濃度可能發(fā)生的毒副作用腎毒性聽力損害紅頸綜合征皮疹血栓性靜脈炎,,萬古霉素---紅頸（人）綜合征,快速推注或短時間內(nèi)靜點可使組胺釋放面部，頸、軀干紅斑性充血，搔癢等每次靜點應(yīng)在60分鐘以上,,萬古霉素---腎毒性,發(fā)生率極低定期監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能,1-2次/周若是腎功能障礙病人，適當(dāng)

11、減量或換藥,,萬古霉素---聽力損害,發(fā)生率低新生兒和小嬰兒最好在用藥前先做聽力篩查，以免與先天性聽力障礙混肴兒童用藥讓家長簽字,,萬古霉素治療效果欠佳的原因,敏感性降低？MIC≥4 不選用壞死性病變藥物難以到達感染部位用藥不規(guī)范有耐萬古霉素金葡菌(VRSA)的報道,,替考拉寧---他格氏,與萬古霉素類似的新糖肽類抗生素其抗菌譜及抗菌活性與萬古霉素相似對革蘭陽性菌如葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌和大多厭氧性陽性菌敏感耐藥菌株

12、少肌注后的生物利用度為94%耳毒、腎毒性似低于萬古,,替考拉寧與萬古的比較,優(yōu)點每天一次，IV或IM長療程應(yīng)用皮疹發(fā)生率相對較低對腸球菌耐藥率低，效果更好肺組織通透性相對較高缺點不易通過血腦屏障，治療腦膜炎效果差價格更貴,,組織通透性（%組織/血清）,,利奈唑胺---斯沃,噁唑烷酮類抗菌藥結(jié)構(gòu)全新，殺菌全面覆蓋G+球菌（MRSA和VRE）與其他抗生素沒有交叉耐藥是治療重癥和耐藥G+菌感染的新選擇靜脈注射液/

13、口服片劑兩種劑型昂貴,,藥動學(xué)—吸收,口服吸收：迅速且完全達峰時間：1-2hr生物利用度:100%食物影響：小,與高脂飲食同服，Tmax略有推遲，從1.5hr延至2.2hr,,藥動學(xué)—分布,體液和組織穿透性強，能迅速廣泛分布于不同臟器組織中血漿蛋白結(jié)合率低，31%唾液/血漿濃度比高達1.2:1汗液/血漿濃度比為0.55:1，提示廣泛分布能力,,兒童用藥劑量,按公斤體重計算?12歲患兒給藥劑量：10mg/kg，q8h,,在

14、7項療程最長達28天，涉及2046例成年患者的III期對照臨床研究中，評價了利奈唑胺安全性： 最常見不良事件為腹瀉(2.8%-11.0%)頭痛(0.5%-11.3%)惡心(3.4%-9.6%)85%的不良事件為輕至中度,耐受性,,當(dāng)用藥劑量最高達600mg q12h、療程最長達28天時，利奈唑胺與血小板減少相關(guān)血小板減少可能與療程相關(guān)(通常療程均超過2周)多數(shù)患者在隨訪階段血小板計數(shù)恢復(fù)至正常/基礎(chǔ)水平使用利奈唑胺的患者中

15、有出現(xiàn)骨髓抑制的報道，停用后，其血象指標(biāo)可以上升并回復(fù)到治療前水平包括貧血、白細胞減少、全血細胞減少和血小板減少癥,實驗室檢查異常,,臨床應(yīng)用時間,2000年4月：美國FDA批準(zhǔn)利奈唑胺上市2007年8月：斯沃在中國上市2008年11月：北京兒童醫(yī)院PICU開始應(yīng)用,,北京兒童醫(yī)院PICU應(yīng)用斯沃情況,時間：2008年11月5日-2009年10月31日病例數(shù)：31例年齡：1月4天-12歲,最小年齡1月4天性別：男:16例；女

16、：15例,,原發(fā)病,重癥肺炎并膿胸21例(占67.7%)，包括合并噬血綜合征3例混合感染7例（MP，真菌，G–，EB）感染性休克4例血象低4例（包括3例噬血）免疫功能低下4例肺炎、ARDS，休克4例（骨髓培養(yǎng)木糖葡萄球菌和代謝病各1例）化腦4例（合并腦室管膜炎，免疫功能低下）骨髓炎2例（金黃色葡萄球菌）,,斯沃用藥方法和時間,28例口服3例IV，后口服持續(xù)時間：7-49天,,應(yīng)用相對指征,有G+感染證據(jù) （1

17、6例有病原學(xué)陽性結(jié)果，占51.6%）萬古霉素、替考拉寧效果欠佳（所有病例用萬古或替考3-15天，均用2-3種抗生素）病情重，不能長時間等待,,預(yù)后,30例痊愈或好轉(zhuǎn)帶藥出院1例死亡(代謝病晚期，甲基丙二酸血癥),,療效欠佳原因分析,混合感染嚴重合并癥自身免疫功能低下或缺陷代謝病,,夫西地酸鈉---立思丁,殺菌劑用于G+菌,特別是葡萄球菌（耐藥金葡）肝臟代謝,可以影響肝功能耳、腎毒性小兒童及嬰兒：20mg/kg/天，b

18、id or tid門診不適合，急診留觀室可以,,夫西地酸鈉---立思丁,1962年首次從梭鏈孢酸脂球菌的發(fā)酵液中提取這種結(jié)構(gòu)顯示很強的表面活性,脂溶性強對耐藥金葡菌有一定抗菌活性，但對鏈球菌、腸球菌活性甚微副作用是腸胃不適、高膽紅素血癥，骨髓抑制,由于抗菌活性較弱,并因其毒副作用限制,多用于口服治療慢性皮膚軟組織感染,,新型抗G+菌藥物---兒科應(yīng)用的限制,替加環(huán)素：18歲以下兒童患者禁用奎奴普汀/達福普汀：璉陽霉素類抗生素

19、，對金葡菌具有長效體內(nèi)抗菌活性， 16歲以下兒童禁用達托霉素：為抗G+菌廣譜藥物，易被肺表面活性物質(zhì)破環(huán)，不推薦用于肺部相關(guān)感染。暫無兒科適應(yīng)癥,,注意,不論應(yīng)用何種抗生素，若治療無效應(yīng)重新考慮診斷和并發(fā)癥,,例1,男，17歲因發(fā)熱，咳嗽20余天，胸疼7天入院在當(dāng)?shù)貞?yīng)用多種抗生素，包括萬古霉素胸穿：黃色膿液，三次約180ml診斷：肺炎并雙側(cè)胸腔積液，心包積液 膿毒癥,,,,例1,入院后給穩(wěn)可信出現(xiàn)皮疹，考慮藥疹

20、，停用第五天感染性休克轉(zhuǎn)入PICU給液體復(fù)蘇、立思丁、甲強、丙球等治療后體溫正常，轉(zhuǎn)回內(nèi)科當(dāng)日再次發(fā)熱，休克，又轉(zhuǎn)回PICUCT等顯示胸腔積液，心包積液較前減少，但仍高熱，反復(fù)多次休克（5-6次）胸水培養(yǎng):肺鏈頸面部出現(xiàn)紅色皮疹,,例1,考慮紅疹毒素所致，改穩(wěn)可信WBC：4-6 萬，CRP＞100mg/dl約10天后出現(xiàn)黃疸，肝酶升高WBC、 Plt進行性降低，甘油三脂升高出血傾向,,例1,診斷？抗感染無效？骨穿