根管實(shí)戰(zhàn)操作技巧

1、RCT實(shí)戰(zhàn)操作技巧,,根管治療的目的,根管治療的目的是通過(guò)機(jī)械預(yù)備、化學(xué)預(yù)備、將根管內(nèi)的感染物質(zhì)徹底的清洗掉。然后通過(guò)充填的形式把根管?chē)?yán)密的封閉，以此杜絕外部細(xì)菌對(duì)牙齒的感染，從而達(dá)到治愈牙齒疾病的目的。,髓腔的解剖形態(tài),,根管的類(lèi)型,,臨床常見(jiàn)根管的類(lèi)型,,開(kāi)髓的基本步驟,1、根據(jù)術(shù)前平行投照片估計(jì)髓腔深度2、揭開(kāi)髓頂前首先去除齲壞的腐質(zhì)（去腐）3、去腐完成后揭開(kāi)髓頂， 探針小頭檢查髓頂是否完全揭開(kāi)。4、休整洞型盡量開(kāi)髓口與髓壁

2、垂直（休整便利形，這樣有利于器械進(jìn)入根管內(nèi)到達(dá)根尖孔）5、清理髓腔(機(jī)械、化學(xué)藥物清洗）6、探查尋找根管口,牙齒開(kāi)髓孔的設(shè)計(jì),1、上前牙開(kāi)髓孔的位置在舌面窩中央近舌頭隆突處。2、下頜前牙在舌隆突之上3、上合前磨牙在合面中央窩4、下頜前磨牙在咬合面頰尖三角嵴中下部5、上頜磨牙在咬合面正中央而偏至近中頰尖6、下頜磨牙在咬合面近遠(yuǎn)中徑的中1/3偏頰側(cè)部分,上頜牙齒開(kāi)髓孔位置圖,,下頜牙齒開(kāi)髓孔位置圖,,咬合面距髓室底深度,臨床根

3、管預(yù)備實(shí)戰(zhàn)中為了不損傷髓室底，能更好的尋找根管口。我們應(yīng)該對(duì)合面到髓室底的深度有一個(gè)了解。有學(xué)者對(duì)幾百顆離體牙解剖測(cè)量得出,后磨牙合面到髓室底的距離約6.25mm,咬合面距髓室底深度,隨著年齡的增長(zhǎng)，髓腔增齡變化，髓腔內(nèi)徑變小，髓角變低，（牙合）面至髓角的距離變大。但合面距髓底的變化不大。 因此建議大家在牙髓治療開(kāi)髓時(shí)一定要拍X光術(shù)前片，對(duì)髓腔的形態(tài)有個(gè)大致的了解，以免造成對(duì)髓底不必要的損傷，以至于難于尋找根管口。小竅門(mén)：大家可

4、以在鉆針上安裝定深橡皮圈，以避免損傷髓底。。。,上頜前磨牙的開(kāi)髓步驟,,上頜磨牙的開(kāi)髓步驟,,下頜前磨牙的開(kāi)髓步驟,,下頜磨牙的開(kāi)髓步驟,,,,根管數(shù)目,髓腔位于根管內(nèi)的細(xì)長(zhǎng)部分稱(chēng)為根管。根管的數(shù)目與牙根的數(shù)目不完全一致，一般較圓的牙根多為一個(gè)根管，較扁的牙根常有2個(gè)根管，也有3個(gè)根管。隨著大家對(duì)根管治療不斷深入的了解，上頜磨牙MB2、下頜磨牙MM根管以及多根管牙齒的出現(xiàn)。我們應(yīng)該對(duì)根管的數(shù)目有個(gè)重新的認(rèn)識(shí)，把牙齒想象為多根管，牙齒變

5、異后才是我們常規(guī)理解的上頜磨牙3個(gè)根、下頜磨牙2個(gè)根管。在治療的過(guò)程中我們應(yīng)該努力尋找根管，避免遺漏造成治療失敗。。。。,尋找根管口的方法,1、常規(guī)可以根據(jù)髓室底根管的連線使用DG-16根管探針尋找根管。2、脫碘法：先將3%的碘酊滴于髓腔內(nèi)，然后用75%的酒精脫碘，染色較深的部位多為根管口。3、超聲振蕩清洗法:用潔牙機(jī)齦下潔治頭在疑似根管的部位振蕩清洗可以幫助尋找根管口。4、內(nèi)窺鏡拍攝放大也可以幫助尋找根管口5、高端診所的放大

6、鏡、顯微鏡更有利于根管的尋找。,北醫(yī)版各牙根管數(shù)目以及占有率,,北醫(yī)版各牙根管數(shù)目以及占有率,,上頜磨牙MB2的尋找方法,上頜磨牙近中頰根的第二根管（MB2）臨床發(fā)現(xiàn)率約18.6%~77.2%，有時(shí)三角形冠部入口常不足以暴露MB2根管口，MB2根管口通常位于MB根管口舌側(cè)1.82mm之處。定位MB2的方法：在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)即為MB2根管口的位置區(qū)域 。,MB2位置圖,,下

7、頜MM根管,隨著近期KQ88時(shí)有下頜MM根管病例的展示，我們也應(yīng)該引起重視，不能忽略掉以輕心以免遺漏。但教科書(shū)對(duì)下頜磨牙MM根管的占有率還沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。下頜磨牙MM根管的位置在近中頰舌根中間。,根尖孔的位置,根尖孔-是髓腔內(nèi)血管、神經(jīng)、淋巴管與牙周組織的通道。根尖孔的位置多數(shù)位于根尖頂部占（56.53%），位于旁側(cè)占到（43.47%）如位于旁側(cè)舌側(cè)最多，其次是遠(yuǎn)中、近中和唇頰側(cè)。根管的最狹窄處是牙髓與牙周組織的交界處，通常據(jù)根尖

8、孔約0.5-1mm這也就是說(shuō)我們?cè)诟苤委煏r(shí)，根測(cè)已經(jīng)顯示到達(dá)根尖狹窄部，而X光片上觀片卻不到位的原因。,牙冠標(biāo)志點(diǎn)至根尖狹窄部的長(zhǎng)度,,根管預(yù)備中應(yīng)保持根尖孔位置并盡可能小,臨床進(jìn)行根管預(yù)備前應(yīng)估計(jì)根管的直徑不能過(guò)分追求通過(guò)大號(hào)器械的機(jī)械預(yù)備根管預(yù)備應(yīng)結(jié)合超聲根管沖洗和根管內(nèi)用藥等,來(lái)加強(qiáng)根管的清洗效果,對(duì)根尖孔認(rèn)識(shí)的誤區(qū),X光顯示平填 實(shí)際已經(jīng)超出,推薦冠向下技術(shù)確定合適的工作寬度,先預(yù)備根管的中上段在預(yù)

9、備根管的下段減少感染微生物和牙本質(zhì)碎屑被推出根尖孔或者堵塞根尖孔降低根管預(yù)備后術(shù)后疼痛的發(fā)生率,根管冠1/3擴(kuò)大對(duì)確定初尖銼的影響,根管冠部被擴(kuò)大敞開(kāi)后預(yù)備器械更容易進(jìn)入根管的尖部可以較準(zhǔn)確地測(cè)量根尖孔的大小并防止工作長(zhǎng)度的改變 GG鉆

10、 大錐度SX,工作長(zhǎng)度（WL）初確定、終確定,工作長(zhǎng)度的初確定：根管預(yù)備前的探查，初確定一個(gè)工作長(zhǎng)度，但是不能一次長(zhǎng)度來(lái)確定為最終長(zhǎng)度。因?yàn)樵陬A(yù)備的過(guò)程中，有可能會(huì)出現(xiàn)工作長(zhǎng)度的喪失。工作長(zhǎng)度的終確定：所以在預(yù)備完根尖1/3后，還要有個(gè)工作長(zhǎng)度的終確定，以此為準(zhǔn)作為根管的最終工作長(zhǎng)度，試尖、充填完成后觀察有無(wú)超充、欠充。,工作長(zhǎng)度

11、,是指器械進(jìn)入根管內(nèi)的最深處起始部位是牙齒上預(yù)先確定的參照物終止為根尖的狹窄處即牙本質(zhì)牙骨質(zhì)交界處,工作長(zhǎng)度的確定方法,手感指捻法1、術(shù)者選擇適合根管粗細(xì)程度的銼，指捻進(jìn)入根管加患者疼痛感受，以此來(lái)確定是否到達(dá)根尖狹窄部，2、此法不適合年輕恒牙以及根尖孔粗大的患者,工作長(zhǎng)度的確定方法,根尖定位儀根測(cè)定位法優(yōu)點(diǎn)1、操作簡(jiǎn)單。2、根管內(nèi)有殘髓、血液、電解液都能準(zhǔn)確定位。 根測(cè)定位法的不準(zhǔn)確原因1、根管內(nèi)有斷針接觸造成短

12、路。2、髓腔內(nèi)沒(méi)有干燥就進(jìn)行測(cè)量，電流會(huì)通過(guò)髓腔與相鄰根管形成回路，尤其是相鄰根管內(nèi)是活髓。短路提示根管已經(jīng)超出根尖孔。3、根管的側(cè)枝、根折、金屬充填體未完全去除干凈等等。。,根測(cè)不準(zhǔn)確原因一,金屬冠或者金屬充填物未去除，進(jìn)行根測(cè)時(shí)銼針接觸到金屬、金屬冠造成短路。解決辦法：去除金屬充填物、金屬冠在測(cè)量，如患者不愿意去除，可在銼的末端卷上棉花隔絕銼與金屬接觸。,根測(cè)不準(zhǔn)的原因二,髓腔內(nèi)沒(méi)有干燥就進(jìn)行測(cè)量。根管內(nèi)有殘髓、血液、電解液

13、。特別是相鄰根管內(nèi)是活髓牙。電流會(huì)通過(guò)髓腔與相鄰根管形成短路解決辦法：干燥髓腔，在進(jìn)行測(cè)量。,根測(cè)不準(zhǔn)確原因三,根管內(nèi)出現(xiàn)明顯的側(cè)枝。會(huì)通過(guò)側(cè)枝根管形成短路，當(dāng)銼針到達(dá)根管側(cè)枝提示已經(jīng)超出或者到達(dá)，如果根管內(nèi)出現(xiàn)側(cè)穿或者根折也會(huì)提示超出。解決辦法：手感、插針X光觀察。,根測(cè)不準(zhǔn)確原因四,斷路完全沒(méi)有信號(hào)1）根管內(nèi)的充填物、牙本質(zhì)碎屑、根尖部鈣化。2）連接線、唇勾松脫。3）銼尖在根管內(nèi)沒(méi)有摩擦解決辦法：1、清除根管內(nèi)的異

14、物。2、檢查連接線唇勾有無(wú)松脫。3、換大號(hào)銼重新進(jìn)行測(cè)量,工作長(zhǎng)度的確定方法,手感+診斷絲+X光插針定位法此法在手感加患者疼痛感受的基礎(chǔ)上，采用根管內(nèi)插診斷絲，拍攝X光牙片來(lái)觀察是否到位。,工作長(zhǎng)度的最佳確定方法,推薦最理想的工作長(zhǎng)度定位方法1、手感指捻加患者疼痛感受法2、根管定位儀定位法3、X光插針定位法（三者合一才為最佳）,工作寬度,何為工作寬度？工作寬度-即根管被擴(kuò)大的程度，從生物學(xué)角度來(lái)看，恰當(dāng)?shù)母茴A(yù)備寬度是

15、在盡可能保存牙體組織下，達(dá)到理想的根管清理與成形效果。,常規(guī)預(yù)備寬度,就是從主銼的基礎(chǔ)上擴(kuò)大3個(gè)號(hào)，一般認(rèn)為當(dāng)牙本質(zhì)與牙骨質(zhì)界處，根管直徑增加3個(gè)號(hào)，能有效的形成根尖擋，由此可以阻止根充物超出根尖孔。 +,復(fù)雜根管的預(yù)備寬度,如果是圓形根管確實(shí)能達(dá)到理想的預(yù)備效果。試想如果是扁形、卵圓形或者橢圓形根管是否能達(dá)到我們預(yù)想的效果。此時(shí)只有借助化學(xué)預(yù)備才能達(dá)到我們預(yù)想的效果。。。,現(xiàn)代根管寬度預(yù)備推薦標(biāo)準(zhǔn),根管治療是當(dāng)今牙

16、髓病的主要治療方案，在常規(guī)根管寬度預(yù)備的基礎(chǔ)上，有寫(xiě)前衛(wèi)的牙醫(yī)提出了新的觀點(diǎn)。 臨床推薦預(yù)備寬度如下： 1、上前牙主尖銼60# 2、下前牙主尖銼40# 3、細(xì)小、鈣化、上頜磨牙的近頰根。下頜磨牙 近中根主尖銼25# 4、粗大根管、上頜磨牙的腭根、下頜磨牙的遠(yuǎn)中根主尖銼≥45#,根管預(yù)備錐度,錐度-把根管預(yù)備成漏斗狀的形態(tài)，良好的錐度預(yù)備有利于：1、根管的沖洗良好的錐度在根管沖洗的過(guò)程，有利于沖洗的

17、回流，避免把感染物質(zhì)通過(guò)沖洗加壓而推出根尖孔。2、根管的充填。在根管充填的過(guò)程中，無(wú)論是熱牙膠充填法、還是側(cè)方加壓法、都有利于術(shù)者很輕松地完成充填過(guò)程。（推薦錐度04-10錐度）,對(duì)根管錐度寬度預(yù)備的思考,1、有利于根管的沖洗、充填2、過(guò)度的預(yù)備將減少根管壁的抗力3、在以后的樁核修復(fù)可能造成根管的折裂由此得出根管的預(yù)備不能僅靠過(guò)度的預(yù)備來(lái)達(dá)到根管的清理效果，而應(yīng)該將根管預(yù)備到一定的錐度寬度，結(jié)合化學(xué)預(yù)備來(lái)達(dá)到理想的清理效果。,

18、根管形態(tài)的解剖示意圖,機(jī)械預(yù)備不足需化學(xué)預(yù)備來(lái)彌補(bǔ)其不足 A~B內(nèi)吸收根管 C~D扁狀根管

19、 E~F帶狀根管,化學(xué)預(yù)備,化學(xué)預(yù)備-即在擴(kuò)銼的基礎(chǔ)上，在通過(guò)化學(xué)藥物達(dá)到把根管內(nèi)的玷污層清洗干凈的目的。談到化學(xué)預(yù)備在這里我首推（次氯酸鈉、乙二胺四乙酸{EDTA}、3%雙氧水),乙二胺四乙酸（EDTA),1、EDTA  常用濃度17%，有抗微生物性能，可以使根管壁脫鈣、軟化牙本質(zhì)，潤(rùn)滑作用，去除玷污層。提高牙本質(zhì)小管的滲透能力。 臨床有

20、2種、一種是液體、一種是凝膠、建議臨床使用中上頜牙建議使用凝膠，下頜牙使用液體。原因是液體的流動(dòng)性強(qiáng)，上頜使用很容易流到患者口腔，造成粘膜損傷。,化學(xué)藥物預(yù)備使用順序,化學(xué)藥液的使用順序應(yīng)該是EDTA，次氯酸鈉，雙氧水，最后才是生理鹽水。也就是利用次氯酸鈉阻止EDTA的鈣螯合作用，利用雙氧水的發(fā)泡作用去除次氯酸鈉和EDTA，最后才用生理鹽水然后干燥，盡可能減少藥劑殘留對(duì)根尖的刺激。不過(guò)一個(gè)好消息是，最新的研究證明，正常的根管治療由根尖

21、孔溢出的微量次氯酸鈉是不會(huì)有任何影響的，所以在做好防護(hù)的前提下，使用次氯酸鈉是安全的。,初尖銼、主尖銼,初尖銼：能到達(dá)根管的工作長(zhǎng)度，并且與根管有一定的摩擦的第一根銼。主尖銼：預(yù)備完成后的最后一根銼（最大的一根銼）就是主尖銼。通常比初尖銼大幾個(gè)號(hào)。 主尖銼的號(hào)也是就是牙膠的主尖,根管預(yù)備時(shí)初尖銼的選擇,1、術(shù)前X光觀察根管的粗細(xì)程度。2、不同年齡段髓腔與根管的變化。3、當(dāng)牙齒受到牙髓齲病、創(chuàng)傷

22、以及修復(fù)過(guò)程的損傷引起的髓腔的變化年輕恒牙、根尖孔粗大未完全閉合的牙齒，以及上頜磨牙的腭側(cè)根管、下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管，建議在選擇初銼時(shí)寧大勿小。老年性增齡性以及病態(tài)引起的根管細(xì)小、鈣化的根管、在選擇初銼時(shí)寧小勿大。,根管預(yù)備難易程度的思考,1、醫(yī)生本身能力的體現(xiàn)2、患牙長(zhǎng)度（18-22mm)3、根管的彎曲、變異（S型、C型根管、內(nèi)吸收）4、根管增齡性變化造成的細(xì)小、鈣化5、根管的再治療（器械折斷、塑化根管的再治療）,醫(yī)生本身能

23、力的體現(xiàn),1、剛剛畢業(yè)接觸口腔的學(xué)生對(duì)根管的認(rèn)識(shí)不足（能處理一般的根管）2、接受過(guò)培訓(xùn)或者受過(guò)正規(guī)訓(xùn)練，有一定根管治療的經(jīng)驗(yàn)（能處理中度難度的根管）3、接受過(guò)根管治療專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)且對(duì)復(fù)雜根管有一定的治療經(jīng)驗(yàn)的牙髓病專(zhuān)科醫(yī)生（能對(duì)較復(fù)雜根管有一定的治療經(jīng)驗(yàn)）,患牙長(zhǎng)度,患牙的長(zhǎng)度平均在18-22MM之間，患牙的過(guò)長(zhǎng)過(guò)短對(duì)根管的治療都有一定的難度。過(guò)長(zhǎng)-超過(guò)25MM以上（預(yù)備器械的不足，往往不能達(dá)到理想的效果，常得借助更長(zhǎng)的器械來(lái)達(dá)到預(yù)備

24、的效果）過(guò)短-短于15MM以下（患牙可能由于根尖的吸收而導(dǎo)致的根尖孔過(guò)大，都會(huì)使治療的難度增加）,難度根管,S型根管的彎曲程度、以及C型根管、內(nèi)吸收，都給根管的預(yù)備帶來(lái)難度。這樣的根管需有臨床經(jīng)驗(yàn)的牙髓病專(zhuān)科醫(yī)生來(lái)完成?；佳赖脑鳊g性變化和牙髓受到齲病、創(chuàng)傷以及在修復(fù)的過(guò)程均可引起髓腔的變化，髓腔鈣化越厲害對(duì)根管的預(yù)備難度就越大，根管中的斷針以及經(jīng)過(guò)塑化的牙齒都是根管預(yù)備中的難度根管,彎曲（S型）根管,這類(lèi)根管預(yù)備的難度最大，在臨床

25、預(yù)備的過(guò)程必須使用手用鎳鈦銼來(lái)預(yù)備，以防止造成側(cè)穿。預(yù)備方法還是常規(guī)的從小號(hào)初銼逐漸擴(kuò)大，同時(shí)配合EDTA來(lái)軟化牙本質(zhì)，潤(rùn)滑根管。在遇到阻力時(shí)建議拍X光來(lái)觀察。建議使用冠向下預(yù)備技術(shù)，根尖區(qū)預(yù)備器械錐度不要太大。預(yù)備此類(lèi)根管醫(yī)生要有自信心、同時(shí)還得細(xì)心。一定要堅(jiān)信一點(diǎn)“我行、我一定能行”,北京奧運(yùn),,C型、內(nèi)吸收根管,此類(lèi)根管并不可怕，但是在預(yù)備時(shí)須配合大量的化學(xué)預(yù)備來(lái)完成，單憑我們預(yù)備的寬度、錐度不可能把根管內(nèi)的感染物質(zhì)清理

26、干凈。預(yù)備方法;常規(guī)預(yù)備配合EDTA、次氯酸鈉、3%雙氧水、生理鹽水，大量沖洗來(lái)達(dá)到清洗根管內(nèi)感染物質(zhì)的目的。,細(xì)小、鈣化、塑化根管的處理,首先使髓腔內(nèi)充滿(mǎn)EDTA選擇能到達(dá)工作長(zhǎng)度最短的銼，這樣可以使手指的 觸覺(jué)更敏感預(yù)彎尖端以啄的形式做點(diǎn)式撞擊，使用極短的振幅做連續(xù)的啄叩感覺(jué)根管銼有嘬住感，此時(shí)器械才能沿真正根管路徑進(jìn)入。。。進(jìn)入根管后如果根管細(xì)小，不要旋轉(zhuǎn)器械，還是以提拉的方式輕輕擴(kuò)銼。擴(kuò)銼過(guò)程中須經(jīng)常提出器械檢查器械

27、的損傷程度，以免器械折斷。如果實(shí)在擴(kuò)不通，患者根尖區(qū)、牙周確實(shí)無(wú)癥狀的，可以擴(kuò)到堵塞處充填。然后囑定期拍X光觀察。,器械分離根管再治療,器械分離（再治療）的根管，取出斷針不是件很容易的事，需借助顯微鏡下完成。顯微鏡對(duì)于基層口腔來(lái)說(shuō)是件很奢侈的事?；鶎涌谇灰仓荒苁褂昧硪粋€(gè)辦法（旁路通過(guò)法）,器械分離根管再治療,旁路通過(guò)法：1、術(shù)前片仔細(xì)分析器械折斷的位置，斷針的長(zhǎng)度，根管的形態(tài)，根管壁的厚度。2、了解所折器械的類(lèi)型3、尋找器械可能

28、進(jìn)入的位置，選擇細(xì)小銼預(yù)彎在斷針的一側(cè)慢慢嘗試通過(guò)。注意切勿旋轉(zhuǎn)器械，以防止器械再次折斷。4、此法也得配合大量螯合劑（EDTA），以啄叩的形式慢慢通過(guò)。5、如果有難度可在根管內(nèi)封(EDTA )2天。在進(jìn)行擴(kuò)銼。6、細(xì)心、耐心、自信心是取得勝利的關(guān)鍵，一定要相信自己能做好。,根管治療X光片的必要性,根管的復(fù)雜變異醫(yī)生通過(guò)肉眼無(wú)法辨別，必須通過(guò)術(shù)前拍攝X光片來(lái)診斷。根管治療當(dāng)中拍攝X光片的必要性有以下幾點(diǎn):1、有利于發(fā)現(xiàn)根管、髓腔的

29、變化2、有利于發(fā)現(xiàn)外傷牙齒有無(wú)根折3、有利于發(fā)現(xiàn)牙齒有無(wú)隱裂4、有利于發(fā)現(xiàn)再治療牙齒的一些弊端（比如根擴(kuò)不到位、欠充、超充、以及根管有無(wú)器械分離等等）5、竇道插診斷絲有利于找到病變牙6、可通過(guò)X光觀察主尖到達(dá)的位置，避免超充、欠充填,X線投照技術(shù),X線的投照方法臨床上根據(jù)牙片在口內(nèi)的放置方法和X線球管方向的不同將X線的投照方法分為四種：1、平行投照技術(shù)2、分角線投照技術(shù)3、偏位投照技術(shù)4、標(biāo)準(zhǔn)投照技術(shù),平行投照技術(shù),平

30、行投照技術(shù)-就是將X線膠片與被投照牙的牙齒長(zhǎng)軸平行放置，X線中心線與牙齒長(zhǎng)軸和膠片同時(shí)垂直的投照方法。優(yōu)點(diǎn)：此法拍攝牙齒影像接近于真實(shí)牙，有利于了解牙齒的長(zhǎng)度以及周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。缺點(diǎn)：必須有專(zhuān)用的持片器操作時(shí)間長(zhǎng)，遇患者舌咽部比較敏感的患者較為困難。拍攝時(shí)X線角度偏移10~20度，X線片上的影像有一定程度的縮小。對(duì)上頜磨牙，增加X(jué)線片投照的角度會(huì)增加顴骨與頰側(cè)牙根重疊的可能性。,分角線投照技術(shù),分角線投照技術(shù)-是指X線中心線在垂

31、直方向上與被投照牙齒長(zhǎng)軸和膠片之間夾角的角平分線垂直的一種投照技術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便、本人手指按住固定膠片。不需要特殊的裝置。缺點(diǎn):由于投照時(shí)X線中心與牙齒長(zhǎng)軸和膠片不垂直，而是一條假想的角平分線來(lái)調(diào)整X線中心線的方向，往往不夠準(zhǔn)確，因而所拍攝的X線根尖片圖像易失真，尤其是多根牙的失真變形更明顯。,偏位投照技術(shù),偏位投照技術(shù)-是指X線中心線在水平方向上傾斜大約20度，從被投照牙的近中后者遠(yuǎn)中進(jìn)行投照的方法。X線中心線既不垂直于膠片，也

32、不平行于鄰牙間隙，而是兩者均形成夾角。特點(diǎn)：X線膠片的失真度和變形都大，但是可以將重疊在一起的頰舌兩根管或單根管的頰舌側(cè)的分支清晰的顯示出來(lái)。因此在臨床上主要是觀察某些重疊的結(jié)構(gòu)或者判斷物體的位置。,偏位投照技術(shù)閱片方法,為了便于記憶，有學(xué)者提出“Clark規(guī)律”稱(chēng)之為“SLOB規(guī)律”（舌側(cè)同、頰側(cè)反）即當(dāng)X線球管在水平角度上近中傾斜（從近中向遠(yuǎn)中傾斜）時(shí)，X線牙片顯示舌側(cè)牙根或根管位于近中，而頰側(cè)牙根或根管位于遠(yuǎn)中。當(dāng)X線球管遠(yuǎn)

33、中傾斜（從遠(yuǎn)中向近中傾斜）時(shí)，X線牙片顯示舌側(cè)牙根或者根管位于遠(yuǎn)中，而頰側(cè)根或根管位于近中。因此在臨床上只要知道了X線球管傾斜的方向，便可以分辨出頰、舌側(cè)牙根及根管。,標(biāo)準(zhǔn)投照技術(shù),標(biāo)準(zhǔn)投照技術(shù)-又稱(chēng)直線投照技術(shù)，是利用止血鉗或其他持片裝置夾住牙片放入口內(nèi)緊貼牙齒舌側(cè)放置，X線中心線以直線垂直的水平角度進(jìn)行投照的方法。即X線中心線即垂直與膠片，又平行于鄰牙間隙。優(yōu)點(diǎn)：這種投照方法產(chǎn)生的X線牙片的失真度和變形都小。缺點(diǎn)：但牙齒的頰舌

34、側(cè)機(jī)構(gòu)卻相互重疊在一起，因而頰舌側(cè)根管、單根管的頰舌側(cè)的側(cè)枝根管也可能重疊在一起。,成人根管預(yù)備法,1）標(biāo)準(zhǔn)法2）逐步后退法3）逐步深入法4）冠向下預(yù)備法,一、標(biāo)準(zhǔn)法,方法:1、器械按序列號(hào)由小到大使用。 2、每次必須全部達(dá)到工作長(zhǎng)度。 3、至少擴(kuò)大到35#-40#，初銼的基礎(chǔ)上擴(kuò)大5-6個(gè)號(hào)標(biāo)準(zhǔn)法存在的缺點(diǎn): 1、器械使用多、工序繁瑣。 2、細(xì)小、彎曲、鈣化根管

35、預(yù)備困難，易造成側(cè)穿、斷針。 3、沖洗器械不易進(jìn)入根管深部，沖洗困難,二、逐步后退法,1、器械按序列號(hào)有小到大逐步后退，以主尖銼為主，必須一直保持通暢。 2、如：以工作長(zhǎng)度為20mm、主尖銼為25號(hào)的根管為例，逐步后退時(shí)器械進(jìn)入根客內(nèi)的順序及相應(yīng)操作長(zhǎng)度依次為：25號(hào)（20mm）-30號(hào)（19mm）-25號(hào)（20mm）-35號(hào)（18mm）-25號(hào)（20mm）-40號(hào)（17mm）-25號(hào)（20mm）-45號(hào)（16m

36、m）。,逐步后退法存在的缺點(diǎn),1、器械使用次數(shù)多。 2、冠方阻力未去除，器械進(jìn)入根管困難。 3、牙本質(zhì)碎屑易推出根尖孔。 4、沖洗器械很難進(jìn)入根管深部，沖洗困難。,三、逐步深入法,、1、確定根管冠方2/3長(zhǎng)度并進(jìn)行預(yù)備。標(biāo)準(zhǔn)是用35號(hào)銼向根尖方向不施壓力的探查根管達(dá)到或大于16mm，即35號(hào)銼能無(wú)阻力達(dá)到16mm，最后用2號(hào)、3號(hào)G鉆完成預(yù)備。     

37、0;  2、確定臨時(shí)工作長(zhǎng)度并進(jìn)行預(yù)備，通過(guò)X片確定位于距根尖孔3mm處的工作長(zhǎng)度，預(yù)備時(shí)將30號(hào)銼插入根管內(nèi)至初遇阻力時(shí)，不加壓順時(shí)針擴(kuò)銼兩圈，接著是25號(hào)、20號(hào)....依  次插入根管內(nèi)直至達(dá)到臨時(shí)工作長(zhǎng)度。同時(shí)沖洗液蕩洗根管。  3、確定實(shí)際工作長(zhǎng)度，應(yīng)距根尖孔1mm處，進(jìn)行預(yù)備。完成后，用比實(shí)際使用的根管銼小一銼插入根管內(nèi)拍X片，若插入的根管銼未達(dá)到長(zhǎng)度，則應(yīng)依次減號(hào)預(yù)備，直

38、到達(dá)到長(zhǎng)度，并沖洗根管。,三、逐步深入法,4、完成上述3步預(yù)備之后，先用35號(hào)銼抵達(dá)根管內(nèi)有阻力處，擴(kuò)銼兩圈，之后依次換用遞減號(hào)的根管銼擴(kuò)大直至實(shí)際工作長(zhǎng)度。采用相同的辦法直到根尖預(yù)備獲得滿(mǎn)意效果為止。也就是說(shuō)最后預(yù)備的銼需比第一階段的相應(yīng)銼大三號(hào)，或至少為25號(hào)銼。逐步深入的優(yōu)點(diǎn)：1.從根管的冠方向根方無(wú)壓力的進(jìn)行根管器械操作，可以減少根管中感染物質(zhì)被推出根尖孔的幾率。    

39、0;                2.可以避免過(guò)早使根管器械彎曲，減少器械折斷率。                 

40、;     3.避免相同型號(hào)的器械反復(fù)在同一深度提拉或旋轉(zhuǎn)，避免形成臺(tái)階,四、冠向下預(yù)備法,1、開(kāi)髓、冠部休整便利形，這樣更有利于大號(hào)器械進(jìn)入根管，10#-15#銼探查根管，確定工作長(zhǎng)度2、G鉆（4#-3#-2#）或者手用大錐度SX擴(kuò)大根管上部3/1，10#-15#在次通暢根管、拔髓沖洗根管。3、根管內(nèi)充滿(mǎn)（EDTA ）S1預(yù)備至工作長(zhǎng)度，沖洗根管4、根管內(nèi)充滿(mǎn)（EDTA）S2預(yù)備至工作長(zhǎng)

41、度，沖洗根管5、同上F1預(yù)備到工作長(zhǎng)度，沖洗根管。6、粗大根管F2、F3到達(dá)工作長(zhǎng)度。7、25#K銼檢查根尖區(qū)有無(wú)嘬住感，有根管預(yù)備完成。如無(wú)嘬住感換30#K銼檢查直到有嘬住感，根管預(yù)備完成、,冠向下預(yù)備的優(yōu)點(diǎn),冠向下預(yù)備的優(yōu)點(diǎn)：1）冠部障礙的去除獲得了進(jìn)入根尖區(qū)的直線通道 2）有助于根尖區(qū)的預(yù)備和清潔 3）最大程度減少碎屑推出根尖孔 4）有助于碎屑的去除 5）最大程度減少器械的使用數(shù)量，減少操作時(shí)間

42、6）提供最大程度的預(yù)備形態(tài)7）有利于沖洗器械進(jìn)入根管深部沖洗、回流8) 良好的錐度有利于根管充填,登士柏手用大錐度PROTAPER使用順序,,protaper漸進(jìn)式多錐度的說(shuō)明,每一根銼均實(shí)現(xiàn)多種錐度的變化、確保器械良好的彈性、減少轉(zhuǎn)矩力負(fù)荷、增加器械使用效率和根管治療的成功率。1．SX器械全長(zhǎng)僅為 19mm，工作區(qū)長(zhǎng)度 9mm，從 D0到 D9共有 9個(gè)錐度。2．S1器械工作區(qū)長(zhǎng)度 14mm，全長(zhǎng)共有 12個(gè)錐度，從 D1

43、  .02 遞增到 D14  .113．S2器械工作區(qū)長(zhǎng)度 14mm，共有 9個(gè)錐度。從 D1 .04 遞增到 D14 .1154．F1尖端直徑0.20mm,錐度為7%5．F2尖端直徑0.25mm,錐度為8%6．F3尖端直徑0.30mm,錐度為9%,機(jī)用PROTAPER大錐度鎳鈦銼的優(yōu)點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：1．經(jīng)漸進(jìn)式多錐度預(yù)備的根管形態(tài)利于根管沖洗和充填；提高根管治療的成功率。2.每一根銼針對(duì)根管的不同位置，能達(dá)到

44、各盡其責(zé)的作用。如，當(dāng)S1進(jìn)行根管冠1/3預(yù)備時(shí)，不會(huì)對(duì)根管的中、尖部分進(jìn)行不當(dāng)?shù)那邢?，避免根管壁損傷和形成臺(tái)階。3．根管預(yù)備全過(guò)程僅需用3-5根銼，簡(jiǎn)化根管預(yù)備操作，提高效率。,德國(guó)VDW（Mtwo）變錐度銼,Mtwo獨(dú)特的“S”形橫截面和不同的錐度設(shè)計(jì)，在根管預(yù)備過(guò)程中具有良好的碎屑排出能力，同時(shí)常規(guī)法簡(jiǎn)化了預(yù)備步驟。連續(xù)可變的錐度預(yù)備時(shí)器械進(jìn)行提拉式根管預(yù)備，所有器械預(yù)備的長(zhǎng)度都要達(dá)到根管的工作長(zhǎng)度使管壁光滑 。10＃ 0.

45、04錐度15＃ 0.05錐度 20＃0.06錐度 25 # 0.06錐度,根管預(yù)備的整體流程,根據(jù)術(shù)前X線片估計(jì)根管的長(zhǎng)度和彎曲度預(yù)彎較小的不銹鋼銼（尖端預(yù)彎2~3mm)10#~15#探查根管冠2/3根管系統(tǒng)探查完成后沖洗根管使用鎳鈦手用或者機(jī)用器械進(jìn)行根管預(yù)備,根管冠部2/3探查,10#~15#不銹鋼小號(hào)銼預(yù)彎探查根管1、根管的橫截面直徑2、根管的彎曲度3、根管的走向4、根管的通暢度5、有無(wú)鈣化,器械探查進(jìn)入

46、根管的方式,將器械插入根管內(nèi)推向根尖使用指捻法將銼以小范圍來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)使器械自然的進(jìn)入根管且不可用力壓入根管器械進(jìn)入根管臨床有2種可能比較順利的進(jìn)入根管銼尖受阻早期探查不要試圖一次到達(dá)根管終點(diǎn)遇到阻力不要用力以免造成臺(tái)階,器械探查進(jìn)入根管的方式,細(xì)小狹窄的根管中10#銼通常不能達(dá)到工作長(zhǎng)度當(dāng)感覺(jué)銼被卡住，須提出換小號(hào)銼在次旋轉(zhuǎn)進(jìn)入并提拉擴(kuò)大根管在進(jìn)入根管擴(kuò)銼時(shí)須將沖洗液和EDTA引入根管深度，起到潤(rùn)滑的作用,鎳鈦銼預(yù)備冠

47、部2/3,探查完畢使用機(jī)動(dòng)鎳鈦銼進(jìn)行預(yù)備機(jī)動(dòng)器械此時(shí)只能進(jìn)入預(yù)先用手用器械探查過(guò)的那一部分根管內(nèi)髓腔內(nèi)充滿(mǎn)次氯酸鈉和EDTA可以減少器械與根管壁的摩擦根管內(nèi)使用機(jī)動(dòng)器械不能加力，如感覺(jué)有阻力須退出銼（容易斷針）沖洗根管并用通暢銼清洗根管清洗銼切刃之間的碎屑,根尖1/3的預(yù)備,探查根尖1/3建立根尖開(kāi)放測(cè)量準(zhǔn)確的長(zhǎng)度建立引導(dǎo)通路完成根尖1/3的預(yù)備,探查根尖1/3,髓腔內(nèi)充滿(mǎn)潤(rùn)滑劑預(yù)彎10#銼插入根管銼在到達(dá)根尖幾m

48、m之內(nèi)突然遇到模糊的阻力可能提示狹窄的根管分成了多個(gè)根管口或者改變了方向取出銼在接近根尖部預(yù)彎成一個(gè)較銳的彎曲再次進(jìn)入根管達(dá)到具有緊縮感并且患者有感覺(jué)時(shí)測(cè)量準(zhǔn)確工作長(zhǎng)度,建立根尖孔的開(kāi)放,有意識(shí)的將10#銼的尖端插入并插入根尖孔并超出0.5~1mm，一次建立根尖孔的開(kāi)放。根尖周組織具有豐富的血供個(gè)強(qiáng)大的免疫能力建立和保持根尖孔開(kāi)放是無(wú)害的保持根尖孔的開(kāi)放在很大程度上減少堵塞、臺(tái)階和穿孔的可能性,鎳鈦銼根尖區(qū)的預(yù)備,1

49、5#銼形成光滑流暢的引導(dǎo)通路，然后鎳鈦銼來(lái)完成根尖1/3的預(yù)備。預(yù)備完成最后確定主尖，X光觀察。完成最后的根管充填，再次X光觀察充填效果 試尖片 術(shù)后片,根尖區(qū)預(yù)備建立引導(dǎo)通路的重要性,根管內(nèi)建立的引導(dǎo)通路，可引導(dǎo)鎳鈦銼無(wú)切削功能和富有彈性的工作尖端，沿著根管的長(zhǎng)度移動(dòng)，避免造成臺(tái)階、側(cè)穿。如果機(jī)動(dòng)銼的一部分超出根尖孔，特別是在彎曲根管，因?yàn)檫@里器械沒(méi)有導(dǎo)洞引導(dǎo)，再加上器械的錐度和

50、剛度的迅速增加，可能會(huì)發(fā)生器械折斷事故。失去耐心、不嚴(yán)格的執(zhí)行安全操作規(guī)則或者器械已經(jīng)使用多次，失去耐心、不嚴(yán)格的執(zhí)行安全操作規(guī)則或者器械已經(jīng)使用多次，銼折斷的可能性就增大了,根管沖洗,沖洗針頭的選擇:,推薦鈍頭側(cè)方開(kāi)孔的沖洗針頭，優(yōu)點(diǎn)：避免垂直加壓、有利于沖洗液的回流。,沖洗液,1）1%次氯酸鈉2）3%雙氧水3) 生理鹽水方法:根管內(nèi)充滿(mǎn)大量螯合劑(EDTA)開(kāi)始擴(kuò)銼，提出換另一根銼前，次氯酸鈉、雙氧水、生理鹽水大量沖洗，直

51、至沖洗液清亮。同樣的方法反復(fù)擴(kuò)銼，反復(fù)沖洗，直至預(yù)備完成。,次氯酸鈉,1、次氯酸鈉優(yōu)點(diǎn)---最重要的特性就是它可以溶解牙髓組織，臨床一般常用的濃度是0.5%-5.25%，濃度越高、作用時(shí)間越長(zhǎng)溶解效果越好。另外還有殺菌作用，由于次氯酸鈉分子小，易侵入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)，與蛋白質(zhì)發(fā)生氧化作用或破壞細(xì)菌的磷酸脫氫酶，使糖代謝失調(diào)導(dǎo)致細(xì)菌死亡。2、缺點(diǎn)---對(duì)粘膜組織刺激性大，味道很差 在沒(méi)有橡皮障的情況下，推薦使用濃度在1%以下。,3%雙氧水

52、,、3%的雙氧水能產(chǎn)生更多的新生氧，發(fā)泡作用強(qiáng)，也起到活化作用。當(dāng)它與皮膚、口腔和黏膜的傷口、膿液或污物相遇時(shí)，立即分解生成氧。這種尚未結(jié)合成氧分子的氧原子，具有很強(qiáng)的氧化能力，與細(xì)菌接觸時(shí)，能破壞細(xì)菌菌體，殺死細(xì)菌。 殺滅細(xì)菌后剩余的物質(zhì)是無(wú)任何毒害、無(wú)任何刺激作用的水。不會(huì)形成二次污染。,生理鹽水,生理鹽水的濃度和體細(xì)胞中細(xì)胞液濃度相等 ，保持細(xì)胞即不失水也不吸水 從而保持了細(xì)胞原來(lái)的形態(tài) 。口腔科臨床使用主要是沖洗化學(xué)藥物的殘留。

53、,現(xiàn)代根管消毒劑的要求,1）能快速消除和破壞根管內(nèi)的細(xì)菌，不易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)多種細(xì)菌均有效2）能中和或破壞根管內(nèi)的毒性物質(zhì)3)能在血液、漿液、或者其它有機(jī)物中保持有效濃度、藥效維持時(shí)間長(zhǎng)4）對(duì)活體組織無(wú)毒性作用，不危害宿主組織的生理功能5)能有效的趁透到根管、牙本質(zhì)小管、根管側(cè)枝內(nèi)和根尖周組織6）不刺激根尖周組織7）不使牙體著色較穩(wěn)定、便于貯存，,根管封藥,良好的預(yù)備、沖洗是根管治療的關(guān)鍵，根尖區(qū)無(wú)病變的牙齒，完全可一次性完

54、成根管充填，省略封藥的環(huán)節(jié)。比如：急性牙髓炎、外傷折斷、牙體預(yù)備意外穿髓都可一次性完成充填。對(duì)慢性牙髓炎、根尖瘺管、可封氫氧化鈣糊劑1-2周慢性牙髓炎急性發(fā)作、急性根尖膿腫，簡(jiǎn)單拔髓沖洗后開(kāi)放2天，下次復(fù)診完成根管預(yù)備，根管內(nèi)封氫氧化鈣1-2周,酚類(lèi)根管消毒劑,以前我們使用的酚類(lèi)根管消毒劑都有原生質(zhì)毒性（原生質(zhì)毒性是指細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)本身所具有的毒性）有些會(huì)產(chǎn)生半抗原（半抗原是指只有抗原性而無(wú)免疫原性的物質(zhì)，其可與抗體或致敏淋巴細(xì)胞特

55、異性結(jié)合 但不能單獨(dú)誘發(fā)免疫應(yīng)答 ） 如果使用不當(dāng)，會(huì)造成根尖周組織的損傷 建議大家使用比較安全的根管消毒劑。 氫氧化鈣+碘仿+甘油=氫氧化鈣糊劑,氫氧化鈣糊劑,1）醫(yī)用氫氧化鈣2) 碘仿3）甘油、樟腦對(duì)苯酚或者蒸餾水4) 無(wú)菌紙、玻璃板方法：先將碘仿在玻璃板上壓碎與氫氧化鈣粉劑混合，加入甘油，調(diào)和成粘狀糊劑。{碘甘油:是否可以和氫氧化鈣調(diào)和應(yīng)用到根管消毒有待考證，有爭(zhēng)議的藥物。},,氫氧化鈣

56、根管消毒的藥理作用,氫氧化鈣的藥理作用在于抗微生物活性。絕大部分根管內(nèi)的致病菌不能生存與氫氧化鈣的強(qiáng)堿環(huán)境中。感染根管中的細(xì)菌在直接接觸氫氧化鈣后，很短時(shí)間內(nèi)就被消除了。他是一種緩釋作用的抗菌劑，作用可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)一周以上。,根管封氫氧化鈣糊劑不到位的原因,根管封起氫氧化鈣糊劑封不到位的原因： 1、根管預(yù)備錐度不夠 2、糊劑調(diào)和粘稠度不適 3、輸送器械選用不當(dāng),根管封藥冠部暫封注意事項(xiàng),根管治

57、療過(guò)程中的暫時(shí)封藥，好多人一直還在使用棉球、暫封膠來(lái)封閉，其實(shí)長(zhǎng)時(shí)間的封藥冠部封閉不嚴(yán)，出現(xiàn)的滲漏同樣也是RCT失敗的原因。 冠部封閉應(yīng)該意：1）根管內(nèi)勿使用棉捻（可使用紙尖）2）根管口勿在放棉球 (可先放一層牙膠）3）暫封物的厚度應(yīng)＞4mm,根管充填指證,臨床上根管充填須滿(mǎn)足以下癥狀：√患牙無(wú)腫脹、疼痛癥狀√無(wú)咬合、叩痛、無(wú)滲出√完善的根管預(yù)備形態(tài),根管充填材料,牙膠尖為主（95%）根充糊劑為輔

58、 糊劑用螺旋輸送器送入根管1-2次、主尖蘸糊劑直接插入根管至根尖狹窄處。然后側(cè)壓針側(cè)壓或者垂直加壓直至牙膠充滿(mǎn)整個(gè)根管。,根充技術(shù),側(cè)方加壓技術(shù)： 數(shù)字X光片 普通X光片,根充技術(shù),垂直加壓技術(shù),根充完成后髓腔的處理,燒掉髓腔內(nèi)及伸出根管口的牙膠小號(hào)根管充填器垂直擠壓酒精棉球徹底擦洗髓腔（消毒髓腔）進(jìn)行良好的冠部封閉拍攝術(shù)后片仔細(xì)觀察術(shù)后片、評(píng)價(jià)

59、根充效果,,,根管充填術(shù)后評(píng)估,根管充填的質(zhì)量取決于根管成形的質(zhì)量1) 良好的錐度2）堅(jiān)實(shí)的根尖擋3) 保持根管狹窄部的原始形態(tài)與位置,理想的根充標(biāo)準(zhǔn),1）致密的三維充填2）到達(dá)根尖狹窄區(qū)（無(wú)超充、欠充）3）維持根管的自然形態(tài),造成根管側(cè)穿、臺(tái)階的原因,1）術(shù)前對(duì)根管的難易程度估計(jì)不足2）銼尖未預(yù)彎3）跳號(hào)使用4) 銼進(jìn)入根管未建立直線通入5）擴(kuò)銼短于工作長(zhǎng)度,造成根管側(cè)穿、臺(tái)階的原因,解決根管臺(tái)階的方法,

60、預(yù)彎10號(hào)銼探查時(shí)尖端到達(dá)臺(tái)階根尖方，在這個(gè)位置使用極短的距離做提拉動(dòng)作進(jìn)入根管，同時(shí)將銼保持在臺(tái)階的根尖方當(dāng)銼能自由移動(dòng)時(shí)，換用較大號(hào)的銼提拉動(dòng)作是臺(tái)階變小10號(hào)銼建立根尖開(kāi)放為15號(hào)銼進(jìn)入鋪平道路,90%的成功與100%的失敗,我們都在評(píng)價(jià)自己根管治療的成功率與失敗率，當(dāng)然沒(méi)有100%的成功。但是如果由于我們的操作失誤不細(xì)心，造成的失敗。對(duì)我們來(lái)說(shuō)是百分之多少的失敗率，但是對(duì)患者來(lái)說(shuō)那可是100%的失敗。每個(gè)人的牙齒都是獨(dú)一