兒童情況調(diào)查表

1、兒童情況調(diào)查表兒童情況調(diào)查表編號：編號：兒童姓名：性別出生年月日家庭住址：城()郊()鄉(xiāng)()調(diào)查對象：父親()母親()其他人調(diào)查者：填表日期年月日一、家一、家庭背景請你仔細(xì)閱讀各項目，然后填空或在符合項目后的括弧內(nèi)打“√”。(一)家庭成員：同住人數(shù)家庭成員：同住人數(shù)()1父親情況父親情況姓名：年齡工作單位(1)文化：①文盲()②半文盲()③小學(xué)()④初中()⑤高中()⑥中專()⑦大專()⑧大學(xué)()⑨大學(xué)以上()（2）職業(yè)（專業(yè)或工種）①

2、科技人員()②行政人員()③文教工作()④醫(yī)務(wù)工作()⑤商業(yè)工作()⑥軍人()⑦社會服務(wù)工作()⑧企事業(yè)工人()⑨農(nóng)林牧漁勞動()⑩個體經(jīng)營()待業(yè)()退休()○11○12其他()說明：○13(3)身體情況：①健康()②一般()③有病()說明：(4)精神狀態(tài)：①健全()②智力缺陷()③狂躁、抑郁、精神分裂()說明④神經(jīng)官能癥()⑤癲癇()⑥脾氣古怪()⑦酗酒()⑧自殺()⑨其他()說明：(5)居住情況：①與子女同住()②不常同住()③不

3、同住()(6)個性特點(diǎn)：①外向()②中間()③內(nèi)向()(7)嗜煙：①是()②否()說明：嗜酒：①是()②否()說明：(8)與子女關(guān)系：①親熱()②一般()③疏遠(yuǎn)()④不融洽()①很融洽()②一般()③感情冷淡()④常鬧矛盾()⑤分居()⑥離婚()(6)母親生育史①()胎②()產(chǎn)③()次流產(chǎn)(7)子女?dāng)?shù)目：①獨(dú)生子女()②多生子女()(二)家族史家族史指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有無下列情況：1先天性發(fā)育畸形()

4、說明：誰2癡呆()說明：誰3癲癇()說明：誰4家族遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起癱瘓()誰5精神分裂癥()誰6其他()說明：()誰(三)家庭經(jīng)濟(jì)和居住情況家庭經(jīng)濟(jì)和居住情況1平均每人每月收入()元①富裕()②中等()③差（）2兒童：①自己獨(dú)住一間()②與別人合住一間()③獨(dú)睡一床()④與別人合睡一床()誰3與鄰居兒童同玩人數(shù)：①很少(5個以下)()②不多(5—10個)()③很多(10個以上)()二、兒童發(fā)育情況二、兒童發(fā)育情況（一）生長發(fā)育（一