機動車駕駛證申請表(換證)(樣表)

1、附件1機動車駕駛證申請表受理崗簽字簽章檔案編號440301440301申請人信息姓名張三性別男出生日期19631963年1111月1日國籍中國身份證明名稱身份證號碼42101219631101xxxx照片號碼郵寄地址龍崗區(qū)固定電話2678電子信箱移動電話138郵政編碼518000申請業(yè)務(wù)種類□初次申領(lǐng)申請的準駕車型代號屬于持軍警駕駛證、境外駕駛證申領(lǐng)的，還應(yīng)填寫所持駕駛證種類：□增加準駕車型□持軍警駕駛證申領(lǐng)□軍隊駕駛證□武警駕駛證□持

2、境外駕駛證申領(lǐng)□香港駕駛證□澳門駕駛證□臺灣駕駛證□外國駕駛證√證件損毀換證□轉(zhuǎn)入換證□有效期滿換證換證時無法提交居住、暫住證明原因：□達到規(guī)定年齡換證□自愿降低準駕車型換證申請的準駕車型代號□因身體條件變化降低準駕車型換證□信息變化換證變更事項變更內(nèi)容□異地備案從業(yè)單位□補證原因□丟失□其他補證時無法提交居住、暫住證明原因：□注銷□本人申請□死亡□身體條件不適合□喪失民事行為能力□其他□注銷最高準駕車型□發(fā)生交通事故造成人員死亡，承擔

3、同等以上責任□連續(xù)三個記分周期不參加審驗□記滿12分□延長的實習期內(nèi)再次記6分以上但未達到12分□注銷實習準駕車型□注銷恢復(fù)準駕車型代號□超過有效期一年以上未換證被注銷未滿兩年□未按規(guī)定提交體檢證明被注銷未滿兩年□延期換證□延期審驗□延期提交身體條件證明□服兵役□出國（境）□其他申請方式□本人申請□監(jiān)護人申請□委托代理申請委托代理人監(jiān)護人信息代理人監(jiān)護人姓名身份證明名稱身份證明號碼聯(lián)系地址聯(lián)系電話申告的義務(wù)和內(nèi)容機動車駕駛證申請人應(yīng)當如

4、實申告是否具有下列不準申請的情形：申請人及代理人對申請材料的真實有效性負責。一、器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾??；申請人簽字：李三二、三年內(nèi)有吸食、注射毒品行為或者解除強制隔離戒毒措施未滿三年，或者長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除；三、提供虛假申請材料，以欺騙等不正當手段申領(lǐng)機動車駕駛證；四、造成交通事故后逃逸構(gòu)成犯罪；五、飲酒后或者醉酒駕駛機動車發(fā)

5、生重大交通事故構(gòu)成犯罪；2012年10月12日六、醉酒駕駛機動車或者飲酒后駕駛營運機動車依法被吊銷機動車駕駛證未滿五年；代理人監(jiān)護人簽字:七、醉酒駕駛營運機動車依法被吊銷機動車駕駛證未滿十年；八、因其他情形依法被吊銷機動車駕駛證未滿二年九、駕駛許可依法被撤銷未滿三年十、法律和行政法規(guī)規(guī)定的其他不準申請的情形。上述內(nèi)容本人已認真閱讀，本人不具有所列的不準申請的情形。年月日填表說明一、打印或者使用黑色、藍色墨水筆，用中文填寫，字體工整，不得

6、涂改；二、標注有“□”符號的為選擇項目，選擇后在“□”中劃“√”；三、“申請人信息”中包含的各欄均應(yīng)認真填寫，不得空項。其中：1、“身份證明名稱”，屬于居民的，填寫“居民身份證”或者“臨時居民身份證”和證件號碼，在暫住地居住的內(nèi)地居民還要填寫公安機關(guān)核發(fā)的居住、暫住證明名稱和證明號碼；屬于香港、澳門特別行政區(qū)居民的，填寫香港、澳門特別行政區(qū)“居民身份證”和證件號碼；屬于臺灣地區(qū)居民的，填寫“臺灣居民來往大陸通行證”或者“中華人民共和國旅

7、行證”和證件號碼；屬于華僑的，填寫“中華人民共和國護照”和證件號碼；屬于外國人的，填寫“護照”或者其他旅行證件的名稱和證件號碼；屬于外國駐華使、領(lǐng)館人員及國際組織駐華代表機構(gòu)人員的，填寫外交部核發(fā)的有效身份證件名稱和證件號碼。2、“郵寄地址”，填寫可以通過郵寄送達的地址。3、“電子信箱”，填寫接收電子郵件的地址，尚未申請電子信箱的可以不填寫。四、“申請業(yè)務(wù)種類”中包含的各欄應(yīng)當按照以下要求填寫：1、屬于申領(lǐng)機動車駕駛證的，在申領(lǐng)種類前的

8、“□”內(nèi)劃“√”，填寫申領(lǐng)欄中申請的“準駕車型代號”；屬于持軍隊、武裝警察部隊機動車駕駛證、境外機動車駕駛證申領(lǐng)的，還應(yīng)在相應(yīng)駕駛證種類前的“□”內(nèi)劃“√”。2、屬于換證、補證、注銷、注銷恢復(fù)、延期換證、延期審驗、延期提交身體條件證明業(yè)務(wù)的，先選擇具體的業(yè)務(wù)種類，再選擇原因，并在“□”內(nèi)劃“√”，對于換證時無法提交居住、暫住證明的填寫原因。屬于申請注銷恢復(fù)業(yè)務(wù)的，填寫申請的“準駕車型代號”。五、委托他人或者監(jiān)護人代理的業(yè)務(wù)，由代理人或者