培訓(xùn)資料--sle護(hù)理查房

1、SLE合并急性左心衰 護(hù)理查房,李靜 周媛媛 王潔瑜 陳汝潔,www.themegallery.com,Company Logo,主要內(nèi)容,www.themegallery.com,Company Logo,SLE概念,一種侵犯皮膚和多臟器的全身性自身免疫病。某些不明病因(遺傳,環(huán)境，藥物，微生物病原體，雌激素）誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生多種自身抗體，導(dǎo)致：①自身抗體與相應(yīng)自身抗原結(jié)合為循環(huán)免疫復(fù)合物，損傷自身組織和器

2、官②抗血細(xì)胞自身抗體與血細(xì)胞表面抗原結(jié)合，損傷血細(xì)胞,www.themegallery.com,Company Logo,疾病特點(diǎn),臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多系統(tǒng)損害。 血清中有多種自身抗體。 患病率為40～70/10萬人，男女之比為1:9～13。 發(fā)病高峰為生育期。,www.themegallery.com,Company Logo,發(fā)病機(jī)制,易感者,,,紫外線,,病原體,免疫耐受性減弱,,,www.themegallery.com,Co

3、mpany Logo,臨床表現(xiàn),多種自身抗體存在,多系統(tǒng)損害,,www.themegallery.com,Company Logo,,消化系統(tǒng),眼,抗磷脂抗體綜合征,血液系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),肺臟,心血管,肌肉骨骼,皮膚粘膜,漿膜炎,腎臟,全身癥狀,干燥綜合征,SLE,胸腔積液、心包積液,狼瘡腎炎,SLE,心包炎，心肌損害，心瓣膜病,發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦,動(dòng)靜脈血栓形成、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn),神經(jīng)精 神狼瘡(NP狼瘡)

4、,www.themegallery.com,Company Logo,,心臟病變 約10－50%患者出現(xiàn)心臟病變，可由于疾病本身，也可能由于長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素治療。心臟病變包括心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜及瓣膜病變等。 在一些誘因的作用下，如治療不當(dāng)，妊娠等可加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致左心衰竭。,www.themegallery.com,Company Logo,急性左心衰,www.themegallery.com,Company

5、 Logo,急性左心衰 指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴有周圍組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。,www.themegallery.com,Company Logo,病理生理機(jī)制,1.急性心肌損傷和壞死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重癥心

6、肌炎2.血流動(dòng)力學(xué)障礙：心排血量下降、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管嵌入壓升高、右心室充盈壓升高3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活4.心腎綜合征5.慢性心衰的急性失代償,www.themegallery.com,Company Logo,病因,⒈急性心肌收縮力?,⒉急性容量負(fù)荷↑,⒋急性阻力負(fù)荷↑,⒊急性機(jī)械排血受阻,急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌缺血、嚴(yán)重心肌炎,輸液輸血過多過快、急性瓣膜返流,高心病血壓急劇升高、主動(dòng)脈瓣狹窄、流出道狹窄、心

7、臟病伴快速心律失常,嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴室率過快左房粘液瘤二尖瓣嵌頓,急性左心衰,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,臨床表現(xiàn),www.themegallery.com,Company Logo,,,,,,,發(fā)病機(jī)理,心臟收縮力突然 左室瓣膜急性反流 心排血量 LVEDP,肺靜脈壓,急性肺水腫,,,,,,,,,

8、www.themegallery.com,Company Logo,急性肺水腫,www.themegallery.com,Company Logo,心肺查體,www.themegallery.com,Company Logo,17,,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,l、心電圖 Q波2、胸部x線檢查 心影可以不大3、超聲心動(dòng)圖 EF可以正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?5、心肌壞死標(biāo)志物 TNT等 有無心肌壞死6.、心衰標(biāo)

9、志物 BNP,www.themegallery.com,Company Logo,B 型腦鈉肽（BNP ）和N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜ 400pg/mL陰性預(yù)測(cè)值；急性期合理的陰性預(yù)測(cè)值排除心力衰竭BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL陽性預(yù)測(cè)值評(píng)估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高提示預(yù)后不良,心衰標(biāo)志物 BNP,www.the

10、megallery.com,Company Logo,急性肺水腫處理,體位：患者取雙腿下垂坐位吸氧：50%酒精氧氣濾瓶高流量鼻管給氧嗎啡：5-10mg iv快速利尿：速尿20-40mg iv血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 硝酸甘油 酚妥拉明毛花甙丙0.4mg iv，多巴胺，多巴酚丁胺，氨茶堿、地塞米松、其他措施,www.themegallery.com,Company Logo,其他措施,急性心源性肺水腫時(shí)用CPAP和NIPPV可以

11、顯著減少氣管插管和機(jī)械通氣必要時(shí)氣管插管正壓呼吸機(jī)通氣 用于急性心衰引起的呼吸肌疲勞(呼吸頻率減少、高碳酸血癥和神志不清)，減輕病人肺水腫，改善氧合,病例介紹,,病例介紹,患者，女，33歲，因“妊娠5月余，雙下肢浮腫一月余，夜間悶喘伴不能平臥20天”于10.14收治入院。入院診斷： 中 孕系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎急性腎功能不全全心功能不全11-08在全麻下行“剖宮取胎術(shù)”，術(shù)畢即轉(zhuǎn)入IC

12、U。,病例介紹,入科體檢：全麻已醒雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)（+）保留氣管插管，右肺呼吸音清，右下肺可聞及少量濕啰音陰道有鮮紅色惡露流出雙下肢水腫明顯,病例介紹,處理： 給予氣管插管內(nèi)吸氧，利尿，預(yù)防性感染，營(yíng)養(yǎng)心肌，保腎及縮宮素等對(duì)癥處理。,病例介紹,11-10 02:50自訴胸悶氣喘，呼吸困難，端坐位，咳出粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺滿布濕羅音，考慮：,急性左心衰,病例介紹,處理：立即給予激

13、素、氨茶堿解痙，鎮(zhèn)靜，利尿，擴(kuò)管等處理后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，煩躁不安，脈氧進(jìn)行性下降，最低50%，心率升至180次/分，立即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，吸出大量淡血性泡沫樣痰，患者氣道壓力高，給予持續(xù)鎮(zhèn)靜后氧合改善，脈氧上升,,11-11 02：00患者神志不清，雙側(cè)瞳孔光反應(yīng)消失，血壓逐漸下降，尿量減少，給予多巴胺靜脈泵入，急查血?dú)馐緡?yán)重代酸，PO2：50mmHg,給予5%SB250ml糾酸后患者心率下降，給予阿托品靜推后心率稍上升后

14、隨即心跳停止，給予胸外心臟按壓，腎上腺素多次靜推，按壓一分鐘后自主心率恢復(fù)，后出現(xiàn)短陣室速與竇性心率交替，給予胺碘酮靜推后轉(zhuǎn)為竇性心率,11.12~11.14患者神清，生命體征平穩(wěn)，尿少，持續(xù)床邊血濾，呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予暫脫機(jī)觀察,,病例介紹,11-15神清全身浮腫消退予以拔除氣管插管生命體征平穩(wěn)停用抗生素拔除胃管及導(dǎo)尿管。,11-16暫停血濾11-17轉(zhuǎn)出ICU。,血常規(guī),病例介紹,腎功能電解質(zhì),病例介紹,尿常規(guī)

15、,輔助檢查,全胸片,病例介紹,SLE抗體譜,病例介紹,心衰標(biāo)志物（BNP）,www.themegallery.com,Company Logo,11-5:1060pg ／ ml,11-10:2490pg ／ ml,護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià),護(hù)理診斷,首優(yōu)護(hù)理問題♀心輸出量減少♀氣體交換受損♀呼吸模式改變♀清理呼吸道無效♀內(nèi)環(huán)境紊亂♀體液過多♀感染,護(hù)理診斷,中優(yōu)護(hù)理問題♀有出血的危險(xiǎn)♀有皮膚

16、完整性受損的危險(xiǎn)♀潛在并發(fā)癥-洋地黃中毒♀疼痛,護(hù)理診斷,次優(yōu)護(hù)理問題♀活動(dòng)無耐力♀有意外拔管的危險(xiǎn)♀營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量♀焦慮-患者病情加重，環(huán)境改變有關(guān)♀知識(shí)缺乏-缺乏SLE及急性左心衰相關(guān)知識(shí),1.心輸出量減少--與左心衰竭有關(guān),目標(biāo)：患者循環(huán)穩(wěn)定措施：1、遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心利尿及血管活性藥物的應(yīng) 用 2、呼吸機(jī)輔助呼吸 3、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀

17、察皮膚的顏色、溫 度及濕度，觀察生命體征、尿量變化 4、注意保暖評(píng)價(jià)：至11.14 患者血壓維持在正常水平,2.氣體交換受損--與左心衰竭致肺水腫有關(guān),目標(biāo)：患者氣體交換增加，呼吸困難減輕或消失措施：1、機(jī)械通氣，合理設(shè)置參數(shù) 2、遵醫(yī)囑予利尿藥物應(yīng)用 3、密切觀察患者尿量變化 4、輸液護(hù)理 5、及時(shí)清理呼吸道分泌

18、物評(píng)價(jià)：患者缺氧癥狀明顯改善，SPO2維持在正常 水平，11.16 胸片示正常,3.呼吸模式改變--與使用呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān),目標(biāo)：患者脫機(jī)，拔除氣管插管，恢復(fù)自主呼吸措施：1、做好呼吸機(jī)使用相關(guān)護(hù)理 2、遵醫(yī)囑適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)評(píng)價(jià)：11.15成功拔除氣管插管,4.清理呼吸道無效--與肺部感染、術(shù)后切口疼痛、急性左心衰致活動(dòng)無耐力有關(guān),目標(biāo)：患者氣道通暢，盡早拔除氣管插管措施：1.協(xié)助病人有效排痰

19、，翻身、拍背，促使膿痰 及 痰痂松脫，易于排出 2.霧化吸入、濕化氣道，稀釋痰液。 3.及時(shí)吸痰，觀察痰液性質(zhì)、量及顏色。 4.保持氣道適宜溫度 5.合理應(yīng)用抗生素 6.切口處腹帶加壓包扎，緩解咳嗽時(shí)疼痛 7.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：11.15成功拔除氣管插管，患者自行咳嗽,5.內(nèi)環(huán)境紊亂--與腎功能衰竭，腎

20、小球?yàn)V過功能降低，使用利尿劑有關(guān),目標(biāo)：水、電解質(zhì)正常措施：1.嚴(yán)格控制24小時(shí)出入液量，以“量入為出”的 原則 ，控制液體入量 2.控制補(bǔ)液速度≤100ml 3.密切觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血 壓、尿量的變化 4.遵醫(yī)囑使用抗生素，積極控制感染，因感染 可加重高血鉀及代謝性酸中毒 5

21、.CRRT評(píng)價(jià)：11.12患者尿量增加，11.16停血濾，水、電 解質(zhì)正常,6.體液過多：與腎功能損害，尿量少，低蛋白血癥有關(guān),目標(biāo)：維持正常的液體平衡，增加尿量措施：①輸白蛋白、血漿，利尿劑的應(yīng)用 ②限制水鈉的攝入 ③密切監(jiān)測(cè)生命體征，定時(shí)觀察水腫 的程度、尿量、尿色 ④監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、血肌酐、血尿素 氮的改變

22、 ⑤CRRT評(píng)價(jià)：11.15患者水腫減輕，尿量增加,7.感染--與患者自身免疫力下降，進(jìn)行侵入性操作有關(guān),目標(biāo)：患者感染得到控制，免疫力增加措施：1.遵醫(yī)囑合理使用抗生素 2.做好各個(gè)管道的護(hù)理 3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 4.進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格無菌操作 5.注意保暖評(píng)價(jià)：11.16胸片正常，白細(xì)胞正常,8.有出血的危險(xiǎn)：與疾病所致血小板減少，血濾中使用

23、肝素有關(guān),目標(biāo)：血小板升至正常，無出血癥狀措施：①協(xié)助做好各項(xiàng)生活基礎(chǔ)護(hù)理 ②密切觀察有無出血的征兆，口腔黏 膜牙齦等 ③穿刺處加壓按壓，延長(zhǎng)按壓時(shí)間 ④輸血小板評(píng)價(jià)：至11.17無明顯出血,9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ：與水腫所致組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良、局部長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān),目標(biāo)：皮膚完整，不發(fā)生壓瘡措施： ①遵醫(yī)囑使用利尿劑 ②保護(hù)皮膚

24、、保持床單位清潔干燥 ③加強(qiáng)褥瘡護(hù)理，q2h翻身 ④避免接觸刺激性物品 ⑤觀察皮膚情況評(píng)價(jià)：至11.17皮膚無破損，未發(fā)生壓瘡,10.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒,目標(biāo)：不發(fā)生洋地黃中毒措施：①預(yù)防洋地黃中毒 ②觀察洋地黃中毒表現(xiàn) ③洋地黃中毒的處理評(píng)價(jià)：至11.17未發(fā)生洋地黃中毒,11.疼痛--與剖宮產(chǎn)術(shù)后有關(guān),目標(biāo)：患者疼痛消失或減

25、輕措施：1.切口處腹帶加壓包扎，緩解咳嗽、翻身等刺 帶來的疼痛 2.合理使用抗生素 3.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物 4.教會(huì)患者緩解疼痛的方法評(píng)價(jià)：11.14患者主訴疼痛減輕,其他護(hù)理問題,♀活動(dòng)無耐力-與心臟衰竭所致的呼吸困難，能量消耗增加、機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)♀有意外拔管的危險(xiǎn)♀營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量-與患者長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食少，能量消耗增加有關(guān)♀焦慮