立體定向放射外科（srs）在腦轉(zhuǎn)移瘤治療中的療效和地位

1、立體定向放射外科（SRS）在腦轉(zhuǎn)移瘤治療中的療效和地位,神經(jīng)外科復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 伽瑪?shù)吨行?射波刀中心,潘 力,SRS概述,放射外科的概念和基本要求,病灶的三維立體定位治療作用源于放射生物效應(yīng)靶區(qū)的一次性、大劑量聚焦照射,SRS簡介,技術(shù)手段伽瑪?shù)?(鈷60)基于直線加速器的放射外科 (高能X線)質(zhì)子束 (

2、質(zhì)子或重粒子)射波刀(高能X線)SRS與常規(guī)放療比較目標(biāo)定位精準(zhǔn)且更小 (直徑<4cm)單次或大分割劑量梯度變化大多重射束在中心交匯其他不能預(yù)防顱內(nèi)遠(yuǎn)處新發(fā)病灶的出現(xiàn)放射壞死發(fā)生率 5-10%,放射外科的主要設(shè)備與方法,伽瑪?shù)?立體定向加速器,質(zhì)子射線,射波刀,SRS簡介,適用范圍單獨治療（病灶數(shù)較少）聯(lián)合 WBRT治療—提高局控率 WBRT 失敗后的挽救治療尤其適用于以下特征的腫瘤病灶MRI/CT影像

3、邊界清晰類球形或分葉狀對正常腦組織侵襲程度小病灶平均直徑不超過 3cm年齡大，全身情況差不能耐受手術(shù)者,SRS簡介,與手術(shù)相比可能的優(yōu)勢適用于無法手術(shù)的部位 無創(chuàng)或微創(chuàng); 適用于門診患者無需全麻; 無手術(shù)出血風(fēng)險適用于多個病灶的治療提高局部控制率有可能使患者獲得生存受益療效與腫瘤類型無關(guān)性價比好,SRS簡介,基于直線加速器的研究 (Auchter IJROBP 1996)122例單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移患者RS (17G

4、y) +WBRT (37.5Gy)MS 12個月LC 85%伽瑪?shù)堆芯?(Flickinger IJROBP 1994)116 例單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移患者中位邊緣劑量17.5GyMS 11個月LC 86%,SRS治療腦轉(zhuǎn)移的理論依據(jù),腦轉(zhuǎn)移瘤本身的特征可使其成為SRS的理想靶點多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤為類球形，位于灰-白質(zhì)交界處，且直徑≤4cm，無浸潤性SRS對于放射抵抗的腫瘤腦轉(zhuǎn)移仍有效（如腎透明細(xì)胞癌、黑色素瘤等）SRS單用或與WBR

5、T聯(lián)合可提高局部控制率，從而降低死亡率和改善生活質(zhì)量SRS對于并非處于放療高劑量區(qū)的腫瘤細(xì)胞仍有殺滅作用,Flickinger JC, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994Nieder C,et al. J Cancer Res Clin Oncol. 1998,SRS治療腦轉(zhuǎn)移瘤的適應(yīng)證,患者一般狀況好，KPS＞60分；一個或多個，與周圍組織界限清楚的病灶；腫瘤最大直徑 ≤3.5c

6、m；無明顯顱內(nèi)高壓癥狀；預(yù)期生存期＞2個月者,Peacock KH, et al. Curr Treat Options Oncol. 2006,SRS治療腦轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后因子,.148. 中華神經(jīng)外科雜志1998年5月第14卷第3期

7、 153例腦轉(zhuǎn)移瘤伽瑪?shù)动熜嚓P(guān)因素分析徐偉民 楊立群 潘力 王濱江 戴嘉中 蔡佩武,SRS治療腦轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后因子,年齡性別原發(fā)腫瘤部位轉(zhuǎn)移瘤體積轉(zhuǎn)移間隔時間轉(zhuǎn)移灶位置全腦放療全身化療治療劑量原發(fā)腫瘤情況卡氏評分轉(zhuǎn)移灶數(shù)目全身化療+原發(fā)病灶切除,P>0.05

8、P>0.05P>0.05P>0.05P>0.05P>0.05P>0.05P>0.05P>0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05,,SRS治療腦轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后因子,SRS治療腦轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后因子,轉(zhuǎn)移瘤,,治療前,治療后3月,腦轉(zhuǎn)移瘤伽瑪?shù)吨委熐昂?伽瑪?shù)吨委熐?治療后半年,治療后20個月,伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移瘤,2001年10月伽瑪?shù)?/p>

9、治療前,2003年7月隨訪,伽瑪?shù)肚?術(shù)后8月,轉(zhuǎn)移瘤,,治療前,治療后3月,腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移,治療后3 個月，腫瘤縮小或消失,SRS治療腦轉(zhuǎn)移的相關(guān)并發(fā)癥,急性并發(fā)癥： 頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作亞急性并發(fā)癥：脫發(fā)、神經(jīng)功能癥狀加重慢性并發(fā)癥： 放射性壞死,Joseph J, et al. JCO. 1996,SRS在新診斷腦轉(zhuǎn)移患者中的應(yīng)用

10、,——與WBRT、WBRT+SRS和外科手術(shù)進(jìn)行比較,SRS vs. WBRT,Na=無法獲得； Ns=無顯著意義; Mets=轉(zhuǎn)移灶; BGD=組間差異; CS=隊列研究；RPA=遞歸分區(qū)分析。,Rades D, et al. Cancer 2007;110:2285–92.,,,,,SRS vs. WBRT,Na=無法獲得； Ns=無顯著意義; Mets=轉(zhuǎn)移灶; BGD=組間差異; CS=隊列研究.；RPA=遞歸分區(qū)分析,D

11、atta R, et al. Am J Clin Oncol 2004;27:420–4.Kocher M, et al. Strahlenther Onkol 2004;180:263–7.,,,SRS vs. SRS+WBRT,Na=無法獲得； Ns=無顯著意義; Mets=轉(zhuǎn)移灶; BGD=組間差異; CS=隊列研究.,Aoyama H, et al. JAMA 2006;295:2483–91.Sneed PK, et a

12、l. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:519–26.Aoyama H, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:1388–95.,,SRS vs. SRS+WBRT,Na=無法獲得； Ns=無顯著意義; Mets=轉(zhuǎn)移灶; BGD=組間差異; CS=隊列研究.,Noel G, et al. Lung Cancer 2003;41:333–43.

13、Shehata MK, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:87–93.Combs SE, et al. Strahlenther Onkol 2004;180:590–6.,,SRS vs. 外科手術(shù),Na=無法獲得； Ns=無顯著意義; Mets=轉(zhuǎn)移灶; BGD=組間差異; CS=隊列研究.,O'Neill BP, et al. Int J Radiat Oncol

14、 Biol Phys 2003;55:1169–76.Rades D, et al. Cancer 2007;109:2515–21.Siomin VE, et al. J Neuro-oncol 2004;67:115–21.,,,,結(jié) 論,,A級證據(jù)顯示：與單用SRS相比，在伴有1～4個轉(zhuǎn)移瘤的 RPA-1級和2級患者中，SRS+WBRT與局控率提高相關(guān)B級證據(jù)顯示：與單用SRS相比，在伴有1～4個轉(zhuǎn)移瘤的RPA-1

15、級和2級患者中，SRS+WBRT與細(xì)微精神狀態(tài)評分提高相關(guān)A級證據(jù)顯示：與單用WBRT相比，在伴有1～3個轉(zhuǎn)移瘤的RPA-1級和2級患者中，SRS+WBRT與局控率以及KPS評分提高相關(guān)A級證據(jù)顯示：與單用WBRT相比，在單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者中，SRS+WBRT可延長患者生存期,Müller-Riemenschneider F, et al. Radiother Oncol. 2009;91:67-74.,上述治療方法的對比分析

16、可得出如下結(jié)論,B級證據(jù)顯示：在伴有1～4個轉(zhuǎn)移瘤患者中，SRS和SRS+WBRT治療后患者的生存期無差異C級證據(jù)顯示：與WBRT相比，在伴有1～3個轉(zhuǎn)移瘤的RPA-1級和2級患者中，SRS與局控率提高相關(guān)C級證據(jù)顯示：在伴有1～3個轉(zhuǎn)移瘤的RPA-1級和2級患者中， SRS或WBRT治療后患者的生存期無差異C級證據(jù)顯示：在可切除的腦轉(zhuǎn)移瘤患者中，SRS和外科手術(shù)的療效無差異C級證據(jù)顯示：在伴有1～3個轉(zhuǎn)移瘤的RPA-1級和2級

17、患者中，CK和X刀的療效無差異D級證據(jù)顯示：在伴有1～3個轉(zhuǎn)移瘤的患者中，SRS和HCSRS的療效無差異,Müller-Riemenschneider F, et al. Radiother Oncol. 2009;91:67-74.,結(jié) 論,SRS在復(fù)發(fā)性腦轉(zhuǎn)移患者中的應(yīng)用,SRS治療復(fù)發(fā)性腦轉(zhuǎn)移患者,SRS可有效治療經(jīng)WBRT或外科手術(shù)后復(fù)發(fā)的腦轉(zhuǎn)移患者Alexander等報道：18例復(fù)發(fā)患者經(jīng)SRS后，其1年和2年

18、局控率分別為85%和65%，中位生存期為9個月Breneman等報道：復(fù)發(fā)患者經(jīng)SRS后，其中位生存期可達(dá)43周Noel等報道：54例復(fù)發(fā)患者經(jīng)SRS后，其1年和2年局控率分別為91.3%和84%,Alexander E,et al.J Natl Cancer Inst 1995;87:34-40.Breneman JC,et al. Cancer 1997;79:551-557.Noel G, et al.Radiother

19、Oncol 2001;60:61-67.,腦轉(zhuǎn)移患者在SRS后繼予化療的價值,腦轉(zhuǎn)移患者在SRS后繼予化療的可能益處SRS后繼予化療不但對原發(fā)腫瘤可有治療作用，同時對轉(zhuǎn)移瘤也有作用SRS治療后的患者，其血腦屏障被部分破壞，有利于化療藥物進(jìn)入腦內(nèi)并發(fā)揮療效 多因素分析提示化療能延長患者的生存期 SRS+化療可成為今后腦轉(zhuǎn)移治療的研究方向之一,SRS在腦轉(zhuǎn)移的治療中具有重要作用 研究已顯示，在某些腦轉(zhuǎn)移患者中，單用SRS或SRS+