婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)(一)

1、第三章第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）（一）一、質(zhì)量管理組織一、質(zhì)量管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)3.1.1院長(zhǎng)是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。依據(jù)本院組織架構(gòu)，明確各部門職能與管理流程。【C】1.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定本院質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)（主要包括院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等

2、）的職責(zé)，實(shí)行質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理問(wèn)責(zé)制，有確保有效的溝通機(jī)制。2.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定與實(shí)施全院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，以及監(jiān)控指標(biāo)。（見(jiàn)3.2.1）3.有全院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映全院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人?！綛】符合“C”，并院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定監(jiān)測(cè)流程，質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動(dòng)的年度重點(diǎn)工作，并傳遞到全體職工。3.1.1.1院長(zhǎng)是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。【A】符合“B”，并院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)

3、控管理的責(zé)任重點(diǎn)，并提供技術(shù)及其他支持。【C】1.院長(zhǎng)任院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)（根據(jù)需要設(shè)置，包括但不限于：醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等）工作，確保有效的溝通。2.委員會(huì)至少每半年召開(kāi)一次工作會(huì)議，有記錄。3.1.1.2院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！綛】符合

4、“C”，并各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，每季度召開(kāi)一次會(huì)議，由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常工作，履行職責(zé)活動(dòng)有記錄。3.1.2醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】1.醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)本院總體目標(biāo)，制訂并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。2

5、.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3.定期分析醫(yī)療保健質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果?！綛】符合“C”，并1.職能部門對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的質(zhì)量安全管理工作進(jìn)行季度檢查與年度評(píng)價(jià)，有記錄（見(jiàn)3.2.1）。2.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。3.1.2.1醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定

6、期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)收集的質(zhì)量與安全信息、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。(3)高危兒管理；(4)圍手術(shù)期管理；(5)輸血與藥物管理；(6)有創(chuàng)診療操作管理；(7)本院設(shè)定的其他醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理等。2.重點(diǎn)部門人員知曉本部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施

7、，至少包括，但不限于：(1)急診室；(2)手術(shù)室；(3)產(chǎn)房產(chǎn)科；(4)腔鏡室；(5)重癥監(jiān)護(hù)病房（室）；(6)新生兒室病房；(7)本院設(shè)定的其他重點(diǎn)部門等；3.相關(guān)人員知曉本部門的重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)，至少包括，但不限于：(1)周六、日，節(jié)假日；(2)中午、夜間單獨(dú)值班時(shí)；(3)上下班交接班時(shí)；(4)就診者急劇增加時(shí)。監(jiān)控措施?！綛】符合“C”，并醫(yī)務(wù)、保健、護(hù)理等管理部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋

8、，有改進(jìn)措施。3.2.2根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證服務(wù)質(zhì)量?！綜】根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新?！綛】符合“C”，并統(tǒng)一管理各類質(zhì)量與安全管理規(guī)章、制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)指南等文件的制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、更新、作廢等流程。3.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)

9、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證服務(wù)質(zhì)量。【A】符合“B”，并依質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)展，及時(shí)更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實(shí)施更新后的培訓(xùn)與教育（近三年）?！綜】1.有醫(yī)療保健各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程和診療指南。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療保健工作?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改

10、措施。3.2.2.2有醫(yī)療保健技術(shù)操作規(guī)程及診療指南。【A】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善（近三年）。3.2.3強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實(shí)到各項(xiàng)工作中?！綜】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4.有指定部