中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南ppt演示課件

1、中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南,,.,中耳炎臨床分類,一、分泌性中耳炎二、化膿性中耳炎1．急性化膿性中耳炎2．慢性化膿性中耳炎：①靜止期；②活動(dòng)期三、中耳膽脂瘤四、特殊類型中耳炎1．結(jié)核性中耳炎2．AIDS中耳炎3．梅毒性中耳炎4．真菌性中耳炎5．壞死性中耳炎6．放射性中耳炎7．氣壓性中耳炎,.,分泌性中耳炎,發(fā)病機(jī)制主要為中耳通氣功能障礙導(dǎo)致鼓室負(fù)壓。根據(jù)其病理發(fā)展分為不同的階段：①初始階段：咽鼓管功能不良

2、、免疫介導(dǎo)、細(xì)菌感染等因素導(dǎo)致鼓室負(fù)壓，形成鼓室積液，即急性期。②發(fā)展階段：通常界定3個(gè)月以上，即慢性期。 鼓室黏膜通常良好，主要表現(xiàn)為鼓室積液；積液細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性，也有研究表明積液內(nèi)可以培養(yǎng)出細(xì)菌，但并非化膿性致病菌，這是與化膿性中耳炎的主要區(qū)別。,.,分泌性中耳炎,此期臨床癥狀表現(xiàn)為耳悶脹感、聽(tīng)力下降。檢查見(jiàn)鼓膜內(nèi)陷、鼓室積液，鼓膜可呈淡黃色；聽(tīng)力學(xué)檢查存在氣骨導(dǎo)間距，早期鼓室負(fù)壓聲阻抗為c型曲線，出現(xiàn)鼓室積液時(shí)為B型曲

3、線，影像學(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影。③轉(zhuǎn)歸階段：包括痊愈、轉(zhuǎn)化為隱匿性中耳炎、粘連性中耳炎、中耳膽固醇肉芽腫、伴有細(xì)菌感 染后發(fā)展為化膿性中耳炎等。,.,化膿性中耳炎,急性化膿性中耳炎慢性化膿性中耳炎發(fā)病的時(shí)間通常界定為6周。,.,急性化膿性中耳炎,發(fā)病機(jī)制：致病菌經(jīng)咽鼓管、中耳乳突骨性縫隙、血源性、外傷感染的鼓膜進(jìn)入中耳或由分泌性中耳炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。主要病理表現(xiàn)：中耳乳突腔黏膜、骨膜、骨質(zhì)的化膿性炎性反應(yīng)，鼓室乳突內(nèi)有膿性

4、分泌物。臨床主要癥狀：耳痛，耳悶脹感、聽(tīng)力下降和發(fā)熱等全身癥狀。耳鏡檢查：鼓膜充血、隆起或波動(dòng)性穿孔溢膿。聽(tīng)力學(xué)檢查：氣骨差，中耳聲阻抗多表現(xiàn)為B型曲線；影像學(xué)表現(xiàn)：鼓室乳突密度增高影。轉(zhuǎn)歸：鼓膜急性穿孔；慢性化膿性中耳炎；無(wú)典型癥狀但影像學(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影的隱匿性中耳炎；臨床治愈。,.,慢性化膿性中耳炎,細(xì)菌感染中耳乳突腔黏膜、骨膜、骨質(zhì)后引起的化膿性炎性反應(yīng)，中耳乳突腔內(nèi)以白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、感染的細(xì)菌為主構(gòu)成膿性分

5、泌物。由于炎性介質(zhì)的存在，刺激黏膜在中耳乳突腔產(chǎn)生纖維肉芽組織并對(duì)骨質(zhì)產(chǎn)生侵蝕?；顒?dòng)期：持續(xù)性流膿靜止期：無(wú)持續(xù)性流膿，鼓膜干性穿孔部分病例可伴有病灶內(nèi)上皮組織增生合并形成中耳膽脂瘤。臨床表現(xiàn)：長(zhǎng)期間斷性耳流膿，聽(tīng)力下降。耳鏡檢查：鼓膜緊張部穿孔，鼓室黏膜可正?；蛩[、肉芽增生。聽(tīng)力學(xué)檢查：氣骨導(dǎo)差，咽鼓管功能檢查可正?；虿涣?。影像學(xué)表現(xiàn)：鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質(zhì)的吸收破壞。轉(zhuǎn)歸：鼓膜自行愈合；鼓室乳突黏膜可恢復(fù)正

6、常；影像學(xué)檢查鼓室乳突可殘留有密度增高影；聽(tīng)力可不同程度恢復(fù)或殘留永久性氣骨導(dǎo)差；經(jīng)臨床干預(yù)治愈。,.,中耳膽脂瘤,特指后天性膽脂瘤，不包括先天性膽脂瘤。本病為鱗狀上皮組織在中耳、乳突內(nèi)的生長(zhǎng)，其生成機(jī)制、病理及轉(zhuǎn)歸與慢性化膿性中耳炎不同。膽脂瘤發(fā)展過(guò)程中可伴有細(xì)菌生長(zhǎng)，與慢性化膿性中耳炎伴隨，其臨床處理與中耳炎有相同之處。,.,中耳膽脂瘤,主要臨床表現(xiàn)：長(zhǎng)期間斷性耳流膿，膿液惡臭味，聽(tīng)力下降。耳鏡檢查：鼓膜松弛部?jī)?nèi)陷、穿孔，緊張部

7、內(nèi)限、增厚；或鼓膜邊緣穿孔，鼓室內(nèi)可見(jiàn)膽脂瘤痂皮或肉芽，常伴有膿性分泌物；聽(tīng)力學(xué)檢查存在氣骨導(dǎo)差，咽鼓管功能檢查可正?；虿涣迹挥跋駥W(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質(zhì)的吸收破壞?？梢痫B內(nèi)及顱外并發(fā)癥，通常需外科干預(yù)。,.,特殊類型中耳炎,結(jié)核性中耳炎、AIDS中耳炎、梅毒性中耳炎、真菌性中耳炎特指在中耳乳突腔內(nèi)培養(yǎng)出特異性致病原；壞死性中耳炎并非原來(lái)意義上的骨瘍型或肉芽型中耳炎，既往骨瘍型或肉芽型中耳炎，為慢性化膿性中耳炎或

8、中耳膽脂瘤的伴隨病理改變，本分類中的壞死性中耳炎特指中耳乳突腔內(nèi)出現(xiàn)除上述特異性或非特異性中耳炎以外的壞死性組織；放射性中耳炎為中耳乳突腔經(jīng)歷放射線照射后出現(xiàn)的無(wú)菌性放射性組織壞死；氣壓性中耳炎特指鼓膜內(nèi)外氣壓急劇變化而咽鼓管不能及時(shí)平衡氣壓引起的中耳腔負(fù)壓導(dǎo)致中耳結(jié)構(gòu)物理性損傷，出現(xiàn)鼓膜充血、穿孔、鼓室積液等。,.,中耳炎并發(fā)癥,一、顱外并發(fā)癥1．顳骨外并發(fā)癥：① 耳周骨膜下膿腫；②Bezold膿腫； ③ Mouret膿腫2．

9、顳骨內(nèi)并發(fā)癥：①周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹；②迷路炎：a．迷路瘺管，b．化膿性迷路炎；③ 巖尖炎二、顱內(nèi)并發(fā)癥1．硬腦膜外膿腫2．硬腦膜下膿腫3．腦膜炎4．乙狀竇血栓性靜脈炎5．腦膿腫：① 大腦膿腫；②小腦膿腫6．腦積水 Mouret膿腫：中耳膽脂瘤破壞乳突尖骨質(zhì)，炎癥沿二腹肌向頜下間隙、咽旁間隙擴(kuò)散，進(jìn)而沿頸深筋膜間隙擴(kuò)散至縱隔。,.,中耳炎后遺疾病,一、不張性／粘連性中耳炎二、鼓室硬化三、中耳膽固醇肉芽腫四、

10、隱匿性中耳炎,.,粘連性中耳炎,指經(jīng)長(zhǎng)期治療或未經(jīng)系統(tǒng)治療，咽鼓管功能不良所導(dǎo)致的鼓膜與鼓室結(jié)構(gòu)粘連，嚴(yán)重者鼓膜與鼓岬黏膜融合、上皮化。通常由分泌性中耳炎轉(zhuǎn)化而來(lái)，以長(zhǎng)期聽(tīng)力下降為主要癥狀。純音聽(tīng)閾檢查存在氣骨導(dǎo)差；中耳檢查提示咽鼓管功能不良；影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為鼓室空間消失，乳突鼓室可存在密度增高影。,.,鼓室硬化,原發(fā)疾病以慢性化膿性中耳炎(靜止期)居多，其他包括分泌性中耳炎、粘連性中耳炎、隱匿性中耳炎等也可與其同時(shí)存在。主

11、要病理表現(xiàn)為碳酸鹽沉積在鼓膜纖維層、鼓岬黏膜、聽(tīng)骨表面黏膜層形成鈣化灶。臨床癥狀為聽(tīng)力下降，可有耳流膿病史。耳鏡檢查：鼓膜完整或穿孔，鼓膜鈣化灶或鼓室黏膜鈣化灶；聽(tīng)力學(xué)檢查：存在氣骨導(dǎo)差，蓋來(lái)試驗(yàn)可陰性，咽鼓管功能檢查可正?；虿涣?；CT檢查鼓室、乳突腔可見(jiàn)高密度硬化灶。,.,中耳膽固醇肉芽腫,咽鼓管功能不良為主要病因，原發(fā)疾病以分泌性中耳炎居多，主要病理機(jī)制為中耳乳突負(fù)壓后，黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張破壞，紅細(xì)胞滲出，含鐵血黃素自細(xì)胞內(nèi)

12、溢出并在鼓室乳突腔內(nèi)積存，伴有肉芽組織增生。臨床表現(xiàn)：聽(tīng)力下降，耳溢液為淡黃色或血性。耳鏡檢查：鼓膜多數(shù)完整，呈藍(lán)色；聽(tīng)力學(xué)檢查：存在氣骨導(dǎo)差，咽鼓管功能檢查可正?；虿涣迹籆T檢查：鼓室、乳突腔可見(jiàn)密度增高影。須與高位頸靜脈球、頸靜脈球體瘤或鼓室球瘤相鑒別。,.,隱匿性中耳炎,通常由分泌性中耳炎、慢性化膿性中耳炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。臨床無(wú)癥狀或聽(tīng)力下降。檢查見(jiàn)鼓膜正常；聽(tīng)力學(xué)檢查：可存在氣骨導(dǎo)間距或正常，咽鼓管功能檢查可正常；C

13、T檢查：鼓室、乳突腔可見(jiàn)密度增高影，確診主要依據(jù)。,.,中耳炎手術(shù)分型,鼓室成形術(shù)：特指中耳傳音結(jié)構(gòu)重建；中耳病變切除術(shù)：特指中耳病變切除但不進(jìn)行聽(tīng)力重建；中耳病變切除+鼓室成形術(shù)：指在清除中耳乳突病變的基礎(chǔ)上進(jìn)行中耳傳音結(jié)構(gòu)的重建；其他中耳炎相關(guān)手術(shù)：上述三類手術(shù)的配套手術(shù)。,.,鼓室成形術(shù),僅限于鼓室、鼓竇及乳突正常，不開(kāi)放乳突，在清理鼓室病變的基礎(chǔ)上行聽(tīng)功能重建。包含鼓膜成形、聽(tīng)骨鏈重建、鼓室探查、鼓室腔重建、外耳道擴(kuò)大成

14、形、耳甲腔成形等概念，本分類將鼓膜成形術(shù)列為鼓室成形術(shù)I型，包含聽(tīng)骨鏈重建則列為Ⅱ和Ⅲ型，鼓室探查、外耳道成形、耳甲腔成形等相關(guān)手術(shù)，可與I－Ⅲ型同時(shí)存在。,.,鼓室成形術(shù),I型：?jiǎn)渭児哪こ尚?，不需要重建?tīng)骨鏈Ⅱ型：底板活動(dòng)，鐙骨上結(jié)構(gòu)存在Ⅲ型：底板活動(dòng)，鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如,.,I型,主要適應(yīng)證：鼓膜緊張部穿孔，聽(tīng)骨鏈正常，乳突、鼓竇、上鼓室正?；駽T檢查存在密度增高影但術(shù)中探查為滲出液或黏性分泌物，中上鼓室無(wú)阻塞，無(wú)需開(kāi)放乳突。手術(shù)

15、方法：外植法、內(nèi)植法、夾層法等，修補(bǔ)材料以筋膜、軟骨膜為主,.,Ⅱ型,核心理念：在鼓膜和鐙骨底板之間建立有效的聲音傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)。在鼓膜、鼓膜移植物或殘存錘砧骨與鐙骨頭之間放置傳聲媒介，如自體或異體聽(tīng)骨、軟骨及各種類型的部分聽(tīng)骨贗復(fù)物－PORP(鈦合金、羥基磷灰石、高分子塑料等)。,.,Ⅲ型,在鼓膜、鼓膜移植物或殘存錘砧骨與活動(dòng)的鐙骨底板之間放置傳聲媒介，如自體或異體聽(tīng)骨、皮質(zhì)骨、軟骨及各種類型的全聽(tīng)骨贗復(fù)物一TORP(鈦合金、羥基磷灰石、

16、高分子塑料等)。,.,,鐙骨底板固定多見(jiàn)于耳硬化癥和先天性聽(tīng)骨鏈畸形，不屬于中耳炎手術(shù)范疇。鼓室硬化癥在一期手術(shù)時(shí)多可清除硬化灶，恢復(fù)底板活動(dòng)，如清除硬化灶后底板仍固定，則一期修復(fù)鼓膜，二期再行鐙骨底板手術(shù)，分類劃歸內(nèi)耳手術(shù)范疇。,.,中耳病變切除術(shù),以清除中耳乳突病變?yōu)橹饕康?，不考慮鼓膜與聽(tīng)骨鏈重建。,.,中耳病變切除術(shù),1．乳突切開(kāi)術(shù)2．乳突根治術(shù)3．改良乳突根治術(shù)(Bondy手術(shù)),.,乳突切開(kāi)術(shù),單純?nèi)橥磺虚_(kāi)術(shù)，主要適用

17、：急性融合性乳突炎、乳突蓄膿者，鼓室結(jié)構(gòu)未受侵犯 或急性炎癥經(jīng)乳突切開(kāi)引流可好轉(zhuǎn)者。 以耳后切口為主，切開(kāi)乳突皮質(zhì)骨，保留外耳道后壁及鼓竇、上鼓室側(cè)壁，僅做病變清除，不處理聽(tīng)骨鏈。,.,乳突根治術(shù),不保留聽(tīng)力，主要用于中耳黏膜廣泛嚴(yán)重病變且咽鼓管完全閉鎖不適合成形手術(shù)的病例。手術(shù)可行耳內(nèi)或耳后切口，切除外耳道后壁及鼓竇、上鼓室外側(cè)壁，清除殘余錘砧骨、殘余鼓膜，封閉咽鼓管鼓室口，形成乳突、鼓竇、鼓室、外耳道四位一體術(shù)腔向外耳

18、道口開(kāi)放。,.,改良乳突根治術(shù),特指Bondy改良乳突根治術(shù)。適用于膽脂瘤病變局限于上鼓室并向鼓竇乳突發(fā)展而中鼓室良好、聽(tīng)骨鏈完整無(wú)需重建的病例。切除外耳道后壁及鼓竇、上鼓室外側(cè)壁，清除病變后保持聽(tīng)骨鏈的完整性，鼓膜通常完整(也可表現(xiàn)為菲薄、內(nèi)陷、鈣化，必要時(shí)可行鼓膜修補(bǔ))，中鼓室獨(dú)立成腔并經(jīng)咽鼓管與外界通氣引流，乳突、鼓竇、外耳道三位一體向外耳道口開(kāi)放，乳突鼓竇可予以填塞封閉。,.,中耳病變切除+鼓室成形術(shù),在徹底清理乳突鼓竇病變

19、的基礎(chǔ)上，同期或分期行鼓室成形術(shù)。,.,,三、中耳病變切除+鼓室成形術(shù)1．完璧式乳突切開(kāi)+鼓室成形術(shù)2．開(kāi)放式乳突切開(kāi)+鼓室成形術(shù)3．完橋式乳突切開(kāi)+鼓室成形術(shù)4．上鼓室切開(kāi)+鼓室成形術(shù),.,完璧式乳突切開(kāi)+鼓室成形術(shù),即經(jīng)典的“閉合式技術(shù)”或“聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)” 。適用于氣化較好的中耳乳突病變。通常采用耳后切口，切開(kāi)乳突、鼓竇、上鼓室，保留外耳道后壁和上鼓室外側(cè)壁。于砧骨短腳窩下方面神經(jīng)隱窩進(jìn)入后鼓室清除病灶，變通的方式可切除

20、砧骨托后直接向上鼓室方向開(kāi)放面神經(jīng)隱窩。手術(shù)同時(shí)行聽(tīng)骨鏈重建和鼓膜修復(fù)，保留咽鼓管一鼓室一鼓竇一乳突通氣引流系統(tǒng)和聽(tīng)骨鏈有效活動(dòng)的骨性結(jié)構(gòu)，乳突鼓竇腔不予填塞。,.,開(kāi)放式乳突切開(kāi)+鼓室成形術(shù),相對(duì)于保留外耳道后壁手術(shù)而言，切開(kāi)乳突、鼓竇、上鼓室，同時(shí)切除外耳道后壁和鼓竇上鼓室外側(cè)壁。與改良乳突根治術(shù)不同，該手術(shù)同時(shí)行聽(tīng)骨鏈重建和鼓膜修補(bǔ)。術(shù)后中鼓室獨(dú)立成腔，建立中鼓室－－咽鼓管通氣引流系統(tǒng)，乳突、鼓竇、外耳道三位一體向外耳道口開(kāi)

21、放。,.,完橋式乳突切開(kāi)+鼓室成形術(shù),相對(duì)于保留或切除外耳道后壁，該手術(shù)切開(kāi)乳突、鼓竇、上鼓室，切除外耳道后壁，但保留上鼓室鼓竇外側(cè)壁一部分。面神經(jīng)隱窩可在切除砧骨托后直接向上鼓室開(kāi)放或切除骨性鼓環(huán)后上骨質(zhì)(鼓索神經(jīng)附著骨質(zhì))向中鼓室開(kāi)放，手術(shù)同時(shí)行聽(tīng)骨鏈重建和鼓膜修復(fù)，中鼓室獨(dú)立成腔，建立鼓室－－咽鼓管通氣引流系統(tǒng)，鼓竇、面神經(jīng)隱窩予以填塞封閉。,.,上鼓室切開(kāi)重建+鼓室成形術(shù),適用于鼓膜松弛部病變及膽脂瘤病變僅局限于上鼓室的病例。

22、無(wú)需廣泛乳突切開(kāi)或切除外耳道后壁及鼓竇外側(cè)壁。上鼓室外側(cè)壁切開(kāi)清理病變后需以軟骨或骨組織重建外側(cè)壁，以防鼓膜外耳道皮瓣內(nèi)陷形成膽脂瘤回縮袋。同時(shí)行聽(tīng)骨鏈重建和鼓膜修復(fù)，即鼓室成形術(shù)。手術(shù)保留咽鼓管-鼓室-鼓竇一乳突通氣引流系統(tǒng)。,.,,四、其他中耳炎相關(guān)手術(shù)1．鼓室探查術(shù)2．耳甲腔成形術(shù)3．外耳道成形術(shù)4．外耳道后壁重建術(shù)5．乳突縮窄術(shù)6．中耳封閉術(shù),.,鼓室探查術(shù),貫穿于整個(gè)鼓室成形術(shù)中探查的主要對(duì)象是鼓室及其所包

23、含的結(jié)構(gòu)，包括聽(tīng)骨鏈、鼓室黏膜、鼓室容積、面神經(jīng)走行、前庭窗和蝸窗區(qū)域、咽鼓管口等重要結(jié)構(gòu)目的：1、明確病變性質(zhì)及程度，2、清除這些結(jié)構(gòu)本身及周?chē)牟∽儭?.,外耳道成形術(shù),中耳乳突手術(shù)時(shí)，無(wú)論耳內(nèi)或耳后切口，凡存在骨性外耳道凸起，影響顯露者，均可行外耳道的擴(kuò)大成形。一是更好的暴露術(shù)野，二是術(shù)后防止耳道狹窄，利于術(shù)后的引流和耳道自我清潔功能的恢復(fù)。,.,耳甲腔成形術(shù),適用于經(jīng)耳內(nèi)或耳后切口中耳乳突病變切除者。旨在防止外耳道口狹窄及

24、引流方便、增加耳道的通氣量，利于耳道自我清潔功能的 恢復(fù)。 手術(shù)結(jié)束時(shí)根據(jù)外耳道口的大小行此手術(shù)，該手術(shù)是完成中耳乳突手術(shù)的環(huán)節(jié)之一。,.,外耳道后壁重建術(shù),主要針對(duì)外耳道后壁的處理。包含兩種情況：1、先行完璧式乳突切開(kāi)，再完整切除外耳道后壁及上鼓室外側(cè)壁，清理完病變后再將后壁骨板復(fù)位。除自體耳道后壁，重建的材料尚有自體骨皮質(zhì)板、軟骨片、人工材料(羥基磷灰石板或鈦板)，重建的時(shí)機(jī)可在中耳乳突手術(shù)結(jié)束時(shí)或分期手術(shù)的一期手術(shù)結(jié)束

25、時(shí)。目的和優(yōu)點(diǎn)：切除耳道后壁術(shù)腔暴露良好，利于清理病變，同時(shí)重建耳道后壁又保留了外耳道的完整性。其二是將乳突腔封閉填塞，封閉的材料有自體骨粉、軟骨、人工材料(羥基磷灰石)，術(shù)腔封閉后再將骨板復(fù)位，目的是防止上鼓室．乳突腔負(fù)壓的形成，造成上皮組織內(nèi)陷形成膽脂瘤。,.,乳突縮窄術(shù),主要針對(duì)無(wú)外耳道后壁的、陳舊性寬大乳突術(shù)腔的處理(乳突根治術(shù)、開(kāi)放式乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)的二次修正手術(shù))。目的：消滅寬大的術(shù)腔，恢復(fù)外耳道解剖結(jié)構(gòu)和自我清潔

26、功能，避免外耳道代謝產(chǎn)物的堆積和外耳道膽脂瘤的形成。填塞材料可為乳突皮質(zhì)骨粉、耳周帶血管蒂肌筋膜軟組織、人工材料(如羥基磷灰石粉)。填塞的范圍：乳突腔、鼓竇、上鼓室，尤其適用于硬化型乳突，術(shù)中應(yīng)注意保證徹底清除病變組織，重要部位如暴露的硬腦膜、乙狀竇、面神經(jīng)、迷路瘺管等應(yīng)以自體組織覆蓋。,.,中耳封閉術(shù),作為中耳乳突手術(shù)的必要補(bǔ)充單獨(dú)列為一類。手術(shù)封閉乳突、鼓竇、上鼓室、中耳腔及部分或全部外耳道。適應(yīng)證：經(jīng)反復(fù)治療仍不能提高聽(tīng)力且