湖南省新農(nóng)合重大疾病救治審批轉(zhuǎn)診表

1、湖南省新農(nóng)合重大疾病救治審批轉(zhuǎn)診表注：1、此表一式4份，分別由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、定點救治醫(yī)院和患者本人留存。2、申請人需提交以下補充材料：身份證（戶口本）及合作醫(yī)療證復(fù)印件。姓名性別出生年月聯(lián)系電話家庭住址合作醫(yī)療證編號救治病種照片初步診斷個人申請申請人簽字：年月日新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見同意轉(zhuǎn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（手術(shù)□、放療□、化療□），按湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號文件補償。（公章）年月日醫(yī)院轉(zhuǎn)診意見（公章）年月日救治醫(yī)院新農(nóng)合管

2、理科（辦）收治意見（公章）年月日縣級民政部門審批意見（僅限小兒先心病、白血?。ü拢┠暝氯斩c救治醫(yī)院治療及費用情況患者因患疾病，于年月日入住我院，采用治療方法，于年月日治愈（緩解）出院。住院費用元，該病種醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)為元，新農(nóng)合應(yīng)補償元，個人自付元，其他元。（公章）年月日湖南省新農(nóng)合重大疾病救治審批轉(zhuǎn)診表注：1、此表一式4份，分別由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、定點救治醫(yī)院和患者本人留存。2、申請人需提交以下補充材料：身份證（戶口本

3、）及合作醫(yī)療證復(fù)印件。姓名性別出生年月聯(lián)系電話家庭住址合作醫(yī)療證編號救治病種照片初步診斷個人申請申請人簽字：年月日新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見同意轉(zhuǎn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（手術(shù)□、放療□、化療□），按湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號文件補償。（公章）年月日醫(yī)院轉(zhuǎn)診意見（公章）年月日救治醫(yī)院新農(nóng)合管理科（辦）收治意見（公章）年月日縣級民政部門審批意見（僅限小兒先心病、白血?。ü拢┠暝氯斩c救治醫(yī)院治療及費用情況患者因患疾病，于年月日入住我院，采用治療方