住院患者自備藥品使用責(zé)任知情同意書(shū)

1、住院患者自備藥品使用責(zé)任知情同意書(shū)住院患者自備藥品使用責(zé)任知情同意書(shū)患者姓名科別床號(hào)病歷號(hào)診斷聯(lián)系電話藥品名稱規(guī)格數(shù)量效期備注自備藥品使用患者自備藥品理由：經(jīng)管醫(yī)師簽名時(shí)間患者承諾：一、自備藥品必須從正規(guī)醫(yī)院或醫(yī)藥公司購(gòu)買，并且保證藥品質(zhì)量合格。二、自備藥品可能存在一定的藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)和治療效果的差異（如因個(gè)體差異等特殊情況對(duì)藥物發(fā)生過(guò)敏、中毒等不良反應(yīng)，導(dǎo)致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡、嚴(yán)重多臟器功能損害等）。三、如果因?yàn)樽詡渌幤钒l(fā)生的一

2、些風(fēng)險(xiǎn)、意外，責(zé)任自負(fù)。四、本人已經(jīng)知曉以上內(nèi)容。經(jīng)慎重考慮，本人對(duì)使用自備藥品可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示充分的理解，本人相信醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力救治，并積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費(fèi)用。因使用自備藥品引發(fā)的上述情況，本人放棄通過(guò)行政、司法等途徑來(lái)主張權(quán)利。本人要求并授權(quán)醫(yī)院使用自備藥品，簽字為證?；颊呋蚣覍俸灻麜r(shí)間科主任意見(jiàn)：科主任簽名時(shí)間住院患者自備藥品使用責(zé)任知情同意書(shū)住院患者自備藥品使用責(zé)任知情同意書(shū)患者姓名科別床號(hào)病歷號(hào)診斷聯(lián)系電話

3、藥品名稱規(guī)格數(shù)量效期備注自備藥品使用患者自備藥品理由：經(jīng)管醫(yī)師簽名時(shí)間患者承諾：一、自備藥品必須從正規(guī)醫(yī)院或醫(yī)藥公司購(gòu)買，并且保證藥品質(zhì)量合格。二、自備藥品可能存在一定的藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)和治療效果的差異（如因個(gè)體差異等特殊情況對(duì)藥物發(fā)生過(guò)敏、中毒等不良反應(yīng)，導(dǎo)致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡、嚴(yán)重多臟器功能損害等）。三、如果因?yàn)樽詡渌幤钒l(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)、意外，責(zé)任自負(fù)。四、本人已經(jīng)知曉以上內(nèi)容。經(jīng)慎重考慮，本人對(duì)使用自備藥品可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示充分