老年腰椎間盤突出癥2008.04.10

1、老年椎間盤突出癥的臨床特點及診治,涂豫建四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 · 四川省人民醫(yī)院,講述要點,1. 概述 2 .發(fā) 病 機 制 3. 臨 床 表 現(xiàn) 4. 臨 床 特 點 5. 病 理 學(xué) 特 點 6. 臨 床 診 斷 7. 鑒 別 診 斷 8. 治 療 原 則,一、概 述,臨床上的常見病與多發(fā)病該年齡段人群的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)、椎間盤出現(xiàn)了退行性改變臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病理解剖都有其獨特的臨床特點在

2、治療的選擇上存在較多的困難 ——牽引、按摩、針灸、手術(shù)◆了解并掌握其特點，對正確的診斷、恰當(dāng)?shù)闹委熞约邦A(yù)后估計都十分重要。,二、發(fā)病機制,髓核脫水、軟骨板變性 ↓ 髓核內(nèi)壓力下降、椎間盤承重能力下降

3、 （椎間盤源性下腰痛） → ↓ 椎體周邊應(yīng)力增加、增生、達(dá)到應(yīng)力平衡 ↓ 椎管、神經(jīng)根管、椎間隙狹窄

4、 ↓ 椎體松動失穩(wěn)（滑脫） （青壯年發(fā)?。┩鈧?↓ 椎體后部承載比例加大，小關(guān)節(jié)突應(yīng)力增大

5、 ↓ 椎板增生肥大、黃韌帶變性肥大 ↓ 腰椎管儲備容量下降（椎管狹窄）

6、 （老年發(fā)?。┓磸?fù)損傷或正?；顒印?↓ 椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出、硬膜囊、神經(jīng)受壓 ↓ 病變區(qū)水腫、出血、炎性反應(yīng)

7、 ↓ 粘 連 ↓ ↓ 髓核變性纖維化 髓核脫水萎縮鈣化,三

8、、臨床表現(xiàn),1、疼痛 直立或脊柱負(fù)重時出現(xiàn)或加重，腹壓增加時加劇，向一側(cè)或雙側(cè)下肢放射，臥位可緩解。2、壓痛 敏感點多在下腰部椎旁（L4-5、L5-S1），單側(cè)（與疼痛下肢同側(cè)），雙側(cè)或棘突間（中央型），癥狀典型者有沿坐骨神經(jīng)通路的壓痛和放射痛。 次敏感點可因為多節(jié)段突出而出現(xiàn)在中上位椎體椎旁（如L2-3,L3-4）。,3、神經(jīng)受損

9、 下肢有區(qū)域性麻木或灼熱感（大腿前側(cè)為L3-4，小腿外側(cè)為L4-5，足跟為L5-S1）； 患側(cè)肌力下降（拇趾背伸肌力、股四頭肌肌力），病程長者可見相應(yīng)部位肌萎縮； 膝腱反射、跟腱反射減弱或消失（L3-4、L5-S1）。4、直腿抬高或加強試驗 多為陽性，即雙側(cè)差異在10-30度以上，也有很多不典型者。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),6、下肢誘發(fā)

10、電位 下肢誘發(fā)電位對脊髓感覺功能進(jìn)行定量分析，了解神經(jīng)組織的功能狀態(tài)，判斷神經(jīng)受損情況。,5、影像學(xué)檢查 除了常見脊柱退變外，如椎體增生、椎間關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄，確有椎間盤突出改變且與臨床表現(xiàn)相一致。,四、臨床特點,1、老年人身體虛弱，多合并基礎(chǔ)疾病，心理脆弱，癥狀復(fù)雜多變。2、疼痛多數(shù)可忍受，反復(fù)發(fā)作；3、起病緩慢，外傷史不明顯；,臨床特點,4、突出與狹

11、窄并存，多表現(xiàn)為行走困難或間歇性跛行，直腿抬高受限往往不明顯；,臨床特點,5、多發(fā)突出；影像學(xué)顯示有高位節(jié)段、多間隙病 變；癥狀重，體征輕，壓痛點不易被發(fā)現(xiàn)；,6、病變多重性；除了椎間盤突出，脊柱退行性改變應(yīng)有盡有，如椎體增生、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚、神經(jīng)根管狹窄、椎管狹窄、骨質(zhì)疏松等，僅程度各異，不會單純表現(xiàn)為神經(jīng)根受壓癥狀；,臨床特點,臨床特點,臨床特點,五、病理學(xué)特點,椎間盤完全失去彈性，椎間隙狹窄、閉合；,病理學(xué)特點,突出

12、的髓核呈游離破碎型或鈣化；,椎體邊緣和后關(guān)節(jié)增生明顯，神經(jīng)根與周圍組織的粘連較嚴(yán)重。,病理學(xué)特點,六、臨床診斷,60歲以上，符合下列情況中3個條件可考慮診斷。1、有腰痛及下肢放射痛，或有腿痛、腰痛不明顯；2、疼痛區(qū)域有椎旁壓痛，可產(chǎn)生放射痛；3、有神經(jīng)受損的感覺或運動異常(痛覺、觸覺、肌力、腱反射)；4、直腿抬高或直腿抬高加強試驗多為陽性；5、影像學(xué)檢查結(jié)果符合臨床表現(xiàn)（節(jié)段符合、左右符合）；6、下肢誘發(fā)電位異常

13、。,七、鑒別診斷,下腰勞損（重心線前移）；,鑒別診斷,椎間盤源性下腰痛；,腰椎滑脫（腰椎失穩(wěn)）；,鑒別診斷,脊柱重度骨性關(guān)節(jié)炎（骨質(zhì)增生癥）；,鑒別診斷,骨質(zhì)疏松癥（合并椎體或骨小梁骨折）；,鑒別診斷,股骨頭缺血；脊柱腫瘤（椎體、椎管）。 以上疾病逐一排除后，方可確立診斷。,鑒別診斷,八、治療原則,循序漸進(jìn)原則；采用多樣化綜合治療；用藥寧少勿多；先保守，后有創(chuàng)，最后才手術(shù)。,1. 保守

14、治療,（1）物理治療①牽引治療（由影像學(xué)改變分型并選擇） 彈力型和增生狹窄型無特殊要求，退變失穩(wěn)型，可選擇俯臥位牽引，一般采用10~15公斤，或以病人出現(xiàn)腰部緊張感為度，每日1~2次，每次40分鐘。②針灸治療 實證瀉，虛證補。③手法治療 宜和緩，沿督脈和膀胱經(jīng)施術(shù)。④不能接受上述治療者采用中、低頻治療，拔罐及中藥薰療等，并臥床休息制動。,① 活血化淤② 扶正理氣③ 脫水消腫

15、④ 營養(yǎng)神經(jīng)⑤ 補益肝腎⑥ 強筋壯骨,（2）藥物治療,2、有創(chuàng)治療,①穴位注射②痛點封閉③小針刀治療④硬膜外封閉 （注意選擇適應(yīng)癥）,3. 手術(shù)治療,腰腿痛病史3年以上，下肢肌萎縮2公分以上，或經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療半年無效，年齡70歲以下，還有較多的社會活動者，可考慮手術(shù)治療。根據(jù)不同病變位置、類型及合并椎管狹窄或滑脫的個體情況選擇術(shù)式,手術(shù)治療常見術(shù)式,①擴大開窗髓核摘除術(shù)②半椎板切除髓核摘除術(shù)③全

16、椎板切除髓核摘除加固定植骨術(shù),討 論,隨著年齡的增長，老年人均可能出現(xiàn)椎間盤退變，表現(xiàn)為膨出或突出的形態(tài)學(xué)改變。只有當(dāng)機體在外傷、勞損積累等不能代償?shù)那闆r下，才出現(xiàn)腰腿痛的臨床表現(xiàn)，故診斷老年椎間盤突出癥不能僅依靠影像學(xué)檢查來進(jìn)行診斷，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)。 非手術(shù)治療腰突癥是治療突出引起的癥狀，而不是治療突出物。同理，療效評定不能依據(jù)突出物的大小變化作評價，而是依據(jù)癥狀的消長作評價。 手術(shù)治療是病