第六章擬膽堿藥

1、擬膽堿藥,一、受體激動(dòng)藥,——M受體激動(dòng)藥： 毛果蕓香堿（ Pilocarpine 匹羅卡品）,（一）作用與用途,直接興奮M受體，選擇對(duì)眼、腺體的作用最明顯,對(duì)眼的作用：,1、縮瞳,2、降低眼壓——治療青光眼 （為首選藥）,3、調(diào)節(jié)痙攣（睫狀肌痙攣）,,,滴眼的注意事項(xiàng)：,壓迫內(nèi)眥，防止中毒,（二）不良反應(yīng),護(hù)理提示 1.做好護(hù)

2、理宣教：滴眼者向其解釋用藥后視遠(yuǎn)物不清原理，消除心理壓力。 2.教會(huì)正確滴眼方法 3.青光眼患者用后應(yīng)測(cè)量眼壓以判斷療效 4.陰涼處保存,睫狀體分泌 血管滲出,房水 瞳孔 前房 前房角間隙,,,,,(2)降低眼內(nèi)壓,血液循環(huán),鞏膜靜脈竇,,,房水產(chǎn)生及回流,(3)調(diào)節(jié)痙攣睫狀肌M受體興奮,睫狀肌收縮,睫狀肌向眼中心部方向拉緊,懸韌帶松弛,晶狀體變凸,屈光度增大,近物清楚,遠(yuǎn)物模糊稱(chēng)調(diào)節(jié)痙攣。

3、 睫狀肌 懸韌帶,晶狀體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,何謂眼調(diào)節(jié)作用？通過(guò)晶狀體聚 焦，使物體成像于視網(wǎng)膜上，看清 物體的作用。,【臨床應(yīng)用】 1.青光眼 毛果蕓香堿是青光眼首選藥物。 特點(diǎn)：作用快、溫和、短暫， 刺激性小，滲透性好,閉角型(充血性青光眼)： 前房角間隙狹窄,開(kāi)角型(單純性青光

4、眼)： 鞏膜靜脈竇血管硬化,青光眼,2.虹膜炎 與擴(kuò)瞳藥交替使用，防止虹膜與晶狀體粘連 3.口腔干燥 口服增加唾液腺的分泌，可治療頸部放療后的口腔干燥。同時(shí)汗液分泌也明顯增加 4.解救阿托品類(lèi)中毒,易逆性：新斯的明,難逆性：有機(jī)磷酸酯類(lèi),,二、膽堿酯酶抑制藥,,有機(jī)磷酸酯類(lèi),有機(jī)磷農(nóng)藥 如樂(lè)果、美曲磷酯（敵百蟲(chóng)） 、

5、 敵敵畏、對(duì)硫磷、甲拌磷……,包括：,戰(zhàn)爭(zhēng)神經(jīng)毒（如沙林、塔崩）,,,,會(huì)上有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指出：農(nóng)藥是中國(guó)主要的自殺工具。研究發(fā)現(xiàn)，80％以上的自殺死亡者和自殺未遂者都是農(nóng)民，每年有15萬(wàn)人服用農(nóng)藥自殺死亡，50萬(wàn)人服用農(nóng)藥自殺未遂。其中，75％是服用家中存放的農(nóng)藥自殺的。因此，農(nóng)業(yè)部參與制定有效的措施來(lái)限制農(nóng)藥的不恰當(dāng)使用，是國(guó)家預(yù) 防自殺計(jì)劃的必要組成部分。,一、中毒原理：,,使突觸間隙的Ach,,有機(jī)磷農(nóng)藥,,呼吸道

6、 消化道 皮膚、粘膜,,侵入+ChE,磷?；憠A酯酶（酶失活）,,,,M、N樣癥狀,經(jīng),膽堿酯酶水解乙酰膽堿過(guò)程,膽堿,AChE,乙酸,乙酰膽堿-酶復(fù)合物,有機(jī)磷酸酯類(lèi)抗膽堿酯酶作用,,磷?；憠A酯酶,Ach堆積,二、中毒的表現(xiàn)：,輕度中毒：M樣為主中度中毒：M、N樣同時(shí)出現(xiàn)重度中毒：除M、N樣外，通常伴有 中樞癥狀,,,M,,,,心臟,腺體、瞳孔 內(nèi)臟平滑肌

7、 支氣管平滑肌,血管,M樣癥狀： 眼：瞳孔縮小、視力模糊、眼痛 腺體：流涎、吐白沫、大汗淋漓 平滑肌：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、 小便失禁、支氣管痙攣 心：心動(dòng)過(guò)緩 血管：血壓下降,,,N,腎上腺髓質(zhì)（N1） 植物神經(jīng)節(jié) （N1） 骨骼肌（N2）,,N樣癥狀：

8、 骨骼?。杭∈痤?、抽搐 CNS： 先興奮后抑制,三、中毒的救治：,（一）一般措施（適用于所有的中毒）：,1、清除毒物，防止再吸收 （根據(jù)中毒途徑）2、對(duì)癥、支持3、預(yù)防并發(fā)癥,（二）特殊措施：——使用特效解毒藥,M樣癥狀——用M受體阻斷藥：阿托品,應(yīng)用原則：早期、足量、反復(fù)， 且不受藥典極量限制,N樣癥狀——使用膽堿酯酶復(fù)活藥：

9、 （如氯解磷定）,磷?；憠A酯酶有機(jī)磷,+ 氯解磷定,,磷?；攘锥憠A酯酶 （酶復(fù)活）,,,恢復(fù)水解Ach活性,,磷酰化膽堿酯酶,解磷定復(fù)活膽堿酯酶過(guò)程,解磷定,磷?；饬锥?,AChE,膽堿酯酶水解乙酰膽堿過(guò)程,膽堿,ChE,乙酸,乙酰膽堿-酶復(fù)合物,有機(jī)磷酸酯類(lèi)抗膽堿酯酶作用,,磷酰化膽堿酯酶,Ach堆積,磷?；憠A酯酶,解磷定復(fù)活膽堿酯酶過(guò)程,解磷定,磷?；饬锥?,ACh

10、E,抗膽堿藥,——M受體阻斷藥,,顛 茄,,,曼 陀 羅,阿托品（Atropine ）,禁忌癥 不良反應(yīng) 作用 用途,1.松弛內(nèi)臟平滑肌 (胃腸＞膀胱＞膽道、輸尿管、支氣管),,治療 胃腸絞痛、膀胱刺激征,,便秘 排尿困難,,前列腺肥大,擴(kuò)瞳 升高眼壓調(diào)節(jié)麻痹 (遠(yuǎn)視),,,治療

11、 虹膜睫狀體炎眼底檢查 驗(yàn)光配鏡,,遠(yuǎn)視 畏光,,青光眼,2.對(duì)眼睛的影響,眼,散瞳眼內(nèi)壓升高調(diào)節(jié)麻痹cycloplegia,,散瞳(mydriasis),睫狀體分泌 血管滲出,房水 瞳孔 前房 前房角間隙,,,,,(2)升高眼內(nèi)壓,血液循環(huán),鞏膜靜脈竇,,,房水產(chǎn)生及回流,禁忌癥 不良反應(yīng) 作用 用途,3.抑制腺體分泌

12、 (唾液腺、汗腺＞ 支氣管腺體),,作麻醉 前給藥,,口干 皮膚干燥體溫,,,高熱(慎),4.解除迷走神經(jīng) 對(duì)心臟的抑制,,治療 竇性心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯,,心悸,,心動(dòng)過(guò)速,5.對(duì)抗 M樣癥狀,,解除有機(jī)磷中毒的M樣癥狀,以上 5點(diǎn)均為阿托品阻斷M受體產(chǎn)生,禁忌癥 不良反應(yīng) 作用

13、 用途,6.擴(kuò)張血管 (與阻斷M受體無(wú)關(guān)),,治療感 染性休克,,面色潮紅,7.中樞興奮 (過(guò)量時(shí)),,嚴(yán)重會(huì)轉(zhuǎn)入抑制,視力模糊,意識(shí)混亂,散 瞳,便 秘,尿 潴 留,第二節(jié) 阿托品的合成代用品 阿托品的藥理效應(yīng)選擇性低，作用廣泛，內(nèi)科用藥副作用過(guò)多、局部滴眼作用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。通過(guò)改構(gòu)，力求合成可用于不同目的的代用品。,練習(xí)題

14、 1 阿托品的作用不包括： A 視遠(yuǎn)物模糊不清 B 使胃腸平滑肌松弛 C 擴(kuò)張血管 D 抑制腺體分泌 E 呼吸加快 答案：,A,2 下列哪種情況不能使用阿托品： A 休克 B 房室傳導(dǎo)阻滯 C 手術(shù)全身麻醉前 D 前列腺增生排尿困難者 E 有機(jī)磷中毒 答案：,D,3 病例分析題

15、 患者，男，56歲，近半年來(lái)頭暈、乏力、心悸，時(shí)有暈厥而來(lái)診。   查體：心率48次/分，心律整齊；心電圖診斷為Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯。 治療：阿托品 0.6 mg, 3次/日，口服。 Rp. Tab Atropine 0.3mg×12 Sig 0.6mg tid po請(qǐng)為此患者制定護(hù)理用藥方案。,答案,,答案1 此患者的用藥目的是治療緩

16、慢性心律失常；2 掌握阿托品可引起口干、便秘、排尿困難和對(duì) 眼睛的不良反應(yīng)；3 了解患者既往有無(wú)青光眼及排尿困難等病史；4 向患者說(shuō)明用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑多 飲水、多食含纖維的食物、佩戴墨鏡保護(hù)眼睛5 用藥期間要注意患者的脈搏、呼吸、體溫等的 變化；6 對(duì)藥物療效的評(píng)價(jià)。,問(wèn)題：給犬注射M－受體阻滯劑（阿托品）后，再注射大劑量 Ach，犬的血壓、心率將有何改變？,東莨菪堿(Scopolamine

17、),特點(diǎn): 1、抑制腺體分泌較阿托品強(qiáng) 2、對(duì)中樞雙向作用 3、易通過(guò)血腦屏障 中樞抗膽堿較強(qiáng)——治療 震顫麻痹、暈動(dòng)病、止吐,抑制大腦產(chǎn)生鎮(zhèn)靜 興奮呼吸中樞,,,,用于 麻醉前用藥 (優(yōu)于阿托品),,,用于 全身麻醉,山莨菪堿（Anisodamine）,其人工合成

18、品為 654—2,特點(diǎn)：與阿托品作用相似，但較弱 1、不易透過(guò)血腦屏障——不能用于抗震顫麻痹 2、解除內(nèi)臟平滑肌和小血管痙攣選擇性高 ——常用于治療胃腸絞痛、感染性休克 3、毒副作用輕,,擬腎上腺素藥,一、按化學(xué)結(jié)構(gòu)分：,兒茶酚胺類(lèi)：AD NA ISP DA 非兒茶酚胺類(lèi): 間羥胺、麻黃堿,,二、按作用分：,激動(dòng)α、β受體：AD 麻黃堿 DA激動(dòng)α受體:

19、 NA 間羥胺激動(dòng)β受體： ISP,,腎上腺素（Adrenaline）,應(yīng)用 作 用,1.興奮α-R 血管收縮,,(皮膚、粘膜、內(nèi)臟),2.興奮β1-R 心臟興奮,,(心力 心輸出 HR 傳導(dǎo) 耗氧量 ),,,,,,,與局麻藥合 用、局部止血,,,治:心跳驟停 過(guò)敏性休克(1、2、3),3.興奮β2-R 骨骼肌血管