可樂(lè)必妥臨床病例分享

1、可樂(lè)必妥臨床應(yīng)用病例分享,武漢市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 史小武,病例分享 1,患者 李某某 男 38歲 銀行業(yè)從業(yè)者主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天現(xiàn)病史：患者于2012年9月6日受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳黃色粘液痰，痰少不易咳出，咳嗽以晨起時(shí)明顯,伴發(fā)熱體溫最高達(dá)38.2℃，熱前無(wú)畏寒，可自行退熱，熱后無(wú)大汗淋漓，無(wú)咯血，無(wú)胸痛，無(wú)呼吸困難等癥狀。在家自服板蘭根沖劑及頭孢克洛（0.375g po bid 3d）效果不佳。自發(fā)病以來(lái)，食欲下降，

2、精神、睡眠欠佳，大小便正常，體力及體重?zé)o明顯變化。,,既往史：有吸煙史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。體格檢查：T37.8℃,BP130/75mmHg,P86bpm,R16bpm.神志清楚，頸軟，咽充血，扁桃體無(wú)腫大，兩肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，HR86bpm，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，兩下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)提示：WBC 11.02G，N83.12%.胸片提示：右下肺感

3、染。,診斷標(biāo)準(zhǔn),CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×10G或<4×10G，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、

4、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。,中華結(jié)核和呼吸雜志 2006 年29卷10期651-655頁(yè),指南推薦,青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者常見病源菌：肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）,中華結(jié)核和呼吸雜志 2006 年29卷10期651-6

5、55頁(yè),,診斷：社區(qū)獲得性肺炎治療方案：給予左氧氟沙星片（可樂(lè)必妥）0.5g po qd×7d，標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油膠囊（吉諾通）0.3 po tid×7d.結(jié)果：隨訪2天后發(fā)熱癥狀消失，3天后咳嗽、咳痰癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，6天后癥狀基本消失，隨訪至第8日（2012-09-17）復(fù)查血常規(guī)提示：WBC6.81G，N68%，胸片提示：右下肺感染比前好轉(zhuǎn)。,治療前后胸片對(duì)比,病例分享2,患者 王某 男 78歲退休國(guó)企干部主訴：咳

6、嗽、咳痰伴胸悶、喘息1周。現(xiàn)病史：患者于1周前受涼后逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為灰白色粘液痰，痰多易咳出，咳嗽以晨起及入睡前明顯伴胸悶、喘息，活動(dòng)后加重，夜間平臥有呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、無(wú)咯血，無(wú)胸痛，無(wú)意識(shí)障礙，在家未做特殊處理經(jīng)急診科收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，精神差，食欲差，睡眠一般，大小便減少，體力及體重下降。,,既往史：有高血壓、糖尿病、冠心病病史，有長(zhǎng)期煙酒史，對(duì)磺胺過(guò)敏。體格檢查：T36.3℃,BP86/54mmHg,P114bp

7、m,R24bpm.神志淡漠，急性面容，半臥位，頸軟，呼吸急促，咽充血，兩肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性啰音，HR114bpm，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，兩下肢輕度水腫。輔助檢查：WBC 24.13G，N93.5%，CRP17.76mg/dL,ESR96mm/h,BNP1645pg/ml，肌鈣蛋白0.16ng/ml，Bs11.6mmol/L,BUN9.32mmol/L,Cr157umol/L,AST76U/L,ALT

8、58U/L,D-二聚體：1.6ug/ml.,,血?dú)夥治鎏崾荆篜H7.28，PO256mmHg，PCO228mmHg（室溫、吸空氣）胸部CT提示：右上葉及右中葉肺炎心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，左房負(fù)荷過(guò)重，左室高電壓，慢性心肌缺血。,胸部CT,支氣管鏡檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn),重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中１項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：(1)意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3

9、)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行機(jī)械通氣治療。(4)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。,中華結(jié)核和呼吸雜志 2006 年29卷10期651-655頁(yè),診斷標(biāo)準(zhǔn),,診斷：重癥肺炎 I型呼吸衰竭冠心病，心

10、功能III級(jí)2型糖尿病高血壓3級(jí)（極高危組）肝腎功能不全,指南推薦,需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2） 靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)

11、合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類,中華結(jié)核和呼吸雜志 2006 年29卷10期651-655頁(yè),指南推薦,B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧

12、氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類,中華結(jié)核和呼吸雜志 2006 年29卷10期651-655頁(yè),指南推薦,,治療方案：1入住RICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療2給予抗感染（阿莫西林舒巴坦鈉 3.0g iv drip Bid，左氧氟沙星針 0.5g iv drip Qd）3同時(shí)給予氧療、祛痰、平喘、護(hù)心、升壓、擴(kuò)容、控制血糖等對(duì)癥支持治療4定期隨訪評(píng)估治療效果及預(yù)后。,治療48小時(shí)隨訪評(píng)估,WBC 24.13G，N93.5%CRP17.76mg/dL,

13、BNP1645pg/ml，肌鈣蛋白0.16ng/mlBUN9.32mmol/L,Cr157umol/L,血?dú)夥治觯篜H7.28，PO256mmHgPCO228mmHg（室溫、吸空氣）,WBC 14.45G，N87.9%CRP11.34mg/dL,BNP761pg/ml，肌鈣白0.09ng/mlBUN8.12mmol/L,Cr153umol/L,血?dú)夥治觯篜H7.41，PO298mmHgPCO237mmHg（室

14、溫、吸氧3L/Min）,病原學(xué)結(jié)果,痰革蘭氏染色涂片提示：大量G+及G-細(xì)菌真菌涂片：未見菌絲及孢子抗酸染色涂片：未見分枝桿菌痰培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌(左氧氟沙星 MIC27敏感）BALF培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌（左氧氟沙星MIC22敏感）G實(shí)驗(yàn)（-），GM實(shí)驗(yàn)（-），T-spot實(shí)驗(yàn)（-）,治療5天后隨訪胸部CT,治療5天后隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC 14.42G，N87.9%CRP11.34mg/dL,BNP761pg/ml

15、，肌鈣白0.09ng/mlBUN8.12mmol/L,Cr153umol/L,血?dú)夥治觯篜H7.41，PO298mmHgPCO237mmHg（室溫、吸氧3L/Min）,WBC 8.65G，N75.9%CRP3.16mg/dL,BNP156pg/ml，肌鈣白0.05ng/mlBUN8.49mmol/L,Cr159umol/L,血?dú)夥治觯篜H7.38，PO2102mmHgPCO241mmHg（室溫、吸氧2L/Mi

16、n）,出院標(biāo)準(zhǔn),出院標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外)：(1)體溫正常超過(guò)24h。(2)平靜時(shí)心率≤100次/min，(3)平靜時(shí)呼吸≤24次/min，(4)收縮壓≥90mmHg，(5)不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常。(6)可以接受口服藥物治療，無(wú)精神障礙等情況。,中華結(jié)核和呼吸雜志 2006 年29卷10期651-655頁(yè),治療方案,1轉(zhuǎn)往普通

17、病房2停用靜脈注射抗生素，改為口服左氧氟沙星（可樂(lè)必妥）0.5g po Qd治療3給予祛痰、護(hù)心、控制血糖等對(duì)癥支持治療4隨訪評(píng)估治療效果及預(yù)后。,治療12天后隨訪胸部CT,治療12天后隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC 8.65G，N75.9%CRP3.16mg/dL,BNP156pg/ml，肌鈣白0.05ng/mlBUN7.83mmol/L,Cr159umol/L,血?dú)夥治觯篜H7.38，PO2102mmHgPCO241m