內(nèi)科-copy 心 臟 瓣 膜 病20150417

1、心 臟 瓣 膜 病,Valvular Heart Disease,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科余秀瓊 主任醫(yī)師,內(nèi)科學(xué)P298-314 第三篇第八章,心 臟 瓣 膜 病,概念： 瓣膜結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)的 功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致 瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全病因：１.炎癥：風(fēng)濕性最常見：二尖瓣最 常受累２.老年鈣化退行性：主動(dòng)脈瓣最常受累３.粘連樣變性４.先天性

2、畸形,心臟瓣 膜 病主要內(nèi)容,1.心臟瓣 膜 病的病理生理2.心臟瓣 膜 病的臨床表現(xiàn)3.心臟瓣 膜 病的輔助檢查4.心臟瓣 膜 病的診斷5.心臟瓣 膜 病的治療,二尖瓣疾病,二尖瓣狹窄Mitral Stenosis MS,1.二尖瓣狹窄病因和病理,病因：最常見為風(fēng)濕熱、女性多見其他：老年鈣化性、先天性發(fā)育異常 結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤風(fēng)濕熱：A組溶血性鏈球菌主要表現(xiàn)：心臟炎，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑 次

3、要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱、ESR及CPR升高、PR間期延長(zhǎng)1992年AHA根據(jù)Jones標(biāo)準(zhǔn)修訂的風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)：鏈球菌感染的證據(jù)+2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),,,右心室增大 與右心衰竭,肺動(dòng)脈 高壓,左房 增大,左房壓力增高,MS,,,,,2.二尖瓣狹窄病理生理,3.二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn),,二尖瓣狹窄,咯血,血栓栓塞,咳嗽,呼吸困難,二尖瓣狹窄臨床癥狀,瓣口面積＜ 1.5cm2,聲嘶吞咽困難,二尖瓣狹窄的體征,

4、二尖瓣面容,視：心尖搏動(dòng)正常或不明顯 　觸：心尖部可觸及舒張期震顫 　叩：典型者呈梨形改變 　聽：心尖部Ｓ１亢進(jìn)、開瓣音 心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音 P２ 亢進(jìn)分裂 三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音,二尖瓣狹窄心臟體征,彩色超聲心動(dòng)圖—確診,二維左室長(zhǎng)軸切面:前葉呈拱門狀運(yùn)動(dòng)二尖瓣回聲增強(qiáng)增厚開放明顯受限,彩色超聲心動(dòng)圖—確診,

5、M型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失二尖瓣前葉城垛樣改變，后葉同向運(yùn)動(dòng),,M型：正常二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰,,心電圖：二尖瓣Ｐ波,,電軸右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表現(xiàn)為心房纖顫,胸片-----“梨形心“,左房右室增大右心緣有雙心房影左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨隆肺淤血,4.二尖瓣狹窄診斷,,,呼吸困難咳嗽栓塞咯血聲嘶,,,心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音,,,確診,M型二維CDFI,體征,心臟彩超,癥狀,,

6、,,二尖瓣面容,心臟雜音,,5.二尖瓣狹窄鑒別診斷,１ 相對(duì)性二尖瓣狹窄： 重度貧血 左向右分流先心 甲亢 Austin-Flint雜音－嚴(yán)重主閉２ 左房粘液瘤－雜音多隨體位變動(dòng),二尖瓣狹窄并發(fā)癥,心房顫動(dòng)：常見、相對(duì)早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥血栓栓塞：20%發(fā)生，80%有心房纖顫右心衰竭：發(fā)生率20%感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見,經(jīng)皮球

7、囊成形術(shù)PBMV,,內(nèi)科治療預(yù)防鏈球菌感染和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)改善癥狀和心功能預(yù)防栓塞,外科治療人工心臟瓣膜置換術(shù),6.二尖瓣狹窄治療原則,二尖瓣狹窄的治療,并發(fā)癥治療大咯血： 坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑急性肺水腫　 ①用硝酸制劑，避免用擴(kuò)小A藥； ②正性肌力藥無益，僅當(dāng)ａｆ伴心室率快時(shí)用,MS的治療,心房顫動(dòng)（AF）

8、 恢復(fù)竇律，控制室率，預(yù)防血栓 ①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者．控制室率 ②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者．電復(fù)律 ①病程﹤1年，LA徑﹤60mm，無高度或完全性AVB和SSS，電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。前3W后4W抗凝。 ②不宜復(fù)律，

9、復(fù)律失敗或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇律而心室率快者．控制室率（靜息時(shí)70次/分左右，活動(dòng)時(shí)90次/分左右）。 ③慢性af長(zhǎng)期抗凝．INR 2.0～３.0,治療目的,急性房顫,慢性房顫,二尖瓣疾病,二尖瓣關(guān)閉不全Mitral Incompetence MIMitral Regurgitation MR,,1.MI病因和病理,分類－－急性、慢性瓣葉：風(fēng)濕、粘液樣變、心內(nèi)膜炎、外傷、瓣周漏等瓣環(huán)：退行性變、瓣環(huán)鈣化等腱索：纖維化增厚

10、、鈣化、壞死斷裂乳頭?。喝毖?、壞死斷裂心肌：心肌病、冠心病,2.MI的臨床癥狀,急性：輕度--勞力性呼吸困難 嚴(yán)重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力 代償期長(zhǎng)，肺淤血癥狀晚,2.MI的臨床體征,慢性 　　心尖搏動(dòng)　增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大　　　　心臟雜音 心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音 可伴有收縮期震顫

11、 前葉損害為主：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo) 后葉損害為主：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo) 典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音 腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性,MI的臨床體征,急性 心尖搏動(dòng)增強(qiáng) P2亢進(jìn)、心尖區(qū)聞及S4 心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音：低調(diào)、遞減型、響度較慢性低 嚴(yán)重返流時(shí)有心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音,MI的輔助檢查,急性MI,慢性MI,心影多正常明顯肺淤血征,左

12、房左室增大晚期肺淤血征,,,Ｘ線檢查,MI的輔助檢查,心電圖　急性者可正?；蚋]速　 慢性者可有左心室肥厚和非特異性ST-T改變．房顫常見．超聲心動(dòng)圖確診　收縮期反流束 輕－－局限于二尖瓣環(huán)附近 中－－達(dá)到左房腔中部 重－－達(dá)心房頂部，貫穿整個(gè)心房,3.MI的的診斷,急性MI,慢性MI,病史+癥狀+雜音X線明顯肺淤血超聲心動(dòng)圖確診,心尖部典型雜音X線LA、LV增大超聲心動(dòng)圖確診,MI的鑒別診

13、斷,鑒別診斷 :雜音特征、心臟彩超 生理性雜音－－I-II級(jí) 相對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全－－左室擴(kuò)大 室間隔缺損－－全收縮期雜音 主動(dòng)脈瓣狹窄 三尖瓣關(guān)閉不全－－右室擴(kuò)大,MI的并發(fā)癥,心房顫動(dòng):見于3/4的慢性重癥MI感染性心內(nèi)膜炎:較MS常見體循環(huán)栓塞:較MS少見左心衰竭,4.MI的治療,內(nèi)科治療急性 　治療目的 降低肺靜脈壓，增加心排血量，糾正病因。 擴(kuò)張動(dòng)

14、脈和快速利尿：減輕心臟前后負(fù)荷，減輕肺淤血，減少反流，增加心排血量 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：增加心排血量 外科治療是根本措施,4.MI的治療,慢性 內(nèi)科 ①預(yù)防IE、風(fēng)濕熱 ②無癥狀不需治療，定期隨診 ③Af處理同MS，控制心室律，抗凝 ④CHF限鹽、強(qiáng)心、利尿、ACEI,外科治療：是根本措施，應(yīng)在左室功能不可逆損害發(fā)生以前慢性藥物治療無效，左室功能進(jìn)行性惡化心功能II級(jí)，左

15、室收縮末期容積＞30ml/m2重度MR伴心功能III-IV級(jí)急性：在藥物控制癥狀基礎(chǔ)上緊急或擇期手術(shù),4.MI的治療,主動(dòng)脈瓣疾病,主動(dòng)脈瓣狹窄Aortic Stenosis AS,1.AS的病因和病理,先天性畸形：二葉瓣畸形老年性鈣化：風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心病）,主動(dòng)脈瓣狹窄病理,正常瓣口面積3.0-4.0cm2≤1.0cm2時(shí)有癥狀,主要代償方式： 左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚,AS臨床癥狀,癥狀 “三聯(lián)征”

16、 ●呼吸困難(95%)：晚期肺淤血常見 ●心絞痛(60%)：運(yùn)動(dòng)誘發(fā) ●暈厥(30%)：腦缺血引起,AS臨床體征,心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4雜音:主動(dòng)脈瓣區(qū)，為射流樣、粗糙、遞 增-遞減型,伴震顫 向頸部傳導(dǎo)其他:收縮壓和脈壓均下降 LV擴(kuò)大，心界向左下移位,AS輔助檢查,,超聲心動(dòng)圖,,AS輔助檢查,心電圖 左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常,AS診斷,,

17、? 典型雜音 +超聲心動(dòng)圖,病因診斷,主動(dòng)脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄65歲：退行性老年鈣化性病變,AS鑒別診斷,先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄:雜音在胸骨右緣2肋間先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄:常聞S4肥厚梗阻型心肌病:雜音胸骨3.4肋間最響,AS并發(fā)癥,心律失常：房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常心臟性猝死心力衰竭感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞胃腸道出血,AS治療,目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)內(nèi)科治療,預(yù)防感染

18、性心內(nèi)膜炎無癥狀定期復(fù)查心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類和鈣拮抗劑心力衰竭：,限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、避免小動(dòng)脈擴(kuò)張劑和?受體阻滯劑,AS治療,目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)措施：介入及外科治療,PBAV（經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)）TAVI （經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)）外科治療,暈厥、心絞痛；左心衰；跨瓣壓≥50mmHg；瓣口≤0.8cm2或＜0.5cm2/m2,主動(dòng)脈瓣疾病,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全Aortic Inc

19、ompetence AI AR,AI病因和病理,急性:,感染性心內(nèi)膜炎主A夾層外傷人工瓣膜瓣周漏,慢性:,主動(dòng)脈瓣葉疾病,2/3為風(fēng)心病,主動(dòng)脈根部擴(kuò)張馬凡綜合征 、梅毒性主動(dòng)脈炎、其它,,AI病理,AI臨床癥狀,急性 　輕者無癥狀，重者胸痛,急性左心衰慢性 　心悸、胸痛、頭頸部強(qiáng)烈搏動(dòng)感、左心衰,AI臨床體征,慢性 　　 血管　周圍血管征；收縮期雜音　　心尖搏動(dòng)　抬舉性，向左下移動(dòng)　　　

20、　心音　S1減弱；S2減弱或缺如，呈單一 性；心尖區(qū)S3 　　心臟雜音　主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣；心底部收縮期 噴射音；Austin-Flint雜音,AI輔助檢查,Ｘ線檢查　　急性　肺淤血、肺水腫征，可見到原主動(dòng)脈根部擴(kuò)大或主動(dòng)脈夾層，心臟大小正常 　　慢性　左室、左房增大、主動(dòng)脈弓擴(kuò)張,AI輔助檢查,心電圖 非特異性ST-S改變超聲心動(dòng)圖：確診 舒張期二尖瓣前葉或后葉或室間隔高頻撲動(dòng)，是主動(dòng)脈關(guān)

21、閉不全的可靠診斷征象，但敏感性只有43% 多普勒UCG高敏感、準(zhǔn)確,,彩色多普勒血流顯像確定主動(dòng)脈瓣反流,主A瓣,,AI診斷及鑒別診斷,典型舒張期雜音+周圍血管征：診斷超聲心動(dòng)圖：確診主A瓣舒張期雜音與MS時(shí)Graham-steell雜音相鑒別:左緣抬舉樣搏動(dòng)，P2亢進(jìn)Austin-Flint雜音與器質(zhì)性MS的舒張期隆隆樣雜音相鑒別　　　　　　　　　前：緊隨S３后，S１　　　　　　　　　　　后：緊隨開瓣音后，

22、S１,,,AI治療,內(nèi)科治療：預(yù)防BE、風(fēng)濕活動(dòng)，限制體力活動(dòng)　利尿劑、抗感染、ACEI、正性肌力藥外科治療：根本措施　人工瓣膜置換應(yīng)在發(fā)生不可逆左室功能損害之前進(jìn)行,多瓣膜?。ㄗ詫W(xué)）,多瓣膜?。和瑫r(shí)累及≥２個(gè)瓣膜的疾病，也稱聯(lián)合瓣膜病,⒈一種病因損害多個(gè)瓣膜⒉一個(gè)瓣膜損害容量或壓力負(fù)荷過重，繼發(fā)近端瓣膜功能損害⒊多種病因損害不同瓣膜,常見多瓣膜?。ㄗ詫W(xué)）,⒈MS+AI⒉MS+AS⒊AS+MI⒋AI+MI⒌三個(gè)瓣膜病