偏頭痛診斷-于生元

1、解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 于生元,偏頭痛的診斷與鑒別診斷,偏頭痛的診斷,主要依據(jù)臨床表現(xiàn),主要是頭痛的部位,性質(zhì),程度,持續(xù)時間,伴隨癥狀,先兆表現(xiàn)和活動的影響頭痛日記很重要排除繼發(fā)性頭痛和其他類型原發(fā)性頭痛EEG,TCD不推薦為常規(guī)診斷檢查,病史最重要: 原發(fā)性頭痛沒有客觀檢查患者日記有助于了解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷不排除有不同的頭痛類型分別記錄不同頭痛兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒有成人明顯前提是需要緊急處理的情況已排除,

2、病史是診斷偏頭痛的關(guān)鍵,病史的關(guān)鍵問題,時間起病,頻率,持續(xù)時間特點(diǎn)部位,程度,性質(zhì)原因易感,促發(fā),加重,緩解家族史反應(yīng)發(fā)作時的活動及其限制藥物發(fā)作間期感覺,擔(dān)心,頭痛患者的體檢,體檢對患者是種保證注意查眼底推薦查血壓注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動查腦膜刺激征,頭痛疾患的國際分類（第二版）,ICHD-2將頭痛疾患分成3部分：（1）原發(fā)性頭痛；（2）繼發(fā)性頭痛；(3)顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛

3、 每一種原發(fā)性頭痛可視為一種獨(dú)立的疾病，而繼發(fā)性頭痛一般只是某種疾病的一種癥狀。 如果某類頭痛的首次發(fā)作與另一種可能引起頭痛的疾病在時間上存在密切關(guān)系，該頭痛即為繼發(fā)性頭痛，ICHD-2稱該頭痛為“緣于”該種疾病的頭痛。,頭痛疾患的國際分類（第二版）,ICHD－2采用逐級分類法：第一級為頭痛類型（type），3部分頭痛共分14種類型；第二級為某種頭痛類型下的亞型（subtype）；每一亞型仍可繼續(xù)細(xì)分，最多可達(dá)4個層級，使用4位數(shù)字

4、進(jìn)行編碼。在應(yīng)用時可根據(jù)需要決定診斷的精細(xì)程度，除了頭痛?？坪涂蒲心康耐?，一般臨床診斷1－2級就可以了。,頭痛疾患的國際分類（第二版）,偏頭痛的診斷,出現(xiàn)以下情況考慮進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查:異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭痛頻率或程度的急劇加重頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛多種治療無效的頭痛有頭暈或麻木等其他癥狀,頭痛診斷流程,詳細(xì)的病史和體檢,警示表現(xiàn),,排除繼發(fā)頭痛,考慮原發(fā)性表現(xiàn)不典型?,再排除繼發(fā)

5、頭痛,,,,,,無,,無,原發(fā)性頭痛,警 示 考 慮 檢 查突然頭痛 SAH，AVM, 后顱窩腫瘤 神經(jīng)影像，LP逐漸加重頭痛占位，硬膜下血腫，濫用藥物 神經(jīng)影像頭痛伴發(fā)熱、頸強(qiáng)或皮疹腦膜炎，腦炎，Lyme病， 神經(jīng)影像，LP，活檢系統(tǒng)感染，膠原血管病 驗血局灶神經(jīng)體征或癥狀占位，AVM, 膠原血管病 神經(jīng)影像，驗血非視覺感覺先

6、兆視盤水腫占位，假性腦瘤，腦膜炎 神經(jīng)影像，LP 咳嗽、運(yùn)動或屏氣誘發(fā)SAH，占位 神經(jīng)影像，LP 妊娠或產(chǎn)后靜脈竇血栓，動脈夾層， 神經(jīng)影像垂體卒中新發(fā)頭痛于患有 腫瘤轉(zhuǎn)移 神經(jīng)影像，LP Lyme 病腦膜腦炎 神經(jīng)影像，LP HIV機(jī)會感染，腫瘤 神經(jīng)影像，LP,,丁，男性，27歲，主因頭痛4天于

7、2008年4月６日入院。患者于2008年4月3日出現(xiàn)鼻塞，乏力，頭痛，伴惡心、頭暈、左眼視物模糊，以頭頂脹痛為主，偶爾有視物旋轉(zhuǎn)，無嘔吐及肢體無力等不適感，口服“感冒沖劑、感冒通”等藥后感冒癥狀好轉(zhuǎn)，仍有發(fā)作性頭痛，以左側(cè)為著，VAS：8~9。起床后頭痛加重，特別是活動后更明顯。入院查體：左眼視力粗測減退，左側(cè)視乳頭邊界欠清，左側(cè)面部痛溫覺減退，左耳聽力減退，Rinne試驗AC>BC，Weber試驗偏右。腱反射對稱存在，病理征

8、及腦膜刺激征陰性。,顱腦MRI,腰穿腦壓280mmH2O，細(xì)胞總數(shù)42×106/L，白細(xì)胞12×106/L，生化、免疫檢查均正常復(fù)查壓力210mmH2O，細(xì)胞總數(shù)130×106/L，白細(xì)胞10×106/L，生化正常血沉、CRP、風(fēng)濕系列檢查均正常頸、胸椎核磁平掃+增強(qiáng)未見異常。顱腦MRI增強(qiáng)未見異常。顱腦MRA示右側(cè)大腦中動脈遠(yuǎn)端分支顯示較左側(cè)少。頸動脈、椎動脈超聲未見明顯異常，腦電

9、圖示輕度不對稱腦電圖、肌電圖正常，VEP：左眼P100波振幅低于右眼，聽誘發(fā)檢查正常。乳酸、丙酮酸運(yùn)動試驗：運(yùn)動前乳酸3.02mmol/l（4.23）、丙酮酸2.69md/dl（2.89）運(yùn)動后無明顯變化。,,4月7日早晨起感左下肢發(fā)麻，陣發(fā)性抽搐，下午行MRI檢查時出現(xiàn)左下肢抽搐幾次后，四肢發(fā)緊，呼吸困難，隨即意識不清，持續(xù)約20分鐘后意識轉(zhuǎn)清，感發(fā)作性頭痛，四肢無力，不能活動，臍以下檢查時無感覺，無二便失禁及舌咬傷，其后約1小時右

10、側(cè)肢體感覺及力量逐漸好轉(zhuǎn)。,,,,,,,,病例二,女性，４7歲，會計。反復(fù)右側(cè)頭痛１5年。前幾年只是偶爾出現(xiàn)，最近因為工作緊張，３個月內(nèi)幾乎每天均有頭痛，為全頭輕度脹痛，其中有三次明顯的頭痛發(fā)作，右顳部脹痛明顯，劇烈時為搏動樣疼痛，且伴有惡心、嘔吐。工作勞累、睡眠不足時易出現(xiàn)頭痛。平時頭痛程度不很重，仍可堅持工作。,臨床初步診斷討論,診斷A血管性頭痛診斷B精神性頭痛診斷C緊張型頭痛診斷D偏頭痛診斷E其他,您認(rèn)為目前的

11、診斷是？,緊張型頭痛分型,發(fā)作性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),ICHD-2診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用原則,頭痛的發(fā)作形式隨著時間推移可有改變。頭痛診斷主要依據(jù)的是當(dāng)前或一年內(nèi)的頭痛表現(xiàn)，如是為了遺傳研究或其他目的，可追溯有生以來所有的頭痛情況。原發(fā)性頭痛的診斷主要根據(jù)臨床癥狀，然而不是每次頭痛發(fā)作都能（或必需）作出評價和診斷。盡量要求病人描述典型、未經(jīng)治療的頭痛發(fā)作，但是在計算頭痛頻率時，需算上那些欠典型的發(fā)作。建議患者紀(jì)錄頭痛日記

12、，記錄每次頭痛的時間及重要特征，這樣不僅可以精確的計算頭痛頻率，還有助于分辨頭痛類型。,ICHD-2診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用原則,有時對照某類頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)只差一項，但又不符合其他頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這時可診斷為可能的某類頭痛，如可能的偏頭痛（1.6）。如果病人同時符合兩種以上頭痛疾患的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)病史資料結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷診斷的正確性和重要性。同一位病人身上可以并存一種以上的頭痛疾患，此時應(yīng)分別給出診斷，并按重要性依次排列。如可以作出下面的診斷

13、：藥物濫用性頭痛（8.2），無先兆偏頭痛（1.1），頻發(fā)性緊張型頭痛（2.2）。,病例二,男性，４5歲，公司職員。反復(fù)右側(cè)頭痛２０年。一年不到1、2次，每次發(fā)作先表現(xiàn)視物模糊，半個視野發(fā)黑，持續(xù)半小時后，隨后右側(cè)顳部疼痛，頭痛程度逐漸加重并擴(kuò)展至整個右側(cè)頭部，這時能感到血管的博動。頭痛劇烈，往往無法繼續(xù)工作。頭痛臉色蒼白，怕吵、怕光，常伴有嘔吐，有時會覺頭暈。每次頭痛持續(xù)數(shù)小時。去年發(fā)作一次，開始頭暈，隨后意識不清約２０分鐘，無肢體抽

14、動，清醒后頭痛明顯，頭痛表現(xiàn)與以前相似。,病人的困惑：,我得了什么??？偏頭痛緊張型頭痛神經(jīng)血管性頭痛繼發(fā)性頭痛其他,病人的困惑：,頭痛時常感到血管博動，上次大夫讓我作腦血流圖也說我有血管痙攣，那頭痛是不是因為腦血管病造成的？　　　去年２０分鐘的意識障礙是如何引起的？,偏頭痛分型,無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),如果先兆時沒有肢體無力表現(xiàn)，伴隨先兆出現(xiàn)的頭痛符合無先兆偏頭痛的特點(diǎn)，應(yīng)診斷為伴偏頭痛的典型先兆；如頭痛不符合無先兆偏頭痛特

15、點(diǎn)，則診斷為伴非偏頭痛性頭痛的典型先兆；先兆也可以不伴有頭痛，為不伴頭痛的典型先兆。一旦先兆中出現(xiàn)肢體無力，則稱為偏癱型偏頭痛。如果其一級親屬中有類似發(fā)作，則診斷為家族性偏癱型偏頭痛，否則診斷為散發(fā)性偏癱型偏頭痛。當(dāng)先兆中有兩項以上癥狀提示后顱窩受累且同時沒有肢體無力表現(xiàn)時，診斷為基底型偏頭痛。這些癥狀包括：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識水平下降、雙側(cè)同時出現(xiàn)的感覺異常

16、等。,有先兆偏頭痛,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀,疲乏、注意力不集中和頸部發(fā)僵是最常見的前驅(qū)癥狀,臨床表現(xiàn)：伴隨癥狀,,還可伴有眼花、鼻塞、饑餓感、腹部不適、腹瀉、多尿、臉色蒼白、冷熱感異常、出汗、情緒低落、乏力、焦慮、易激惹、注意力不集中等癥狀,發(fā)病機(jī)制,皮層擴(kuò)散抑制（CSD）學(xué)說 遺傳因素 三叉神經(jīng)神經(jīng)血管學(xué)說 5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說 離子學(xué)說,三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說,大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核,三叉神經(jīng)節(jié)

17、三叉神經(jīng)SP,CGRP, VIP硬腦膜神經(jīng)源性炎（血管擴(kuò)張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）致痛物質(zhì),,,,,,,,,,,,,,皮層擴(kuò)散抑制（CSD）,Pacheco Leão,,,各種因素刺激使大腦皮質(zhì)局部去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動的抑制，由刺激部位向周圍組織呈波浪式 擴(kuò)展。,皮層擴(kuò)散抑制（CSD） 有先兆偏頭痛,CSD對中腦、藍(lán)斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用引起偏頭痛有關(guān)遞

18、質(zhì)的釋放（如NO、CGRP）引起與痛覺過敏和疼痛有關(guān)基因的表達(dá)（如神經(jīng)生長因子、環(huán)氧合酶2等）,,“腦干痛覺發(fā)生器”——中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）（無先兆偏頭痛）,PAG插入電極后15/175患者發(fā)生偏頭痛樣疼痛，Hosobuchi and Lamb, 198715/64患者PAG插入電極后發(fā)生單側(cè)頭痛，Veloso and Kumer, !996PAG P/Q-type calcium-channel 易化三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)

19、傷害覺感受J Neurosci. 2002 Mar 1;22(5):RC213.刺激三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)PAG c-fos表達(dá)增強(qiáng)，于生元等，2002,因果關(guān)系？平行關(guān)系？,先兆與頭痛的關(guān)系,病例四,男性，38歲，反復(fù)右側(cè)頭痛3年，再發(fā)7天。每年都是9、10月份出現(xiàn)，其間幾乎每天都會頭痛，有時一天發(fā)作兩次。主要表現(xiàn)為右眼眶及額顳部疼痛，程度較重，右眼充血、流淚，有時睜都睜不開。頭痛時坐立不安，常覺惡心，沒有嘔吐、怕光、怕聲等情況

20、，每次2個小時左右完全恢復(fù)正常。,臨床診斷討論,診斷A偏頭痛診斷B緊張型頭痛診斷C眼源性頭痛診斷D叢集性頭痛診斷E其他,您認(rèn)為診斷是？,叢集性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),A.符合標(biāo)準(zhǔn)B-D發(fā)作5次以上B.發(fā)生于眶、眶上和/或顳部的重度、極重度的單側(cè)疼痛,如不治療疼痛持續(xù)15~180分鐘C.頭痛伴有以下幾項中至少一項: 1.同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚 2.同側(cè)鼻充血和/或流涕 3.同側(cè)眼瞼水腫 4.同