重視重癥肌無力的臨床診斷

1、作者單位:266003青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科綜述重視重癥肌無力的臨床診斷叢志強(qiáng)李海峰重癥肌無力(myastheniagravisMG)是神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscularjunctionNMJ)的自身免疫病表現(xiàn)為波動(dòng)性肌無力癥狀亦可有較恒定的體征[1]。MG可累及全身骨骼肌亦可累及平滑肌和心肌受累肌群的不同使癥狀豐富多樣。其首發(fā)癥狀缺乏特異性患者肌群運(yùn)用情況不同也使發(fā)現(xiàn)癥狀的背景不同給診斷帶來困難。MG是可治性疾病早期診斷

2、和治療有助于控制發(fā)展。應(yīng)重視MG的臨床診斷。我院3100例隨訪較完善的MG資料總結(jié)與國內(nèi)另一MG中心的大宗報(bào)道[2]相近現(xiàn)結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)和研究進(jìn)展探討MG的臨床診斷。一、重視主訴注意疲勞的鑒別MG為NMJ病故臨床癥狀每天均有變化表現(xiàn)為疲勞性。但這種疲勞與其他神經(jīng)疾病或全身疾病所致的較持續(xù)運(yùn)動(dòng)耐受下降和較長疲勞周期不同可用“病態(tài)疲勞性”概括且與每日波動(dòng)性密切聯(lián)系。故MG診斷的第1個(gè)要點(diǎn)是病態(tài)疲勞性和每日波動(dòng)性。即使體征不明顯MG造成的功能障

3、礙亦可通過疲勞試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)藥物試驗(yàn)可使疲勞明顯改善而非輕微改善。這點(diǎn)也是MG與神經(jīng)癥候群的鑒別點(diǎn)。同時(shí)注意患者的感覺和腱反射正常無肌肉壓痛和括約肌障礙。受累肌群可分成眼外肌、面肌、咽喉肌、軀干肌和肢體肌等其組合方式和進(jìn)展模式對(duì)診斷有高度提示價(jià)值。有病態(tài)疲勞性且受累肌群分布符合MG特點(diǎn)者才考慮MG的診斷。MG診斷的第2個(gè)要點(diǎn)是無神經(jīng)系統(tǒng)其他體征。二、癥狀的解釋和鑒別診斷病程早期受累肌群少癥狀缺乏特異性鑒別診斷很重要。病程長的初診患者相對(duì)易診斷

4、但需除外其他疾病或發(fā)現(xiàn)合并疾病。MG可合并多種自身免疫病[3]亦可合并心臟異常后者可能與心肌的乙酰膽堿受體(acetylcholinereceptAChR)被阻斷有關(guān)一些心臟癥狀在藥物試驗(yàn)后迅速改善且在免疫治療MG改善后消失[4]。仔細(xì)查體和對(duì)MG病理生理機(jī)制的充分理解有助于發(fā)現(xiàn)和解釋合并疾病。比如MG可能因腦內(nèi)AChR被阻斷而出現(xiàn)病理征[3]但我們通過查體發(fā)現(xiàn)眼底異常和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)了合并多發(fā)性硬化(MS)者[5]。如考慮某一表現(xiàn)與M

5、G相關(guān)必須排除伴發(fā)疾病(包括藥物治療的副作用)且在藥物試驗(yàn)和免疫治療后有明顯改善。與神經(jīng)疾病選擇性受累的特點(diǎn)不同MG的癥狀和體征缺乏統(tǒng)一模式。即使如此也有一些特點(diǎn)提示MG。應(yīng)注意尋找有提示意義的首發(fā)癥狀且注意鑒別診斷[1]。11瞼下垂的鑒別:我們的資料中有瞼下垂者占8212%可單側(cè)或雙側(cè)而首發(fā)癥狀中雙瞼下垂僅占1113%隨著病程延長可達(dá)5010%。但MG所致的瞼下垂常不對(duì)稱多在疲勞和光照后加重且伴有復(fù)視最初可自發(fā)緩解和表現(xiàn)左右交替性該特

6、點(diǎn)高度提示MG。瞼下垂的疲勞性仍為診斷要點(diǎn)病程達(dá)數(shù)年后MG的瞼下垂的波動(dòng)性才減小。需鑒別:①眼瞼痙攣:多見于老年人患者雙側(cè)陣發(fā)性睜眼困難但無復(fù)視和畏光眼瞼閉合呈痙攣樣瞬目動(dòng)作明顯增多一些伴下頜不自主運(yùn)動(dòng)(Meige綜合征)。②動(dòng)眼神經(jīng)麻痹:除瞼下垂外常伴有眼外肌麻痹和瞳孔散大可見于糖尿病、動(dòng)脈瘤和腦干病變。③Hner綜合征:瞼下垂較輕可伴同側(cè)瞳孔縮小和同側(cè)面部出汗減少但用力睜眼可使貌似下垂的上眼瞼充分抬起。④先天性瞼下垂:出生時(shí)即存在一

7、側(cè)或雙側(cè)新斯的明試驗(yàn)陰性。⑤Marcus2Gunn綜合征(下頜瞬目綜合征):多為先天性且多一側(cè)受累張口時(shí)上瞼自動(dòng)抬起閉口時(shí)又下垂。21眼外肌麻痹的鑒別:MG的眼外肌麻痹可僅在疲勞時(shí)出現(xiàn)復(fù)視這時(shí)難以與眼外肌的肌病及支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)受累鑒別應(yīng)在患者有癥狀時(shí)行藥物試驗(yàn)檢查AChR抗體和電生理的幫助不大。亦可表現(xiàn)為眼球固定多見于病程較長者早期常有疲勞后出現(xiàn)的復(fù)視和交替性瞼下垂這些特點(diǎn)高度提示MG可能。但年齡較小的兒童對(duì)復(fù)視不會(huì)表達(dá)常在早期只表

8、現(xiàn)歪頭。MG亦可出現(xiàn)核間性眼肌麻痹和分離性眼球震顫需與腦干病變鑒別。對(duì)嚴(yán)重的雙側(cè)眼外肌麻痹呈眼球固定時(shí)需鑒別:①眼咽型肌營養(yǎng)不良:可伴無波動(dòng)性的瞼下垂斜視明顯但無復(fù)視與其眼外肌麻痹對(duì)稱或進(jìn)展慢、患者已適應(yīng)有關(guān)新斯的明試驗(yàn)陰性肌酶輕度增高肌活檢有助于診斷。②慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹:屬于線粒體疾病伴有雙側(cè)無波動(dòng)性瞼下垂亦可伴有近端肢體無力肌活檢有助于診斷。③甲狀腺眼病(Graves眼病):常造成無波動(dòng)性復(fù)視和眼球外凸和球結(jié)膜水腫不伴眼瞼下垂但

9、有眼瞼退縮常伴有甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退眼眶CT示眼外肌腫脹。④眼眶內(nèi)占位:眼眶CT或超聲有助于發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)腫瘤、膿腫或炎性假瘤等。需注意兩組體征的鑒別價(jià)值:如面部感覺異常則需除外腦干病變或鼻咽癌面部感覺正常而同時(shí)存在眼外肌無力和面肌無力則高度提示MG。⑤Miller2Fisher綜合征:急性眼外肌麻痹多伴有共濟(jì)失調(diào)和腱反射喪失。31肌萎縮的鑒別:我院資料中MG伴肌萎縮者占315%遠(yuǎn)低于Osserman報(bào)道的613%左右。主要見于Ⅱ和

10、Ⅳ型患者未見于Ⅰ型患者。舌肌和肩胛帶肌萎縮最常見687中華神經(jīng)科雜志2006年11月第39卷第11期ChinJNeurolNovember2006Vol39No111MG患者的無癥狀同胞故AChR抗體檢查的特異性很高臨床表現(xiàn)典型且AChR抗體陽性可確診。21電生理檢查:AChR抗體陽性時(shí)無需電生理檢查。低頻重復(fù)神經(jīng)刺激(RNS)和AChR抗體在發(fā)病早期患者和眼型患者的敏感性不如新斯的明試驗(yàn)特異性也不優(yōu)于新斯的明試驗(yàn)。但的確有新斯的明試驗(yàn)

11、陰性而RNS異常者。這時(shí)不要急于診斷MG癥狀輕者可隨訪。低頻RNS的陽性率在刺激支配遠(yuǎn)端肌肉的神經(jīng)時(shí)只有40%增加刺激神經(jīng)數(shù)目、活動(dòng)誘發(fā)癥狀、增加檢查部位溫度后可使陽性率提高到90%[15]。美國電生理診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(AAEM)提出的低頻RNS檢查程序有助于提高敏感性[16]。高頻RNS有助于較特異性地發(fā)現(xiàn)突觸前膜病變提示LEMS或肉毒中毒常為最早發(fā)現(xiàn)這兩種疾病的手段。單纖維肌電圖敏感性高但特異性差即使懷疑MG也僅提示可能不能僅憑單纖維肌

12、電圖異常診斷MG。針電極肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于與其他神經(jīng)肌肉疾病鑒別和發(fā)現(xiàn)合并的神經(jīng)肌肉疾病。有時(shí)MG患者的肌電圖亦可見肌源性改變?nèi)缂∶刚Ｇ宜幬镌囼?yàn)后肌源性改變恢復(fù)正常則該表現(xiàn)為MG所致。六、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)明確嚴(yán)重程度與治療方案選擇及預(yù)后有關(guān)亦可作為判斷療效的依據(jù)。需明確無論Osserman分型還是美國MG基金會(huì)(MGFA)分型[17]均不是嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)。MGFA建議用Barohn量表[8]評(píng)價(jià)。許氏量表[7]的絕對(duì)評(píng)分的設(shè)計(jì)思路

13、和內(nèi)容與定量MG評(píng)分均相似可靠性經(jīng)過驗(yàn)證且其絕對(duì)評(píng)分與電生理所見的傳導(dǎo)障礙相關(guān)可提示患者每次就診時(shí)的嚴(yán)重程度[18]。其相對(duì)評(píng)分還可動(dòng)態(tài)觀察每例患者嚴(yán)重程度的改變。七、總結(jié)和展望MG的臨床診斷應(yīng)包括:通過鑒別診斷明確MG可能再通過藥物試驗(yàn)和(或)輔助檢查證實(shí)或支持診斷明確合并疾病出現(xiàn)新癥狀后重新診斷MG定量評(píng)價(jià)患者的嚴(yán)重程度。MG的受累分布難以用1個(gè)病灶解釋存在多種臨床和免疫學(xué)亞型這些均與吉蘭2巴雷綜合征(GBS)相似(受累神經(jīng)分布、病

14、理學(xué)和電生理存在較大異質(zhì)性)。MG和GBS的臨床癥狀均與各自的病理生理機(jī)制有較好的相關(guān)。GBS常在發(fā)病時(shí)無明顯輔助檢查異常輔助檢查作為支持或懷疑證據(jù)而MG早期局限受累時(shí)輔助檢查敏感性也不高。故MG的診斷標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床診斷和提示診斷流程可參考GBS[1920]。建議:將病態(tài)疲勞性及查體僅有運(yùn)動(dòng)受累并排除其他疾病作核心證據(jù)根據(jù)定量疲勞試驗(yàn)確定病態(tài)疲勞性的范圍和程度明確新斯的明試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)并作為主要診斷證據(jù)明確抗體和電生理作為MG支持診斷

15、的價(jià)值將神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)其他異常作為懷疑診斷或合并其他疾病診斷的證據(jù)結(jié)合臨床表現(xiàn)、胸腺情況和抗體定義臨床亞型也采納MGFA的臨床分型這兩種分型方式的目的不同存在交叉。有核心證據(jù)且藥物試驗(yàn)陽性者為臨床確診排除其他疾病但仍懷疑MG者如抗體和(或)電生理支持為實(shí)驗(yàn)室支持確診。如仍不排除MG(臨床可能)可先不治療選擇隨訪觀察受累肌群發(fā)展情況。癥狀較重者要求治療時(shí)在知情同意的基礎(chǔ)上予免疫治療2～3個(gè)月作為嘗試明顯改善者考慮為臨床極可能。參考文獻(xiàn)1

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