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文檔簡介
1、特殊需求學(xué)生轉(zhuǎn)介表100R學(xué)校:________縣(市)立________國民中(小)學(xué)年級:____姓名:___________生出年月日:_____年____月_____日實際年齡:____歲轉(zhuǎn)介者:____________請學(xué)校導(dǎo)師與熟悉孩子的人員根據(jù)該生在普通班或其他教育環(huán)境學(xué)習(xí)情形,勾選出該生可能有的適應(yīng)狀況,請在下列九項每一大項中,請盡量勾選適合的所有項目,可以複選。如果沒有適合的項目,至少勾選一項,務(wù)必考慮勾選有網(wǎng)底的題目
2、),題末註有者,請務(wù)必填寫。但請閱讀所有項目,以免遺漏。一、生理方面(請盡量勾選適合的所有項目,可以複選)□l.身體狀況長期不佳,常因病請假或缺課□2.由醫(yī)院診斷現(xiàn)罹患有慢性疾病(___________病)□3.曾罹患過重大疾病(___________病_____歲時罹患)□4.生理動作發(fā)展較一般孩子明顯的遲緩□5.體質(zhì)特別差,無法在一般教室(需要那些調(diào)整?)□6.生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康)二、感官動作方面(請盡量
3、勾選適合的所有項目,可以複選)□7.已領(lǐng)有身心障礙手冊(程度:______度,類別:________________類)□8.有嚴重視力問題(類型:近視,遠視,其他)□9.經(jīng)常揉眼睛,看東西會瞇眼睛或貼課本或桌面貼得很近□10.發(fā)音不清楚,或聲調(diào)不對□11.經(jīng)常要別人大聱說話或請人靠近一點再重說一遍□12.經(jīng)常會跌倒或碰撞東西□13.動作明顯的比一般同學(xué)慢很多□14.不大會(或很少)拿剪刀、筷子等需要手部精細動作的工具□15.不大會(或
4、很少)跳繩、走平衡木、打球或一般學(xué)校操場的體能活動□16.不太會獨立行走,需要輪椅、柺杖或家具等輔助工具或他人的協(xié)助□17.感官動作方面的發(fā)展與一般同年齡孩子差異不大,甚至更好三、學(xué)業(yè)表現(xiàn)方面(請盡量勾選適合的所有項目,可以複選)□18.整體學(xué)業(yè)成績長期(一學(xué)年以上)為全班最後五名□19.部份科目長期(一學(xué)年以上)為全班最後五名□20.學(xué)業(yè)表現(xiàn)經(jīng)常起伏很大,可以由中等以上滑落到全班倒數(shù)□21.整體學(xué)業(yè)成績自____年級起突然劇落,從此一
5、蹶不振□22.部份學(xué)科(________科)自___年級起遽落,從此一蹶不振□49.聽話理解能力差,常抓不到老師或同學(xué)說話的重點□50.不太能和別人閒談,不太能接續(xù)別人的話題□51.說話不清楚,一般人不易聽得憧□52.不喜歡聽人講解,聽課比自己看書學(xué)習(xí)時顯得不專心□53.經(jīng)常重複簡單的詞彙或短句□54.不會主動表達自己的需求□55.口語能力與一般同年齡的同學(xué)差不多六、團體生活方面(請盡量勾選適合的所有項目,可以複選)□56.上課經(jīng)常會隨
6、意離開座位或教室□57.上課經(jīng)常沒有反應(yīng)、呆坐或打瞌睡□58.無法參與團體活動(遊戲、比賽)□59.喜歡一個人獨處或自己玩□60.下課經(jīng)常一個人,沒有人和他玩□61.上課會亂出聲、走動或作弄別人而影響教室學(xué)習(xí)□62.愛頂嘴,公開頂撞師長的指示□63.經(jīng)常不交作業(yè)、或不做掃地工作□64.會蹺課、逃家、或逃學(xué)□65.霸道,經(jīng)常要別人讓他,不能忍受同學(xué)的不一樣或打擾□66.班上大多數(shù)同學(xué)都討厭他,會拒絕與他同座或在一起□67.在學(xué)校與同學(xué)相處
7、方面和一般同年齡孩子差不多七、個人生活適應(yīng)方面(請盡量勾選所有適合的項目,可以複選)□68.髒亂、無法維持個人衛(wèi)生□69.不會自行穿脫衣服□70.不會自行上廁所,會遺尿或大便在褲子上□71.應(yīng)變能力差,經(jīng)常不會隨著情境調(diào)整自己的行為或態(tài)度□72.動作速度經(jīng)常跟不上教室(或班級團體)的活動腳步□73.不會自行由教室到廁所、福利社或?qū)W校內(nèi)其他的地方□74.上課鐘響經(jīng)常不會自行回教室□75.經(jīng)常忘記帶上課需要的文具或書本、或繳交的作業(yè)□76.
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