現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本理念正確思維與科學(xué)診斷報告書寫

1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本理念正確思維與科學(xué)診斷報告書寫,陳自謙 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心,,綜合化：平面 橫斷 三維,精確化：宏觀 微觀即大體 組織 分子水平,一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展的基本理念,,,,,,專業(yè)化 : 綜合化（通才） 專業(yè)化 （專才）,,互補化：①各種檢查技術(shù)的互相補充，X 線、CT、MRI、超聲、同位素等影像技術(shù)有各自的優(yōu)點和限制，只有將各自的優(yōu)點開拓出來，取長補短，才能最

2、準確地診斷疾病。 ②形態(tài)和功能的互補，其本質(zhì)就是靜態(tài)和動態(tài)的互補。,一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展的基本理念,形態(tài)（structure)和功能(function)的互補,PET腦圖像,一體化：由單純的影像診斷轉(zhuǎn)化為診斷與治療的一體化，如介入影像治療學(xué)的誕生。,一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展的基本理念,智能化： 隨著計算機科學(xué)的發(fā)展，人工智能與計算機輔助處理越來越多地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域。影像醫(yī)學(xué)成為生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)科的發(fā)展的重頭戲。

3、 工科與醫(yī)學(xué)人才結(jié)合，開發(fā)多種影像處理軟件。通過軟件處理，多維、多層次地顯示，極大地豐富了影像信息，為影像和臨床醫(yī)生提供極大的方便。,一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展的基本理念,①通過軟件處理，使抽象單調(diào)的影像界面變得更直接、友好和傻瓜化。 ②多層次顯示，提供及其豐富的信息，用于臨床的各個方面。,③計算機輔助處理，可以節(jié)省大量的人力勞動。如圖像分隔及自動配準技術(shù)，對灰白質(zhì)進行自動分隔，可用于海馬容積測量。④在功能影像方面的應(yīng)用。波譜

4、、灌注、彌散及BOLD－fMRI等技術(shù)，主要專門的處理軟件進行分析。,一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展的基本理念,如腦外科術(shù)前引導(dǎo)定位，可以精確地對病變位置進行定位。如先心的MSCT重建技術(shù)，使及其復(fù)雜的先天性心臟病變的一目了然。如MR關(guān)節(jié)腔仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)，成像可以與真實內(nèi)窺鏡所見相媲美。如CTA技術(shù)，可以把腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系直觀顯示。,CTA技術(shù),顯示腫瘤與血管、顱骨的關(guān)系。,網(wǎng)絡(luò)化：智能化與網(wǎng)絡(luò)化都是數(shù)字化技術(shù)在醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域的體現(xiàn)。

5、加快了成像過程縮短了診斷時間 方便了病人治療有利于圖像的保存和傳輸,一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展的基本理念,圖像存檔與傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System, PACS)的建立在根本上解決了影像網(wǎng)絡(luò)化問題，在真正意義上實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的基本理念，達到人力資源、物質(zhì)資源和智力資源的高度統(tǒng)一和共享。,一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展的基本理念,PACS,1．是病理變化、功能變化的客觀記

6、 錄，必須真實可靠,全面周到。2．是對病理變化及功能變化本質(zhì)的 理解、概括和總結(jié)。,二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診治報告的意義,3．是重要的醫(yī)療和法律文件，是對病 情進行治療療效觀察和比較病情發(fā)展 的最重要依據(jù)之一。4．是對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全面的科學(xué)研究材料的積累。,二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診治報告的意義,5．是現(xiàn)代影像診治醫(yī)生表達對病理的宏觀、微觀變化的觀察理解、分析、歸納、推理最終形成結(jié)論的邏輯思維形式和方法，是一個醫(yī)生業(yè)務(wù)

7、水平最重要的具體表現(xiàn)，也是培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診治醫(yī)生的最重要手段。,二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診治報告的意義,,既然書寫現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診治報告意義重大，那么其正確的思維形式是什么？我個人認為應(yīng)從下面幾方面來認識：1、在書寫報告之前，在三維空間上有效、自然地進行學(xué)術(shù)研討(讀片等)，思考形態(tài)和功能的變化，盡可能有機地把現(xiàn)代各種影像技術(shù)結(jié)合起來，理念上符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的模式。,三、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診治報告的思維形式,2．客觀如實地尋找并描述征象，分析、歸納

8、其特點，進行生理學(xué)和病理學(xué)解釋，作出科學(xué)合理的診斷。3．絕不可先入為主，具體地講不可先有結(jié)論再找征象對號入座，避免從根本上違背診斷思維原則。,三、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診治報告的思維形式,4．絕不可把影像征象看成是孤立和靜止的，要有全面動態(tài)的意識，不要只見樹木看不到森林，見看結(jié)果不看原因。 如腎性骨病、心臟大血管疾病的肺血變化、脂肪肝的原因包括胰源性、代謝性、藥物性等等。,三、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診治報告的思維形式,5．要時刻注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、

9、臨床醫(yī)學(xué)與影像學(xué)的有機結(jié)合，切不可就事論事、看圖識字、不作解釋地下結(jié)論，不要犯經(jīng)驗主義的錯誤，要有理性思維，找出各學(xué)科之間對同一種疾病解釋的內(nèi)在聯(lián)系。,三、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診治報告的思維形式,6．時刻注重各影像學(xué)之間的互補性和綜合性，切不可在沒有任何診斷證據(jù)的情況下有排他性和否認性結(jié)論。7．思維要符合疾病發(fā)生的正態(tài)分布規(guī)律，要從常見病多發(fā)病入手，提高診斷正確性。,三、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診治報告的思維形式,前面我們討論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的基本理念、書

10、寫報告的意義，以及邏輯思維形式，那么在對影像征象(或表現(xiàn))進行具體描述時又有哪些要求和規(guī)律：(一)首先要明確，任何影像診斷必須首先以尋找和描述征象為先導(dǎo)，不可本末倒置。,四、影像征象描述的一般規(guī)律,,(二)診斷報告就是以文字構(gòu)成的圖像，因此原則上在照片上所見到的任何異?，F(xiàn)象都必須加以描述和解釋，盡可能避免在描述中有“診斷性名詞”。,四、影像征象描述的一般規(guī)律,(三)要區(qū)分解剖變異與病理變化如肺門大血管斷面與肺門占位、腸系膜上動脈壓跡

11、與十二指腸腫瘤、回盲瓣與回盲部腫瘤、骨骼肌腱附著點肥厚與病理性骨膜反應(yīng)、巨大骨島與骨腫瘤等等。,四、影像征象描述的一般規(guī)律,,,肺門占位,正常,(四)對病理變化的理解,1．結(jié)構(gòu)變化 通過病理變化對影像學(xué)表現(xiàn)的形態(tài)學(xué)異常加以解釋，以達到對結(jié)構(gòu)變化的最本質(zhì)認識，如各種占位性病變的影像特點及其形成的病理基礎(chǔ)：腦內(nèi)環(huán)形占位、肝內(nèi)血供性占位、肺內(nèi)球形病灶等等。,四、影像征象描述的一般規(guī)律,,分葉,,兔耳,,,腦內(nèi)環(huán)形占位——腦膿腫,2．功能變化

12、 胃腸道等空腔器官的排空情況、蠕動的對稱性；肝臟的血液循環(huán)，腦功能成像如CT和MRI的彌散和灌注成像。,四、影像征象描述的一般規(guī)律,Bold-fMRI,腫瘤灌注成像,彌散加權(quán)成像,,,3．反射反應(yīng) 如心功能不全所致的肺血變化；胃腸炎性病變的激惹現(xiàn)象；腦梗阻后的鄰近腦回的充血現(xiàn)象；蛛網(wǎng)膜下腔出血的血管痙攣現(xiàn)等等都提示反射反應(yīng)。,4．分子水平的異常變化,Cho(膽堿)：當腦灰質(zhì)膠質(zhì)細胞增生或神經(jīng)元退變時，Cho增高；NAA(N-乙酰門冬

13、氨基酸鹽)：鑒別腦內(nèi)外腫瘤Cre(肌酐)：反應(yīng)腫瘤的能量代謝變化；Lac(乳酸鹽)：當乏氧代謝旺盛時，Lac則明顯增高。,四、影像征象描述的一般規(guī)律,膠質(zhì)瘤的波譜：NAA峰降低，Cho升高,(五)影像征象描述的具體要求,1．位置：定位診斷如顱腦、胸部、消化道、脊柱以及骨骼等。2．形態(tài)：如肺占位、實變、空洞性病變；腦內(nèi)環(huán)形病變。3．大小4．數(shù)目5．分布,(五) 影像征象描述的具體要求,左下肺空洞型肺結(jié)核,空洞,塊影,衛(wèi)星灶,

14、1.位置2.形態(tài)3.大小4.數(shù)目5.分布,6．密度與信號：如CT、MRI平掃和增強的密度/信號特點 。7．結(jié)構(gòu)：8．邊緣：強化還是不強化、光滑還是毛糙、有無分葉、對鄰近解剖結(jié)構(gòu)是壓迫還是侵蝕等等。,平掃,增強,膠質(zhì)瘤,9．周圍組織：如有無占位效應(yīng)、衛(wèi)星病灶、血流短路等。10．功能變化：對運動器官的實時成像動態(tài)觀察功能變化十分重要。 如胃腸檢查、心血管功能成像、DSA血管造影、腦功能 變化等。,,11．分子水平的變化。

15、12．動態(tài)觀察病變的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸情況。,(五) 影像征象描述的具體要求,第一天,兩天后,,,SARS！,,治療后第六天,13．盡可能綜合所有影像技術(shù) 。14．結(jié)合臨床，合理參考臨床提供的資料，以及對治療的反應(yīng)等。,(五) 影像征象描述的具體要求,五、影像征象描述的辯證思維,(一)由表及里有順觀察，以免遺漏：發(fā)現(xiàn)病變時不要急于研究病變本身，尤其對解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位應(yīng)按照由表及里、去粗取精、去偽存真的思路進行觀察,例如顱腦占位性病變應(yīng)先

16、定位，再看占位性病變周圍情況有無水腫及其程度，再仔細研究病變本身作鑒別診斷，最后再作出較為可靠的定性診斷。,五、影像征象描述的辯證思維,左頂葉占位,五、影像征象描述的辯證思維,,(一) 由表及里有順觀察，以免遺漏,再如肺部實變首先看胸廓、葉間裂、肺門縱隔和橫膈的位置有無改變，如有位置改變向何處移位，再研究實變是肺不張所致還是一般性炎性滲出所致，如果是肺不張，是何原因(此時要認真研究肺不張的本身)。,五、影像征象描述的辯證思維,(一

17、) 由表及里有順觀察，以免遺漏,左肺門腫塊,阻塞性肺不張,(二)既注意顯著征象，也注意不顯著征象：后者有待仔細尋覓。如肺內(nèi)孤立性球形病灶的分析診斷、肝內(nèi)占位性病灶的鑒別診斷、消化道良、惡性潰瘍的鑒別、骨腫瘤的鑒別診斷等等。,五、影像征象描述的辯證思維,左肺結(jié)核球鈣化,(三) 既注意直接征象，也注意間接征象,五、影像征象描述的辯證思維,如起源于大氣道腔內(nèi)的息肉樣肺癌，其間接征象包括阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎以及阻塞性肺不張，如果能正

18、確識別這些征象對定性診斷大有幫助。還有腦實質(zhì)內(nèi)的占位性病變其占位效應(yīng)對定性診斷也十分有益。,,,腫塊,肺不張,,中央型肺癌伴右上肺不張。,(四)既注意局部征象，也注意整體征象：如心臟疾病的肺部變化等。(五)先有調(diào)查研究，再有診斷結(jié)論：絕不是為結(jié)論而收集證據(jù)，避免先入為主的思維方法。,五、影像征象描述的辯證思維,(六）要動態(tài)比較地觀察影像不可靜止、孤立地觀察。(七) 盡量做到“一元化”解釋但不可勉強硬湊。要有同一疾病有不同表現(xiàn)，

19、不同疾病有相同表現(xiàn)的辨證思維意識。,五、影像征象描述的辯證思維,,(一)概念：診斷意見就是影像診斷的結(jié)論，是通過對征象描述后通過綜合、分析、歸納、推理的結(jié)果，影像檢查的目的就在于得到正確的診斷，所以診斷報告必須有結(jié)論。,六、怎樣正確下診斷意見,(二)怎樣科學(xué)合理地下診斷意見,1．肯定性診斷：包括明確的疾病名稱、準確的解剖定位、病變范圍、病變的主要階段以及存在的并發(fā)癥等。一個診斷意見要充分反應(yīng)出疾病的內(nèi)在的本質(zhì)聯(lián)系，不要孤獨地把疾病的整體

20、性分離開來，一個科學(xué)的診斷意見并不等于診斷意見下的越多越好。,六、怎樣正確下診斷意見,2．不能作出的肯定性診斷原則上按照可能性的大小加以說明；若同時想到有幾個可能性，可以鑒別診斷方式列舉，一般不超過二個診斷，按其可能性大小先后排列。,六、怎樣正確下診斷意見,(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見,3．診斷的分類：病理診斷、病因(原)診斷、臨床診斷、描述性診斷、建議性診斷及綜合性診斷。(1)病理診斷：如膠質(zhì)母細胞瘤（WHO IV級）、巨細胞瘤、內(nèi)

21、生軟骨瘤、成骨肉瘤、肺癌等，是最理想的診斷。,六、怎樣正確下診斷意見,(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見,左頂葉膠質(zhì)母細胞瘤,(2)病因(原)診斷：指發(fā)病原因如肺結(jié)核、金葡菌肺炎、風(fēng)濕性心臟病、心源性肺水腫等，都是病因診斷，也是最理想的診斷。,六、怎樣正確下診斷意見,(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見,3．診斷的分類,左下肺金黃色葡萄球菌,厚壁空洞,六、怎樣正確下診斷意見,(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見,,(3)臨床診斷：如肺部炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心功能

22、不全等，是非常有價值的診斷，但不如前兩種診斷。(4)描述性診斷：如骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化、脾臟腫大等對診斷有一定幫助。,六、怎樣正確下診斷意見,(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見,右上肺炎,(5)建議性診斷：在診斷確有困難時，可做“性質(zhì)待定，建議進一步檢查”這種建議性診斷，給臨床提供線索，進一步尋找病因。但要強調(diào)的是，這種診斷盡量少下。,六、怎樣正確下診斷意見,(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見,(6)綜合性診斷：即歸納性診斷，將定位、病因、病理、范圍及

23、并發(fā)癥等綜合起來下診斷，是最科學(xué)、最全面、最準確的診斷意見，現(xiàn)舉列如下：,六、怎樣正確下診斷意見,(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見,a.右側(cè)丘腦占位考慮膠質(zhì)瘤(Ⅲ級)，占位效應(yīng)明顯，腦疝形成。,b.鼻咽右側(cè)壁軟組織腫塊考慮鼻咽癌侵犯同側(cè)破裂孔和海綿竇伴同側(cè)血管鞘周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,(6)綜合性診斷,六、怎樣正確下診斷意見,(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見,3．診斷的分類,c.右上肺后段巨大占位(約5.0cm)，分葉、毛刺明顯無鈣化考慮周圍型肺癌，侵犯

24、胸壁。,d.右上葉支氣管腔軟組織阻塞，繼發(fā)肺不張考慮中央型肺癌，累及右上葉大血管伴右肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。e.兩肺充血伴右房增大、肺動脈段突出考慮先天性心臟病，房間隔缺損。,六、怎樣正確下診斷意見,(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見,3．診斷的分類,(6)綜合性診斷,f.風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴閉鎖不全合并心功能不全慢性間質(zhì)性肺水腫。g.慢性支氣管炎、肺氣腫合并肺動脈高壓形成，肺源性心臟病。h.兩肺充血伴右心房增大考慮房間隔缺損伴肺動脈

25、高壓形成。,六、怎樣正確下診斷意見,(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見,3．診斷的分類,(6)綜合性診斷,i.肺血減少，心腰部凹陷伴右心室增大考慮法樂四聯(lián)征。j.胃小彎側(cè)壁腔內(nèi)龕影，有指壓跡征考慮潰瘍型胃癌。k.胃小彎側(cè)壁腔外龕影，可見明顯粘膜集聚考慮良性潰瘍。,六、怎樣正確下診斷意見,(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見,3．診斷的分類,(6)綜合性診斷,l.肝右葉占位，有不成熟血供侵犯門靜脈右后支考慮肝癌，合并肝硬化、門靜脈高壓脾腫大。m.肝右

26、葉占位，增強CT掃描示邊緣明顯強化，延遲呈等密度，考慮肝臟血管瘤。,六、怎樣正確下診斷意見,(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見,3．診斷的分類,(6)綜合性診斷,o.左腎實質(zhì)內(nèi)實性占位，血供明顯伴壞死；考慮腎癌,累及腎周間隙(T4N0M0)。,n.腎小盞杯口模糊呈輕度蟲蝕狀改變，中盞漏斗部輕度狹窄，考慮結(jié)核。,(三)怎樣結(jié)合臨床下診斷意見,單憑臨床檢查申請單所提供的臨床材料下診斷意見是有困難的，必要時應(yīng)立即親自直接向病人詢問病史，檢查身體或查閱

27、病歷并與經(jīng)治醫(yī)師討論研究病情，閉門造車或完全依賴臨床資料的診斷的正確率都是不高的。,六、怎樣正確下診斷意見,(一)一般記載：包括姓名、性別、年齡、方位等等，必須準確具體。(二)描述要有序：描述應(yīng)有序，從外向內(nèi)、自上而下、從點到面、從主到次，不要混亂無序，無重點，不知所云。一定要做到內(nèi)容與結(jié)論的統(tǒng)一。,七、書寫報告的具體要求,(三)檢查技術(shù)的描述,1．檢查部位應(yīng)按表面解剖名稱書寫。如寫胸部不寫兩肺；寫大腿而不寫股骨；寫腹部(上、中、下)

28、而不寫某一具體器官；寫顱腦而不寫大腦等。2．體位：必須明確。如立臥位腹部平片等。,七、書寫報告的具體要求,3．投射方向和方位：前后或后前位、MRI的各方位的成像等。4．特殊檢查：必須說明方法如CT必須注明層厚，是否連續(xù)；MRI必須寫明序列；造影檢查一定要說明造影劑的名稱、濃度、劑量、引入方法、速率、攝片時間以及體位。若用導(dǎo)管引入造影劑必須說明其準確的引入位置。,七、書寫報告的具體要求,(三)檢查技術(shù)的描述,(四)其他,1．書寫要認