中后縱膈疾病診斷

1、中后縱膈疾病診斷,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 王志敏2014-12-26,縱膈劃分,三分法：沿心臟大血管影前緣畫(huà)一條曲線分前中縱膈，沿心臟后緣和氣管后壁畫(huà)一條線分中后縱膈,,,,,,,縱膈劃分,五分法：胸4椎體下緣到胸骨角劃一條線，分上下區(qū)；上區(qū)以氣管后壁分前后；下縱膈分三個(gè)區(qū)：心臟肺門(mén)為中區(qū)，其前后分別為前區(qū)和后區(qū),,,,,縱膈劃分,六分法：胸4椎體下緣到胸骨角劃一條線，分上下；沿心臟大血管影前緣畫(huà)一條曲線分前中縱膈，沿心臟后緣和氣管

2、后壁畫(huà)一條線分中后縱膈,,,,,,,,,縱膈劃分,九分法：胸4椎體下緣到胸骨角劃一條線，分上中；肺門(mén)下緣水平線分中下；沿心臟大血管影前緣畫(huà)一條曲線分前中縱膈，沿心臟后緣和氣管后壁畫(huà)一條線分中后縱膈,,,,,,,,,,定位診斷,邊緣：縱膈內(nèi)腫塊邊緣多光滑、銳利；縱隔型肺癌邊緣較毛糙，瘤-肺界面可見(jiàn)毛刺征象形狀：縱隔腫瘤分葉征象少見(jiàn)，縱隔型肺癌外緣常常呈分葉狀位置：縱膈腫塊中心點(diǎn)位于縱隔，與縱膈呈鈍角相交；縱隔型肺癌中心點(diǎn)多位于肺內(nèi)，夾

3、角多為銳角臨近組織改變：縱隔型肺癌鄰近肺野常有肺氣腫、肺不張和阻塞性肺炎等改變支氣管受累情況：縱隔腫瘤支氣管受累極少，或僅表現(xiàn)為受壓推移改變；縱隔型肺癌受累支氣管狹窄、阻塞,且管腔內(nèi)外有軟組織塊影,,,,,,,定性診斷,胸腔入口區(qū)：甲狀腺疾病、淋巴管瘤前縱膈：胸腺瘤、畸胎瘤、心包囊腫中縱膈：淋巴結(jié)病變，氣管、支氣管囊腫、腫瘤后縱膈：神經(jīng)源性腫瘤,中縱膈疾病的診斷,淋巴結(jié) (1)肉芽腫性病變

4、 ?結(jié)核 ?結(jié)節(jié)病 ?其他... (2)腫瘤性病變 ?原發(fā)性：淋巴瘤、巨淋巴細(xì)胞增生癥 ?繼發(fā)性：轉(zhuǎn)移瘤氣管和支氣管囊腫、腫瘤,,,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核,淋巴結(jié)結(jié)核在病理上分為4期第一期:淋巴組織樣增生形成結(jié)節(jié)和肉芽腫第二期:淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)“干酪樣”壞死第三期:淋巴結(jié)包膜破壞并粘連第四期:“干酪樣”物質(zhì)排除后形成空洞,此期在縱

5、隔淋巴結(jié)結(jié)核中較少見(jiàn),,,,,性別：男性年齡：51歲外院肝臟手術(shù)史2年，具體情況不詳本次因劍突下不適就診,,,,,,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核表現(xiàn)為密度/信號(hào)不均,病灶中央不均勻的低密度/低信號(hào)，反映淋巴結(jié)內(nèi)“干酪樣”壞死在MRI中較具特征的表現(xiàn)為T(mén)2WI低信號(hào)，究其原因?yàn)椴≡罡衫覙訅乃篮蠛繙p少,,增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化明顯、均勻，其原因主要是淋巴結(jié)增殖灶內(nèi)含有大量的毛細(xì)血管,病灶血供豐富也可表現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化及分隔強(qiáng)化，原因?yàn)榱馨徒Y(jié)外周緣或液化區(qū)

6、分隔帶含有豐富的毛細(xì)血管肉芽組織，該特征對(duì)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的定性診斷具有決定性作用,結(jié)節(jié)病,雙肺門(mén)對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大，呈土豆樣改變，伴或不伴縱膈淋巴結(jié)腫大實(shí)變影或磨玻璃樣滲出影 網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影或蜂窩肺肺內(nèi)結(jié)節(jié)影胸膜下線、胸腔積液最常見(jiàn)的表現(xiàn)是磨玻璃樣滲出影和結(jié)節(jié)影，約占所有表現(xiàn)的80％,,女，38歲氣喘10余天雙肺呼吸音粗，未問(wèn)及干濕啰音CT0215917J,,,,,巨淋巴細(xì)胞增生癥（Castleman’ disease，CD）

7、,是一種少見(jiàn)的慢性淋巴組織增生性疾病,多見(jiàn)于中青年人病變以胸部?jī)?nèi)最多見(jiàn)，其中以縱隔為最常見(jiàn)部位，肺門(mén)次之病理上分為透明血管型（80％～90%）、漿細(xì)胞型（l0％～20％）和混合型（很少見(jiàn)）,病理表現(xiàn),透明血管型鏡下表現(xiàn)為豐富的血管透明樣變的生發(fā)中心，在濾泡之間有廣泛的毛細(xì)血管增生，并見(jiàn)濾泡中心細(xì)胞呈“洋蔥皮樣”同心圓排列，淋巴竇完全消失漿細(xì)胞型鏡下具有正常至增大的濾泡中心及豐富的成熟漿細(xì)胞，即漿細(xì)胞豐富的濾泡和致密的濾泡內(nèi)漿細(xì)胞增

8、多征，淋巴竇極少消失，血管增生少過(guò)渡混合型則兼有透明細(xì)胞型和漿細(xì)胞型的鏡下表現(xiàn)，且有偏向性,影像表現(xiàn),圓形、類圓形或分葉狀的軟組織腫塊病灶越大，鈣化率越高，具有典型意義的征象是病灶中心粗大的向外周放射狀生長(zhǎng)的樹(shù)枝樣鈣化約40％的患者病灶與周圍結(jié)構(gòu)粘連，脂肪間隙受浸潤(rùn)，周圍可有腫大的淋巴結(jié)動(dòng)脈期呈不均勻顯著強(qiáng)化，以邊緣強(qiáng)化明顯，實(shí)質(zhì)期明顯均勻強(qiáng)化，其血運(yùn)豐富，增強(qiáng)時(shí)與血管同步明顯均勻強(qiáng)化,,女，51歲吞咽梗阻感1個(gè)月CT043

9、8444,,,,,男，45歲反復(fù)胸前區(qū)不適一周,淋巴瘤,原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴結(jié)組織的惡性腫瘤，有淋巴細(xì)胞和（或）組織細(xì)胞的大量增生，惡性程度不一，組織病理學(xué)上淋巴瘤可為霍奇金（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類臨床上以無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大最為典型，可伴有發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀彌漫型大B細(xì)胞淋巴瘤占成人NHL的30%~40%,,淋巴瘤好發(fā)年齡以中青人，往往多組淋巴結(jié)同時(shí)受累，其中以血管前組、氣管旁組、主動(dòng)脈窗組及隆突

10、下組受累機(jī)會(huì)大，內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大，在除外乳腺癌轉(zhuǎn)移及結(jié)節(jié)病時(shí)，提示淋巴瘤可能病灶累及鄰近脂肪間隙，包繞大血管和心臟生長(zhǎng)，推移可不明顯,,男，27歲反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促5月余,,,,,,男，45歲咳嗽、氣喘1個(gè)月CT0491459A,,,,,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,,,支氣管囊腫,是胚胎時(shí)支氣管胚芽迷走至縱隔伴發(fā)育異常所致臨床上多無(wú)癥狀，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)如果與氣道相通，常伴繼發(fā)感染，可出現(xiàn)咳嗽、胸痛囊腫較大可出現(xiàn)壓迫癥狀，如氣急，踹鳴，幼

11、兒可以出現(xiàn)阻塞性肺氣腫,,多發(fā)生在中縱隔中上部與氣管、支氣管關(guān)系密切CT可見(jiàn)病變一般緊鄰氣道，壁薄而光滑整齊，密度均勻而低，氣管或主支氣管管壁可見(jiàn)輕度受壓，囊腫呈類圓形，密度低而均勻，邊緣光滑增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化,,,男，48歲體檢發(fā)現(xiàn)縱隔占位10天,后縱膈疾病,神經(jīng)源性腫瘤 ①起源于神經(jīng)鞘細(xì)胞的，有神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤 ②起源于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的，如神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤及神經(jīng)母細(xì)胞瘤 ③起源于副

12、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的，如副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。食管腫瘤,,,神經(jīng)鞘瘤,腫瘤多見(jiàn)于20-40歲成年人，男女發(fā)病無(wú)差異。臨床多無(wú)特異性表現(xiàn)腫瘤有完整包膜依據(jù)其密度特點(diǎn)可分為實(shí)質(zhì)型、囊實(shí)型和完全囊變型，一般以實(shí)質(zhì)型多見(jiàn)，可伴有出血壞死囊變,,神經(jīng)鞘瘤來(lái)源于Schwann細(xì)胞，由Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)組成。Antoni A區(qū)由密集的梭形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞核排列為柵欄或漩渦狀，境界不清；Antoni B區(qū)細(xì)胞稀疏，排列呈網(wǎng)狀，基質(zhì)含水量高神

13、經(jīng)鞘瘤的密度和信號(hào)強(qiáng)度取決于Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)的比例、排列和分布，并與腫瘤內(nèi)纖維成分的比例有關(guān)，因而腫瘤密度可表現(xiàn)為多樣化,,Antoni A區(qū)CT多為較高密度，MR TlWI上與肌肉等信號(hào)，T2WI上信號(hào)較肌肉略高，一般為富血供區(qū)，呈中等程度以上強(qiáng)化Antoni B區(qū)CT為水樣低密度，MR T1WI上為低信號(hào)，T2WI上為顯著高信號(hào)，一般為少血供，強(qiáng)化不明顯當(dāng)兩種細(xì)胞同時(shí)存在時(shí)，影像學(xué)?？梢?jiàn)病灶內(nèi)部多中心強(qiáng)化。

14、,,,,,,,,,節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤(Ganglioneuroma，GN),是由節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維組成的良性神經(jīng)源性腫瘤，臨床較為罕見(jiàn)，多為偶然發(fā)現(xiàn)。好發(fā)于交感神經(jīng)節(jié)、副交感神經(jīng)節(jié)以及脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)， 也可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腫瘤以腹膜后及后縱隔多見(jiàn)各年齡段均可發(fā)病，但多見(jiàn)于兒童、青少年及青年人生長(zhǎng)較緩慢，多無(wú)臨床癥狀，患者常因腫瘤較大產(chǎn)生壓迫癥狀或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),,境界清晰， 有完整包膜， 質(zhì)地柔軟，常沿周圍器官間隙呈嵌入性生長(zhǎng)

15、而受限制形成橢圓形， 且不侵犯周圍的組織和血管，這種嵌入式生長(zhǎng)為其特征性表現(xiàn),,節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤鏡下主要由大量黏液基質(zhì)、增生的神經(jīng)纖維細(xì)胞、相對(duì)少量的成熟神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生和間質(zhì)血管增生組成節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與其病理密切相關(guān)CT平掃大多表現(xiàn)為均勻低密度， 其密度常低于肌肉密度， 這與腫瘤內(nèi)含有大量黏液基質(zhì)有關(guān),,病灶本身一般無(wú)明顯壞死囊變?cè)撃[瘤呈延遲性強(qiáng)化，這由于GN內(nèi)有大量黏液基質(zhì)的存在，造成了細(xì)胞外間隙擴(kuò)大，可導(dǎo)致造影劑在擴(kuò)大的

16、細(xì)胞外間隙出現(xiàn)進(jìn)行性積聚，因此出現(xiàn)進(jìn)行性強(qiáng)化約10-42％的腫瘤可出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化有人認(rèn)為鈣化形態(tài)與腫瘤良惡性有關(guān)，散在點(diǎn)狀或砂粒狀鈣化為良性的特點(diǎn)，粗大條形或不定形存在惡性傾向,,MRI表現(xiàn)也與腫瘤病理組織學(xué)密切相關(guān)，且更能反映其組織成分。黏液基質(zhì)與細(xì)胞成分及膠原纖維的比例很大程度上影響了腫瘤在T2WI上的信號(hào)強(qiáng)度 在顯著高信號(hào)的腫瘤中可觀察到大量黏液基質(zhì)及相對(duì)少的細(xì)胞成分和膠原纖維在等或稍高信號(hào)的腫瘤中有豐富的細(xì)胞成分和膠原纖維