肩關(guān)節(jié)影像學(xué)及特殊檢查

1、,肩關(guān)節(jié)影像學(xué)及特殊檢查,,3/30/2024,肩關(guān)節(jié)X線檢查特殊體位,TRAUMA SERIES 創(chuàng)傷系列True AP 肩胛骨正位Scapular lateral 肩胛骨側(cè)位Axillary 腋位,3/30/2024,True AP 肩胛骨正位,,3/30/2024,,,3/30/2024,Scapular lateral 肩胛骨側(cè)位,,3/3

2、0/2024,,,3/30/2024,Axillary 腋位,,3/30/2024,改良腋位,,3/30/2024,Instability series 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定系列,True AP 肩胛骨正位West Point view 西點(diǎn)位Apical-oblique view 尖斜位Stryker notch viewTrue AP in internal rotation肩胛骨內(nèi)旋正位,3/30/2024,

3、西點(diǎn)位,,3/30/2024,,,3/30/2024,Apical-oblique view 尖斜位,,3/30/2024,,,3/30/2024,Stryker notch view,,3/30/2024,,,3/30/2024,Impingement series 肩關(guān)節(jié)撞擊系列,AP view 肩關(guān)節(jié)正位（胸片位）Supraspinatus outlet view 岡上肌出口位True AP view 肩胛骨正位

4、Axillary view 腋位,3/30/2024,AP view 肩關(guān)節(jié)正位（胸片位）,,3/30/2024,Supraspinatus outlet view 岡上肌出口位,True lateral + 10°caudal tilt,3/30/2024,肩關(guān)節(jié)的MRI檢查技術(shù),MRI最常用的適應(yīng)征是懷疑有肩袖的撕裂或撞擊綜合征。 關(guān)節(jié)的MRI檢查要根據(jù)臨床癥狀的不同采用不同

5、的掃描序列1）軸位：主要評(píng)估盂唇，同時(shí)兼顧肩胛下肌、岡下肌、小圓肌病變。2）斜矢狀位：主要觀察肩袖各組分的短軸斷面，同時(shí)可評(píng)價(jià)喙肩弓。3）斜冠狀位：是評(píng)估岡上肌斷裂的主要位置。常用的檢查序列是三個(gè)面的T1WI和T2WI的檢查。,3/30/2024,掃描平面,斜冠狀位——平行于岡上肌腱 軸位：垂直于盂肱關(guān)節(jié)間隙

6、 盂唇損傷最佳位置。

7、 觀察喙突與肱骨關(guān)系。 斜矢狀位：平行于肩盂， 觀察肩峰形態(tài)的最佳位置,3/30/2024,肩關(guān)節(jié)的檢查技術(shù),可以采用快速自旋回波或梯度回波序列連續(xù)掃描

8、采用T2W脂肪抑制序列將更好顯示損傷的部位（因?yàn)榭梢愿舾械娘@示水腫）,3/30/2024,肩關(guān)節(jié)解剖,前面觀 側(cè)面/后面觀,3/30/2024,,前面觀,3/30/2024,,后面觀,3/30/2024,肩袖肌,岡上肌 起自肩胛骨岡上窩，向外經(jīng)肩峰和喙肩韌帶下方，跨過肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)的上部，最易受損斷裂岡下肌 起自岡下窩，向外經(jīng)肩關(guān)節(jié)后面，

9、止于肱骨大結(jié)節(jié)中部小圓肌 位于岡下肌下方，自肩胛骨外緣背面，止于肱骨大結(jié)節(jié)下部肩胛下肌 起自肩胛下窩，向上經(jīng)肩關(guān)節(jié)的前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)。,3/30/2024,韌帶,盂肱韌帶 肩關(guān)節(jié)囊前部增厚形成，以增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)囊的前部 肱骨解剖頸——盂上結(jié)節(jié)和盂唇。中韌帶寬細(xì)變異，可以缺如；盂肱下韌帶分為前囊和后囊，附著于前、后盂唇，呈“V”形附著于肱骨解剖頸。 喙肱韌帶 喙突根部外側(cè)緣

10、——肱骨大結(jié)節(jié)，位于盂肱韌帶的表面。 喙肩韌帶 與喙突、肩峰一起稱喙肩弓，或第二肩關(guān)節(jié)。限制肱骨頭往上移。,3/30/2024,肱二頭肌及其肌腱,肱二頭肌 長(zhǎng)頭起自盂上結(jié)節(jié)和上盂唇，短頭在內(nèi)起自喙突，止于橈骨粗隆。雙層滑膜鞘包繞，走行于關(guān)節(jié)腔內(nèi)和結(jié)節(jié)間溝中。在關(guān)節(jié)囊位置，前方被喙肱韌帶和盂肱上韌帶覆蓋，對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱起穩(wěn)定作用。軸位觀察較好，呈均勻低信號(hào)改變。,3/30/2024,正常肩關(guān)節(jié),斜冠狀位,3/30/202

11、4,,,3/30/2024,,,3/30/2024,,,3/30/2024,斜矢狀面,,3/30/2024,,,3/30/2024,常見肩袖損傷的MRI表現(xiàn),,3/30/2024,,岡上肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm為相對(duì)缺血區(qū)，隨著年齡的增長(zhǎng)而惡化，此處最常發(fā)生退行性撕裂。,3/30/2024,岡上肌部分撕裂,,3/30/2024,,,3/30/2024,,,3/30/2024,,,3/30/2024,岡上肌腱完全斷裂，彈性回縮至肱骨頭位置,,3/

12、30/2024,,,3/30/2024,鈣化性肌腱炎,,3/30/2024,肩胛下肌腱撕裂,,3/30/2024,岡下肌肌腱撕裂,,3/30/2024,,,3/30/2024,肩關(guān)節(jié)常用特殊檢查,,抽屜試驗(yàn)恐懼試驗(yàn)復(fù)位試驗(yàn)Rockwood試驗(yàn)搭肩（Dugas）試驗(yàn),肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定性檢查,患者坐位，待檢查手臂自然放于體側(cè)，檢查者在患者背后站立或坐著，一手壓住肩胛骨和鎖骨以固定肩部，另一只手拇指環(huán)繞肱骨頭后方，余四指環(huán)繞肱骨頭前方

13、，首先將肱骨頭穩(wěn)定至肩胛盂中央，然后將肱骨頭推向前方（前方不穩(wěn)定）或推向后方（后方不穩(wěn)定）。排除個(gè)體差異，肱骨頭向前平移小于等于25%屬于正常。,抽屜試驗(yàn),,患者仰臥位，檢查者將患者手臂外展90°，慢慢外旋肩部（注意速度宜緩慢，如果速度過快，則有可能造成脫位）陽性=患者在這樣的姿勢(shì)下會(huì)因擔(dān)心肩關(guān)節(jié)脫臼而疼痛或恐懼，并且能感覺到患者抵抗運(yùn)動(dòng)。復(fù)位試驗(yàn)：通常在仰臥位恐懼試驗(yàn)后進(jìn)行，當(dāng)患者出現(xiàn)恐懼現(xiàn)象后，檢查者用手壓住肱骨近

14、端施以向后的外力，若患者感覺“恐懼”消失并可進(jìn)一步外旋上肢，為復(fù)位試驗(yàn)陽性。,恐懼試驗(yàn),,患者端坐位，檢查者站在患者背后，患者上臂緊貼胸壁，外旋肩關(guān)節(jié)，然后上臂外展45°，外旋肩關(guān)節(jié)，同樣在肩關(guān)節(jié)外展90°及120°時(shí)重復(fù)上述過程。同時(shí)檢查不同體位的原因在于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是隨著外展角度變化而變化的。陽性患者外展90°時(shí)外旋肩關(guān)節(jié)的疼痛最為明顯，45°及120°時(shí)略有不適，而

15、0°時(shí)則基本無不適感。,Rockwood試驗(yàn),,要求患者將患側(cè)手置于對(duì)側(cè)肩部，肘部自然下垂緊貼胸壁。若存在肩關(guān)節(jié)脫位，則患者不能完成該動(dòng)作，同時(shí)伴有肩部疼痛。若疼痛僅限于肩鎖關(guān)節(jié)，則需懷疑是否存在肩鎖關(guān)節(jié)的損傷。此試驗(yàn)用于懷疑存在肩關(guān)節(jié)前方脫位的患者。,搭肩（Dugas）試驗(yàn),后部緊張或應(yīng)力試驗(yàn)反射試驗(yàn)后抽屜試驗(yàn),肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)試驗(yàn),患者仰臥位，檢查者一手將患者手臂沿肩胛骨平面向上抬起至90°，另一手穩(wěn)定肩胛

16、骨。然后檢查者于患者肘部施以一向下的力，同時(shí)將患者前臂內(nèi)收、內(nèi)旋。陽性=在試驗(yàn)過程中患者出現(xiàn)痛苦表情，并出現(xiàn)抵抗或癥狀再現(xiàn)。若肱骨頭向后移位超過肱骨頭直徑的50%，則提示肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)。當(dāng)肱骨頭向后滑出關(guān)節(jié)盂時(shí)常伴有彈響。,后部緊張或應(yīng)力試驗(yàn),,肱骨頭的正?；顒?dòng)度,反射試驗(yàn),患者坐位，患肢內(nèi)旋、前屈90°。檢查者握于患者肘部，并沿上臂軸向向上肢近端施加壓力；同時(shí)檢查者使上臂做水平內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)。試驗(yàn)陽性=當(dāng)肱骨頭自關(guān)節(jié)盂

17、后部滑出（關(guān)節(jié)半脫位）時(shí)出現(xiàn)突然性的反射或彈響，當(dāng)上臂返回至原始外展90°時(shí)肱骨頭處可出現(xiàn)第二次反射。,與前抽屜試驗(yàn)體位相同，施力方向相反檢查時(shí)可誘發(fā)彈響及疼痛,后抽屜試驗(yàn),坐位或站立位，手臂置于身側(cè)，肩部肌肉放松，檢查者握住患者前臂并將手臂向遠(yuǎn)端牽拉。測(cè)量肩峰下緣與肱骨頭的距離。試驗(yàn)陽性：距離大于1cm（即1指幅寬）可將腦溝征分級(jí)：+1距離小于等于1cm，+2距離大于1cm、小于等于2cm，+3距離大于2cm。,腦溝征

18、（肩關(guān)節(jié)下部不穩(wěn)定）,,Neer 撞擊試驗(yàn)Hawkins-Kenney撞擊試驗(yàn)撞擊緩解試驗(yàn)后內(nèi)方撞擊試驗(yàn),撞擊檢查,患者手臂在肩胛平面強(qiáng)制被動(dòng)抬高，同時(shí)檢查者將患者手臂向內(nèi)旋轉(zhuǎn)。這種被動(dòng)應(yīng)力導(dǎo)致大結(jié)節(jié)在肩峰前下緣被卡住。陽性=疼痛。試驗(yàn)表明岡上肌過度收縮損傷，有時(shí)也可能是肱二頭肌長(zhǎng)頭的撞擊。如果在做該試驗(yàn)時(shí)手臂向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)也是陽性，檢查者需檢查肩鎖關(guān)節(jié)（肩鎖關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)）。,Neer撞擊試驗(yàn),,Hawkins-Kenned

19、y撞擊試驗(yàn),檢查者直立，將患者手臂向前屈曲90°，然后強(qiáng)制向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)肩部。（該試驗(yàn)也可以按照前屈的不同程度進(jìn)行（垂直“旋轉(zhuǎn)肩部”）或者水平內(nèi)收（水平“旋轉(zhuǎn)肩部”））陽性=因?qū)霞〖‰祀x開喙肩韌帶和肩胛骨喙突表面，在大結(jié)節(jié)抵住喙突與肩峰弓之間的撞擊造成肩部疼痛。,撞擊緩解試驗(yàn),患者仰臥位，檢查者將患者手臂外展外旋，向下推動(dòng)肱骨頭。陽性=當(dāng)重復(fù)活動(dòng)時(shí)肱骨頭的壓痛減輕或者消失，則可認(rèn)為肩峰下的機(jī)械損傷存在。該試驗(yàn)主要用于患者出

20、現(xiàn)疼痛弧或者外旋時(shí)疼痛者。,患者仰臥位，檢查者將患者肩部外展90°，前屈15°~20°，最大限度的外旋。陽性=肩部后方引出固定壓痛點(diǎn)。此類撞擊常見于經(jīng)常雙手高舉過頭的運(yùn)動(dòng)員，創(chuàng)傷區(qū)在當(dāng)手臂外展、伸展、外旋肩部回旋肌群和關(guān)節(jié)盂后上緣相互沖級(jí)時(shí)出現(xiàn)，導(dǎo)致大結(jié)節(jié)與肩袖之間或關(guān)節(jié)盂后方和關(guān)節(jié)盂緣之間的創(chuàng)傷。,后內(nèi)方撞擊試驗(yàn),,Clunk試驗(yàn)O’Brien主動(dòng)壓縮試驗(yàn)Speed 試驗(yàn)肱二頭肌負(fù)荷試驗(yàn)疼痛激

21、發(fā)試驗(yàn),關(guān)節(jié)盂緣撕裂的檢查,Clunk 試驗(yàn),患者仰臥位，檢查者一手置于肱骨頭上方的肩部后面，另一手抓住肘部上方的肱骨，將手臂充分外展至患者頭部上方，然后用肱骨頭上方的手向前推（可用拳增大向前的推力），另一手將肱骨置于外旋位。陽性=出現(xiàn)撞擊聲或研磨聲，提示關(guān)節(jié)緣撕裂 。,患者站立位，手臂前屈至90°，肘部充分伸展，然后手臂水平內(nèi)收10°~15°（初始位置）并逐漸內(nèi)旋至拇指向下。檢查者站于患者后方，施加向下

22、的離心力，手臂逐漸回到初始位置，手掌向上，重復(fù)使用向下的離心力。陽性=外旋時(shí)比內(nèi)旋時(shí)疼痛；肩部“內(nèi)部”出現(xiàn)疼痛或者疼痛的咔咔聲，則為SLAP損傷，肩部“頂端”疼痛則在肩鎖關(guān)節(jié)。此試驗(yàn)主要用來檢查SLAP損傷（上緣、前緣和后緣，10點(diǎn)~2點(diǎn)方向 ）或關(guān)節(jié)緣上方損傷。,O’Brien主動(dòng)壓縮試驗(yàn),,Speed 試驗(yàn),患者坐位，患臂伸直，前臂旋后，肩關(guān)節(jié)前屈75°~90°，抗阻前屈上肢。陽性=肱二頭肌肌腱溝或盂唇

23、上方區(qū)疼痛；在肱二頭肌腱鞘炎、部分?jǐn)嗔?，半脫位?或錯(cuò)位時(shí)在肱二頭肌肌腱溝（臂輕度內(nèi)旋時(shí)大約在肩峰前外遠(yuǎn)端2cm處）上的觸診?？沙霈F(xiàn)觸痛。,肱二頭肌負(fù)荷試驗(yàn),患者仰臥位，肩部外展90°，外旋肩關(guān)節(jié)，肘部屈曲90°，檢查者將前臂被動(dòng)旋后，囑患者抗阻旋前。陽性=肱二頭肌用力牽拉關(guān)節(jié)盂緣并造成疼痛。,疼痛激發(fā)試驗(yàn),患者坐位，手臂外展90°~100°，屈肘90°，檢查者抓住患者手腕將手臂外旋

24、，被動(dòng)將前臂最大限度旋前。陽性=肱二頭肌將會(huì)用力牽拉關(guān)節(jié)盂緣并產(chǎn)生上關(guān)節(jié)盂緣的疼痛。,壓縮旋轉(zhuǎn)試驗(yàn),患者仰臥位，檢查者抓住患者手臂，外展約20°，肘部屈曲，然后通過推動(dòng)肘部，推動(dòng)或壓縮關(guān)節(jié)盂中的肱骨，同時(shí)檢查者另一手向內(nèi)側(cè)或外側(cè)旋轉(zhuǎn)肱骨。陽性=肱骨頭處被鎖住或出現(xiàn)噼啪聲，表示關(guān)節(jié)緣撕裂。,Crank 試驗(yàn)喙鎖韌帶檢查,韌帶病變檢查,即坐位進(jìn)行的恐懼試驗(yàn)，主要用來檢查上盂肱韌帶和關(guān)節(jié)囊。在外展45°~60

25、76;時(shí)，檢查中盂肱韌帶，喙肱韌帶，下盂肱韌帶（前帶）和前關(guān)節(jié)囊。在外展超過90°時(shí)，主要用來檢查下盂肱韌帶和前關(guān)節(jié)囊。,Crank 試驗(yàn),,喙鎖韌帶檢查,患者健側(cè)臥位，患手置于下背部，檢查者固定鎖骨時(shí)觸診喙鎖韌帶；將肩胛下角拉離肋骨牽拉錐狀部；將肩胛骨內(nèi)側(cè)緣拉離肋骨區(qū)向上提拉斜部。陽性=無論任何方式在該區(qū)域（在鎖骨鎖骨外1/3和內(nèi)2/3之間的前下方）出現(xiàn)疼痛。,速度試驗(yàn)(關(guān)節(jié)盂緣撕裂檢查)Yergason試驗(yàn)空罐試驗(yàn)

26、摩擦征抬高試驗(yàn)斜方肌無力前鋸肌無力胸大肌、胸小急緊張,常用肌肉和關(guān)節(jié)病理試驗(yàn),患者屈肘90°，上臂緊靠胸壁固定，前臂旋前掌面向下，檢查者施力抵抗前臂旋后，同時(shí)患者抵抗前臂側(cè)旋，在旋后和側(cè)旋過程中，觸摸肱二頭肌肌腱溝中的肱二頭肌腱。陽性=感覺肱二頭肌腱“跳出”肱二頭肌溝，提示肱骨橫韌帶撕裂傷；肱二頭肌溝內(nèi)觸壓痛（排除脫位），提示肱二頭肌腱或腱周組織損傷。在檢查肱二頭肌腱時(shí)該試驗(yàn)不如速度試驗(yàn)有效，因?yàn)樵囼?yàn)中肱二頭肌溝僅

27、僅在肌腱上輕微移動(dòng)，作用于肱二頭肌腱的一小部分。而且肱二頭肌腱在按壓或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，而不是肱二頭肌緊張時(shí)。,Yergason 試驗(yàn),,空罐（Jobe）試驗(yàn),在肩胛骨平面上肩關(guān)節(jié)外展90°并內(nèi)旋，抗阻力抬高。陽性=疼痛，表明岡上肌韌帶或?qū)霞∷毫褌?，或是肩胛上神?jīng)損傷。有人認(rèn)為拇指向上（外旋）更有利于岡上肌的最大限度收縮，即滿罐試驗(yàn),患者坐位，肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°， 囑患者內(nèi)旋外旋肩關(guān)節(jié)

28、陽性=出現(xiàn)捻發(fā)音，表明旋后肌腱返折部磨損，并且正在磨損肩峰下面和喙突韌帶。,摩擦征,患者端坐位，將手背置于背側(cè)后胸椎中部，檢查者站于患者后方，患者將手遠(yuǎn)離背部，若做不到這一動(dòng)作則意味著肩胛下肌的損傷，試驗(yàn)中如果肩胛骨異常活動(dòng)提示肩胛骨不穩(wěn)定。如果患者能夠?qū)⑹诌h(yuǎn)離背部，檢查者可向手部施加一向其背部的外力，檢查肩胛下肌群的力度，同時(shí)也能測(cè)量肩胛骨在荷載下的運(yùn)動(dòng)。若肩胛下肌腱拉傷，肩胛骨的主動(dòng)和被動(dòng)旋轉(zhuǎn)將增加。,抬高試驗(yàn),,患者坐位，雙手在

29、頭上方交叉，檢查者站在患者身后向前推其肘關(guān)節(jié)。正常時(shí)能清楚地看到斜方肌的三部分收縮以穩(wěn)定肩胛骨。單獨(dú)檢查斜方肌上部，可將上肢輕度外展，抬高肩部，也可以抵抗肩關(guān)節(jié)外展，同時(shí)避免頭向同側(cè)偏斜。如果在完全外展時(shí)肩部能夠抬高，則有可能肩胛提肌和菱形肌受累。 斜方肌中部，患者俯臥位，雙臂外展90°并側(cè)旋，檢查者抵抗患者做上臂水平方向伸展，正常時(shí)可看到肩胛骨回縮，如果肩胛骨前伸，表明斜方肌中部無力。,斜方肌無力,斜方肌下部，患者俯臥位

30、，上肢外展120°，肩關(guān)節(jié)側(cè)旋，檢查者施一外力，阻止外展，正常時(shí)可看到肩胛骨回縮，如果肩胛骨前伸，表明斜方肌下部部無力。如果肩胛骨抬高超出正常范圍，提示斜方肌攣縮，或提示患者斜頸。,,,前鋸肌無力,患者立位，肩關(guān)節(jié)前屈90°，檢查者在上臂施加一向后的作用力，如果前鋸肌無力或萎縮，肩胛骨會(huì)呈現(xiàn)翼狀突起（翼狀肩）。,胸大肌緊張,患者仰臥位，將雙手交叉置于頭下，雙臂放低至床面，如果肘部不能接觸床面，則為陽性體征，提示胸大肌