肝臟常見占位性病變的影像診斷-2017.6.28

1、肝臟常見占位性病變的影像診斷,福鼎市醫(yī)院 放射科 胡炫松www.yxppt.com hxs@fd.fj.cn,1,三縱兩平,順時針,門靜脈將肝分為上、下部分；門靜脈左右支發(fā)出上、下分支分別進入每段的中心。,肝中靜脈：將肝臟分為肝左葉和肝右葉。肝左靜脈：將肝左葉分為內(nèi)側段（II、III）和外側段（IV）。肝右靜脈：將肝右葉分為右前段（V、VIII）和右后段（VI、VII）。,肝臟分段解剖,2,肝臟一般檢查程序,CT平掃僅能作為

2、初篩，可能漏診。若平掃發(fā)現(xiàn)病變,原則上應增強掃描，以有助于定性診斷。盡量不做直接增強掃描，否則易誤判。腹部增強掃描均行多期相掃描，可增加病變定性診斷準確性。CT上肝臟應選擇窄窗寬觀察。CT與MRI是互補影像檢查方法。,3,脂肪肝背景下肝血管瘤的CT表現(xiàn),脂肪肝可以掩蓋低密度病灶，增強是必需的,平掃CT,動脈期,門脈期,平衡期,排除肝臟疾病增強掃描是必需的,肝臟密度不均勻減低，肝右葉可見團塊狀稍低密度影(相對肌肉)，增強掃

3、描動脈期邊緣明顯結節(jié)樣強化，門脈期及平衡期漸進性填充。,4,肝臟常見占位性病變,良性,肝囊腫肝海綿狀血管瘤局灶性結節(jié)性增生肝腺瘤血管平滑肌脂肪瘤肝內(nèi)膽管囊腺瘤肝膿腫……,惡性,原發(fā)性肝癌纖維板層型肝癌肝內(nèi)膽管細胞癌肝血管肉瘤肝淋巴瘤肝轉移瘤肝內(nèi)膽管囊腺癌……,5,原發(fā)性肝癌,6,病理特點及分型,主要由肝動脈供血，且90%的病例都為血供豐富的腫瘤；少部分為少血供。易侵犯血管，門脈癌栓形成、動靜脈瘺；侵犯膽道，形成膽

4、道癌栓，引起阻塞性黃疸；淋巴轉移和遠隔性轉移。原發(fā)性肝癌的分型：巨塊型，≥5cm，最多見，占31%~78%結節(jié)型，癌結節(jié)＜5cm，單個或多個結節(jié)彌漫型：小結節(jié)分布全肝，多小于1cm小肝癌：小于3cm的單發(fā)結節(jié)，或2個結節(jié)直徑之和不超過3cm的肝癌稱為小肝癌。,,7,CT影像表現(xiàn),表現(xiàn)為境界清楚或不清楚的腫塊，呈等低密度，可有假包膜，可發(fā)生壞死或出血，可以含有脂質(脂肪變性)。動脈期：明顯不均勻強化；病灶內(nèi)可見雜亂的腫瘤血管影

5、或動靜脈分流（巨塊型常見）。門脈期：強化消退，腫塊呈等低密度影（相對于周圍肝實質）；可見門脈癌栓。平衡期：強化進一步消退，腫瘤相對周圍肝實質比較呈低密度，可見較有特征性的腫瘤包膜?！翱爝M快出”和“包膜延遲強化”是診斷肝癌的主要征象?；旌嫌心懝芗毎┏煞只蛘呦蚰懝芗毎┓只脑l(fā)性肝癌可以強化不典型。,,8,MR影像表現(xiàn),T1WI多呈等或低信號，T2WI常呈稍高信號，較大腫瘤因液化、壞死、出血等導致信號不均勻。動態(tài)增強與CT增強

6、表現(xiàn)相同，呈“速升速降”的強化方式，延遲期包膜強化，是診斷HCC的重要依據(jù)。 可見門靜脈和肝靜脈受侵犯及肝門淋巴結腫大等。,,9,動脈期,平掃,門脈期,平衡期,左肝外側段可見團塊狀等低密度病灶，增強掃描動脈期明顯不均勻強化，門脈期及平衡期強化消退，呈“快進快出”的強化方式，符合肝癌的影像特點。,原發(fā)性肝癌,10,,巨塊型肝癌,右肝巨大團塊狀等低密度病灶，增強掃描動脈期明顯不均勻強化，其內(nèi)可見迂曲增粗的強化血管影；門脈期及平衡期強

7、化消退，呈“快進快出”的強化方式，符合肝癌的影像特點。,11,病理：巨塊型肝癌伴肝內(nèi)播散,原發(fā)灶和肝內(nèi)轉移灶均呈快進快出的強化方式，并可見包膜延遲強化。,12,病理：原發(fā)性肝細胞癌,肝右葉S6段不均勻稍長T1稍長T2信號，可見假包膜。增強掃描呈快進快出強化模式，假包膜延遲強化。,13,肝右葉團塊狀稍長T1稍長T2信號影，DWI呈高信號，增強掃描不均勻強化,14,肝內(nèi)膽管細胞癌,15,CT影像表現(xiàn),AFP多在正常范圍表現(xiàn)為境界不清楚

8、的低密度腫塊，分葉狀或者不規(guī)則形狀。病灶內(nèi)可見更低密度區(qū)，與腫塊內(nèi)部壞死及黏液聚集有關。多數(shù)肝內(nèi)膽管細胞癌表現(xiàn)為少血供腫瘤。動脈期和門靜脈期病灶周圍出現(xiàn)薄層不規(guī)則環(huán)狀強化，中央低密度區(qū)無明顯強化。動態(tài)增強掃描表現(xiàn)為漸進性延遲強化，強化方式是病灶邊緣向病灶中心逐漸擴展。多伴有腫瘤遠端肝內(nèi)膽管擴張，嚴重者呈軟藤征。 病灶處肝包膜回縮被認為是肝內(nèi)膽管細胞癌的特征性表現(xiàn)，與腫瘤內(nèi)含有較多纖維成分有關。,,16,MR影像表現(xiàn),MR影

9、像表現(xiàn)與CT表現(xiàn)相同：病灶信號不均勻；T1WI多表現(xiàn)為等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號。MR增強掃描與CT增強相同：動態(tài)增強掃描表現(xiàn)為漸進性延遲強化。,,17,征象：肝左葉團塊狀稍低密度腫塊影，密度不均勻，可見肝包膜回縮征，增強掃描動脈期周邊輕中度強化，門脈期及延遲期呈漸進性延遲強化,,肝內(nèi)膽管癌,18,征象：肝左葉S4段團塊狀稍長T1稍長T2信號影，其內(nèi)信號不均勻，DWI呈高信號，可見肝包膜回縮征；增強掃描動脈期周

10、邊輕中度強化，門脈期及平衡期呈漸進性延遲強化。,,病理：肝內(nèi)膽管癌,19,誤診為血管瘤的肝內(nèi)膽管細胞癌,征象：肝左葉團塊狀稍低密度腫塊影，密度不均勻，可見肝包膜回縮征，增強掃描動脈期明顯強化，門脈期及延遲期呈漸進性延遲強化,20,肝轉移瘤,21,病理特點,肝轉移瘤的數(shù)目、大小和形態(tài)多變。組織學特征及腫瘤血供與原發(fā)腫瘤相似，影像學表現(xiàn)特點也與原發(fā)腫瘤相似。來自腎癌、惡性間質瘤、胰島細胞癌、甲狀腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的多為富血供轉移；來

11、自胃腸道、胰腺癌、肺癌的轉移多為少血供。肝轉移瘤亦發(fā)生出血、壞死、囊變及鈣化。結腸黏液癌、乳腺癌、胃癌、卵巢囊腺癌、腎癌、黑色素瘤的轉移瘤有鈣化傾向。,,22,CT影像表現(xiàn),肝實質內(nèi)見多發(fā)圓形或類圓形的低密度灶，少數(shù)可單發(fā)壞死、囊變多見，有時候腫瘤很小也發(fā)生囊變或壞死。增強掃描邊緣呈不規(guī)則的花環(huán)狀強化或不均勻強化，少數(shù)轉移瘤呈明顯強化。“牛眼征”：腫瘤中央見無增強的低密度，邊緣強化呈高密度，外周有一稍低密度的水腫帶。,,23,M

12、R影像表現(xiàn),MR信號變化多樣，大部分病灶T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，少數(shù)病灶T1WI可呈高信號，如黑色素瘤轉移或轉移瘤伴出血或蛋白含量高。典型表現(xiàn)為“牛眼征”或“靶征”，即在T2WI上病灶中心可見更高信號。少數(shù)病例存在瘤周水腫，病灶周圍可見略高信號環(huán)，即“光環(huán)征”或“暈征”，可能與瘤周水腫或血供豐富有關。MR增強表現(xiàn)與CT增強表現(xiàn)相似。,,24,胰腺癌肝轉移,c,,肝內(nèi)多發(fā)結節(jié)狀、團塊狀低密度影，增強掃描邊緣可見輕中度不規(guī)

13、則花環(huán)樣強化，壞死區(qū)不強化，呈“牛眼征”。,25,肝多發(fā)轉移癌,肝內(nèi)多發(fā)結節(jié)狀、團塊狀低密度影，增強掃描邊緣可見輕中度不規(guī)則花環(huán)樣強化，壞死區(qū)不強化，呈“牛眼征”。,26,甲狀腺癌肝轉移,征象：肝左葉病灶明顯強化,27,壺腹癌肝轉移,肝內(nèi)外膽管及膽總管明顯擴張，膽總管下段壺腹部可見結節(jié)狀稍長T2信號影。肝內(nèi)多發(fā)結節(jié)狀長T2信號影，信號不均勻，其內(nèi)可見更長T1更長T2信號影，呈“牛眼征”。,28,肝臟海綿狀血管瘤,最常見的一種良性腫瘤

14、,29,病理基礎,腫瘤由擴張的異常血竇組成，充滿新鮮血液，血竇間有纖維組織不完全間隔。腫瘤內(nèi)可有出血、血栓形成，鈣化少見。,,30,CT影像表現(xiàn),表現(xiàn)肝實質內(nèi)境界清楚的圓形或類圓形低密度灶，可以伴有出血壞死及鈣化而導致密度不均勻。典型的血管瘤動態(tài)增強掃描呈“快進慢出，漸進性填充”。 動脈期：腫瘤邊緣可見散在的不連續(xù)的結節(jié)狀、小斑片狀明顯強化灶，CT值可接近同層腹主動脈密度； 門脈期及平衡期：強化灶互相融合，并向逐漸中心擴展

15、，造影劑逐漸充盈病灶。 增強各期大部分病灶均高于周圍肝實質密度，與血管的密度相當。不典型的血管瘤可以動脈期無明顯強化，伴有纖維瘢痕的巨大血管瘤中心瘢痕可無明顯強化，診斷困難。,,31,MR影像表現(xiàn),T1WI表現(xiàn)為類圓形或邊緣分葉的均勻低信號腫塊，T2WI表現(xiàn)為均勻的高信號；隨著回波時間延長，信號增高，稱為“燈泡征”。伴有壞死出血囊變及纖維瘢痕的血管瘤信號復雜。MR增強信號特點與CT增強相同：“快進慢出，漸進性填充”。,,3

16、2,影像表現(xiàn)：肝右葉團塊狀稍低密度灶，增強掃描動脈期邊緣明顯結節(jié)狀強化，門脈期及平衡期漸進性填充，動態(tài)增強符合“快進慢出，漸進性填充”。,海綿狀血管瘤,33,征象：肝右葉S7段結節(jié)狀長T1長T2信號影，增強掃描動脈期邊緣明顯結節(jié)樣強化，門脈期及平衡期漸進性填充呈明顯高信號。動態(tài)增強符合“快進慢出，漸進性填充”。,海綿狀血管瘤,34,海綿狀血管瘤并出血,肝右葉S7段可見團塊狀等低混雜密度影，增強掃描病灶內(nèi)可見結節(jié)狀明顯強化

17、，其余未見明顯強化。,35,誤診為膽管癌的肝血管瘤,肝左葉可見多個大小不等的結節(jié)狀長T1長T2信號影，增強掃描動脈期邊緣明顯結節(jié)樣強化，門脈期及延遲期漸進性填充。肝左葉S2段可見結節(jié)狀稍長T1稍長T2信號影，增強掃描似有輕度不均勻強化，邊緣可見不規(guī)則花環(huán)樣強化。,36,肝臟局灶性結節(jié)性增生 (Focal nodular hyperplasia, FNH),37,病 理,良性腫瘤樣病變，由肝細胞、血管、增生小膽管、Kupffer

18、細胞等構成，病灶中央含有較多的纖維基質，并常形成中央星形瘢痕無正常的肝小葉結構無瘤內(nèi)鈣化、出血和壞死。無真包膜,,38,CT影像表現(xiàn),平掃：呈等或稍低密度，境界欠清楚，中央纖維疤痕呈更低密度。動脈期：顯著均勻強化，纖維疤痕呈低密度，有時可見增粗的供血動脈門脈期及平衡期：腫瘤強化逐漸減弱，腫瘤呈等密度或略高密度中央星芒狀瘢痕呈延遲強化。,,39,MR影像表現(xiàn),T1WI：等或稍低信號；T2WI：等或稍高信號，中央可見纖維瘢痕。

19、MR增強掃描與CT增強相似：動脈期FNH明顯均勻強化，門脈期及遲期強化逐漸減弱，常與周圍肝組織呈等信號。中央瘢痕T1WI上低信號， T2WI上高信號，動脈期無明顯強化，門脈及平衡期可見延遲強化。中央瘢痕T2WI上高信號的主要原因為內(nèi)含慢血流的血管、炎癥細胞浸潤和水腫等有關。,,40,,征象：肝左葉可見團塊狀稍低密度影，中央可見星芒狀更低密度區(qū)；增強掃描動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化逐漸消退，呈相對等密度；中央瘢痕呈延遲強化。

20、,FNH,41,征象：肝右葉可見團塊狀稍長T1稍長T2信號影，中央可見星芒狀更長T1更長T2信號影；增強掃描動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化逐漸消退，呈相對等密度；CT及MR動態(tài)增強掃描中央瘢痕呈延遲強化,FNH,42,術后病理證實：肝細胞癌,值得注意的是：部分肝癌亦可見T2高信號的中央瘢痕，增強延遲掃描瘢痕可見強化，應注意鑒別。此例增強掃描呈快進快出的改變，并可見包膜延遲強化，應考慮為原發(fā)性肝癌。,與局灶性結節(jié)樣增生相似的肝

21、細胞癌,43,肝膿腫,44,病 理,化膿病菌作用下發(fā)生的肝組織局限性化膿性炎癥。肝組織充血、水腫、白細胞浸潤——組織壞死液化形成膿腔——周圍肉芽組織增生形成膿腫壁。膿腫多為單房，少數(shù)為多房。,,45,CT影像表現(xiàn),肝實質圓形或類圓形低密度病灶，中央為膿腔，密度均勻或不均勻，CT值高于水而低于肝臟，20%膿腫可見小氣泡，有時可見氣液平面；膿腫壁外周可見出現(xiàn)環(huán)狀稍低密度水腫帶，邊緣模糊。增強掃描膿腫壁呈環(huán)形持續(xù)明顯強化，膿腔和周圍水

22、腫帶無增強，膿腫壁較厚、均勻而光滑，有時可見分隔。環(huán)形增強的膿腫壁和周圍無強化的低密度水腫帶構成所謂的“環(huán)征或雙環(huán)征”。 環(huán)征和膿腫內(nèi)小氣泡為肝膿腫的特征性表現(xiàn)。,,46,MR影像表現(xiàn),膿腫可單發(fā)或者多發(fā)，也可呈單房或者多房。膿腔在T1WI呈均勻或不均勻低信號區(qū)，T2WI呈高信號，DWI呈特征性的顯著高信號，與轉移瘤不同。膿腫強化特點與CT增強相同。,,47,肝右葉膿腫,肝右葉可見團塊狀稍低密度影，內(nèi)部密度不均勻，可見更低密度壞

23、死區(qū)；增強掃描囊壁持續(xù)強化，內(nèi)部壞死區(qū)未見明顯強化，呈“雙環(huán)征”。,48,肝膿腫,,肝右葉可見囊狀長T1長T2信號影，囊腔DWI呈高信號；CT增強掃描囊壁明顯強化，內(nèi)部壞死區(qū)未見明顯強化，呈“雙環(huán)征”。,49,T1WI,肝左葉S4段可見囊狀長T1長T2信號影，囊腔DWI呈高信號，ADC呈低信號；動態(tài)增強掃描囊壁明顯持續(xù)性強化，內(nèi)部壞死區(qū)未見明顯強化。,肝膿腫,50,其他常見占位性病變,51,肝囊腫,邊界銳利清楚的長T1長T2信號影

24、，增強掃描無強化。,52,肝內(nèi)膽管囊腺瘤,肝內(nèi)境界清楚的低密度囊實性腫塊，囊性成分為主，多為多囊狀，可見分隔或壁結節(jié)，可見鈣化，增強掃描囊壁、分隔及壁結節(jié)可見強化,53,肝腺瘤,CT平掃多表現(xiàn)為均勻等密度或略低密度，邊界清晰，常有假包膜，腫瘤可并發(fā)出血。文獻報道：部分腫瘤周圍出現(xiàn)脂肪變性呈低密度環(huán)，認為此征為肝腺瘤的特異性表現(xiàn)。對比增強后動脈期明顯強化，門脈期及延遲期逐漸下降至等密度或稍高密度。,54,纖維板層型肝癌,1、多數(shù)FLC

25、患者不伴有肝硬化，多數(shù)AFP及HBsAg為陰性。2、CT平掃通常呈巨塊型，呈等或低密度灶，邊緣可有分葉，可有包膜，中央有星狀更低密度纖維瘢痕，瘢痕內(nèi)通常可見散在鈣化斑。3、增強掃描一般與原發(fā)性肝癌相似：呈“快進快出”的強化方式。4、FLC的中央瘢痕，在所有MR序列上基本都為低信號，這是一個很重要的鑒別點，然而還是有少數(shù)為高信號。而我們一般認為的是FNH的中央瘢痕在T2WI上是高信號的，增強掃描有延遲強化，而FLC的瘢痕無強化。,

26、55,由不同比例的血管、平滑肌和脂肪構成，因此在腫瘤內(nèi)部可以看到脂肪和軟組織的密度或者信號，增強掃描脂肪成分無強化，軟組織成分明顯強化,肝血管平滑肌脂肪瘤,56,大部分EAML不含有或含極少成熟脂肪組織，增強呈快進慢出的強化方式，即動脈期病灶明顯強化，一般比較均勻，門靜脈期及延遲期強化持續(xù)。,肝上皮樣血管平滑肌脂肪瘤,57,肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌,通常表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊，壞死出血囊變常見，增強后呈明顯不均勻強化，富血供腫瘤。,,肝臟

27、原發(fā)性淋巴瘤,CT平掃通常為不規(guī)則低密度灶, 密度大多數(shù)均勻。MR信號缺乏特征性，為長T1稍長T2表現(xiàn)，DWI呈明顯高信號。淋巴瘤為少血供病變，增強后通常表現(xiàn)為無明顯強化或輕度均勻強化，部分病灶實質期可見周邊或伴分隔樣輕度強化。有時病灶內(nèi)見血管紋理通行，有一定特征性。,59,肝包蟲病,囊性包蟲?。和ǔＤ冶诃h(huán)狀、半環(huán)狀或結節(jié)狀鈣化，可見厚壁征、雙壁征、蛋殼征；子囊呈囊中囊征、葡萄征、蜂房征、車輪征；包囊破裂可見飄帶征、水上百合征。