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1、1藥品不良反應(yīng)報(bào)告藥品不良反應(yīng)報(bào)告企業(yè)名稱:電話:報(bào)告日期:年月日患者名稱性別男□女□出生日期:年月日民族體重(kg)國(guó)家藥品不良反應(yīng):有□無(wú)□不詳□病歷號(hào)門診號(hào)工作單位或住址:電話:既往藥品不良反應(yīng)情況:有□無(wú)□不詳□原患疾?。翰涣挤磻?yīng)名稱:不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間:年月日不良反應(yīng)的表現(xiàn):(包括臨床檢驗(yàn))不良反應(yīng)處理情況:不良反應(yīng)的結(jié)果:治愈□好轉(zhuǎn)□有后遺癥□表現(xiàn):死亡□直接死因□死亡時(shí)間:年月日對(duì)原患疾病的影響:不明顯□病程延長(zhǎng)□病情加重□
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