住院病歷常見問題、隱患與整改

1、住院病歷常見問題、隱患及整改,1、病案首頁,⑴診斷層次不清，如腦外傷與肋骨骨折呈包含關(guān)系，而不是并列關(guān)系 ⑵缺項(xiàng)：如無進(jìn)修醫(yī)師、未做病檢的應(yīng)用斜線劃掉，不要空格,2、出院記錄,⑴遺忘醫(yī)師簽名 ⑵出院醫(yī)囑不具體，應(yīng)詳細(xì)寫明藥物名稱、規(guī)格及用法；特別強(qiáng)調(diào)要交待出院后的注意事項(xiàng)及不適隨診,3、住院志,⑴病史認(rèn)同簽字者非陳述者本人，不簽時(shí)間 ⑵門診資料無時(shí)間、院名及特檢編號(hào),⑶住院不足24小時(shí)、費(fèi)用少于200元的，沒有算做入院。規(guī)范的處理

2、是：凡是辦了入院手續(xù)，有住院號(hào)的，就一定要有住院病歷。不足24小時(shí)就出院或死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，它們可以同時(shí)代替出院記錄或死亡記錄，不需要另外再寫；已寫了首次病程記錄的，另外再寫一份24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄附在后面；僅有首次病程記錄及出院記錄的，一定要有住院志,⑷不足24小時(shí)就轉(zhuǎn)科的，轉(zhuǎn)出科室書寫轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入科室書寫住院志和轉(zhuǎn)入記錄 ⑸科主任審閱病歷不及時(shí)，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完

3、成 ⑹主訴的部位出現(xiàn)嚴(yán)重的錯(cuò)誤，左右不分,4、首次病程記錄,⑴病例特點(diǎn)中沒有既往史 ⑵鑒別診斷無內(nèi)容或過于簡　　　　　　單 ⑶診療計(jì)劃不全面，僅有中醫(yī)治則，沒有方劑和藥物,5、日常病程記錄,⑴入院后連續(xù)3天要有病程記錄，其中要有一次醫(yī)患溝通記錄，居中冠“醫(yī)患溝通記錄”之標(biāo)題，要督促患者或家屬及時(shí)簽名確認(rèn)。目前，大多數(shù)醫(yī)師沒有認(rèn)識(shí)醫(yī)患溝通的重要性，溝通不充分，記錄留于形式，沒有起到防范糾紛，保護(hù)自身的作用，存在很大的隱患。要求：對(duì)生

4、命體征不穩(wěn)定的患者，醫(yī)師一定要及時(shí)、充分地與患者或家屬溝通，要把病情發(fā)展變化的最壞結(jié)果先告知清楚，并要求患方及時(shí)簽字認(rèn)同 。,⑵病情穩(wěn)定后可3天記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病可5天記錄一次 ⑶出院當(dāng)天的病程記錄要有三個(gè)方面的內(nèi)容：a、病人當(dāng)前的情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無引流管、拆線否等；b、出院帶藥情況，應(yīng)詳細(xì)寫明藥物名稱、規(guī)格及用法；c、需向病人及家屬交待的注意事項(xiàng)及隨診等有關(guān)內(nèi)容,⑷手術(shù)前一天要有手術(shù)者的查房記錄，主要記

5、錄術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人病情有無變化 ⑸術(shù)后首次病程記錄完成得較好，術(shù)后連續(xù)3天要有病程記錄，其中要有一次手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄,⑹申請(qǐng)他科會(huì)診后要記錄會(huì)診醫(yī)師的職稱及全名,摘錄會(huì)診醫(yī)師的主要診療意見和診療措施的落實(shí)情況 ⑺疑難病例討論記錄：頂格寫記錄時(shí)間，同行居中冠“疑難病例討論記錄”之標(biāo)題；提行寫討論時(shí)間；再提行寫主持人職稱及全名；再提行寫參加人員的職稱及全名；再提行寫綜合討論意見；由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名,⑻搶救記錄要

6、在第一行居中注明“搶救記錄”，提行書寫參加搶救醫(yī)務(wù)人員的職稱及全名，再提行書寫病情變化開始時(shí)間及情況、搶救時(shí)間及措施。搶救記錄應(yīng)及時(shí)書寫，來不及記錄時(shí)應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 ⑼除階段小結(jié)[≥33天]另頁書寫外，交班、接班記錄，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄均在病程記錄中連續(xù)書寫，不要空格；有接班記錄或轉(zhuǎn)入記錄的，階段小結(jié)的時(shí)間從接班時(shí)間或轉(zhuǎn)入時(shí)間算起,⑽有使用耳貼、中藥外敷等中醫(yī)適宜技術(shù)的，要在病程記錄中記錄具體的藥物、穴位

7、和作用機(jī)理；使用中成藥要記錄功效；使用中草藥要有癥狀、舌脈等中醫(yī)辨證內(nèi)容，還要有治則、方劑和藥物，中藥一行只能書寫四味，要詳細(xì)書寫煎服法，包括文火、武火，每次的劑量，每日幾次等，跨頁后應(yīng)重新書寫藥物。,6、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,⑴頂格寫記錄時(shí)間，同行居中冠“ххх主治醫(yī)師查房記錄”或“ххх副主任醫(yī)師查房記錄”之標(biāo)題 ⑵上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄要求于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，以后主治醫(yī)師查房記錄每周記2次，其內(nèi)容主要是：a、補(bǔ)充的病史及體征；

8、b、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；c、診療計(jì)劃；d、更改診療計(jì)劃的具體意見,⑶科主任或副主任醫(yī)師查房記錄每周記1次，其內(nèi)容主要是：a、對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更改；b、對(duì)病情的診斷分析；c、新的診療意見；d、教學(xué)查房有關(guān)內(nèi)容 ⑷上級(jí)醫(yī)師在下級(jí)醫(yī)師的簽名前[同一行]注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名,7、術(shù)前小結(jié)與術(shù)前討論,一、二級(jí)手術(shù)要寫術(shù)前小結(jié)，三級(jí)及以上的手術(shù)要寫術(shù)前討論，應(yīng)書寫主持人及參加人員的職稱。有術(shù)前討論的不必再寫術(shù)前小結(jié)。,8、手術(shù)通

9、知單上的術(shù)前診斷和手術(shù)名稱一定要寫完整，特別是部位不能寫錯(cuò)。,９、各種知情同意書,⑴進(jìn)行麻醉、手術(shù)、輸血及特殊檢查、特殊治療時(shí)應(yīng)填寫知情同意書。各種知情同意書要求由患者本人簽名。非患者本人簽名的，要有授權(quán)書，簽署各種知情同意書的一定要是被授權(quán)人。授權(quán)書上要有患者簽名或指印，被授權(quán)人可以是一人或多人。 ⑵醫(yī)囑單及交叉配血單上的血量應(yīng)相等，而我院緊急在手術(shù)室輸血的，兩者血量經(jīng)常不符。,10、輔助檢查,⑴住院48小時(shí)以上的，一定要有血、尿常

10、規(guī)檢查單，已開醫(yī)囑無報(bào)告單，出院時(shí)取消醫(yī)囑者也不符合要求 ⑵輸血前要求查乙肝兩對(duì)半、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體及HIV。,⑶病檢單要單獨(dú)貼一張，遺失者為丙級(jí)病歷 ⑷各種報(bào)告單的一般項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，不得缺項(xiàng)，按時(shí)間順序粘貼整齊，不得丟失,１１、醫(yī)囑,⑴無劑型，如：片劑、膠囊、針劑 ⑵使用商品名，如“補(bǔ)達(dá)秀”、“思密達(dá)”等 ⑶臨時(shí)醫(yī)囑口服藥規(guī)格不全，無含量或顆數(shù) ⑷拉丁文和中文混用,⑸每組液體的滴數(shù)應(yīng)有所區(qū)別 ⑹輸氧無流量 ⑺

11、取消醫(yī)囑時(shí)，用紅筆寫“取消”字樣，不能用“DC” ，并在相應(yīng)格內(nèi)簽時(shí)間及姓名。如果護(hù)士已簽名，也應(yīng)在相應(yīng)格內(nèi)簽時(shí)間及姓名,⑻一組液體需要停其中的一種藥物時(shí)，應(yīng)將整組液體停止，重新開，不能只停其中的一種 ⑼醫(yī)囑分頁書寫。長期醫(yī)囑原則上不要分頁書寫，特殊情況例外；一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應(yīng)視情況將上一頁剩下幾行放棄，并用藍(lán)黑墨水在日期欄、醫(yī)囑欄、簽名欄分劃斜線注銷，表示廢用，在下一頁填寫醫(yī)囑,⑽涂改、修改。醫(yī)囑不允許修改，