pbl創(chuàng)傷急救(急診學)

1、復旦大學附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科劉保池,創(chuàng)傷急救,,第一幕,雷某 男，22歲。在工作中不小心右上肢和腹部衣服連腹壁皮膚和肌肉一起被卷進機器，造成右手粉碎性擠壓傷，腹部大面積皮膚，肌肉組織缺損，開放性腹部損傷。受傷后被迅速送到附近醫(yī)院救治。當?shù)蒯t(yī)院初步查看傷情后，對腹部和右上肢創(chuàng)面進行包扎后轉送上級醫(yī)院。,患者表情淡漠，四肢濕冷。右上肢和腹部已經(jīng)包扎,腹壁大面積缺損，上從右乳頭部下到會陰部，右從腋后線到左側胸骨旁線皮膚肌肉缺損，

2、僅留一層腹膜，正中腹部全層腹壁缺損，腸外露。,右手嚴重壓挫傷，指掌骨粉碎骨折，右前臂和肘關節(jié)嚴重挫傷,根據(jù)患者情況，作出可能的診斷順序和治療方案。,創(chuàng)傷院前急救,1. 現(xiàn)場生命支持，院前評分和分揀,2. 創(chuàng)傷急救基本技術：止血，包扎，固定，轉運,,由一種致傷因素作用于機體，造成兩個或兩個以上解剖部位損傷，其中至少一處嚴重損傷。,多發(fā)傷的定義,,兩種或兩種以上致傷因素作用于機體造成的損傷，所致的機體病理生理紊亂長較多發(fā)傷更嚴重和復雜。,

3、復合傷的定義,,多發(fā)傷的特點,,傷情重，變化快生理紊亂嚴重診斷困難，易漏診，誤診 處理順序與原則的矛盾 嚴重并發(fā)癥,,,,腹部創(chuàng)傷分類,,,,腹部創(chuàng)傷分類,體格檢查應該重點關注哪些部分？對你的假設可能會有哪些幫助？,神清，精神差，痛苦面容，面色蒼白，血壓110/86mmHg P 110次/分，R26次/分。急診查血常規(guī)：WBC 15.2×109/L↓，N 89%，RBC 3.12×1012/L↓，Hb

4、92.0g/L↓，HCV 17.6%↓；PLT 85.0×109/L↓ 。 電解質：正常； 血淀粉酶：32IU/L； 心電圖：竇性心動過速,開放性腹部損傷大面積腹壁缺損腹腔臟器損傷（腸破裂？） 右上肢嚴重擠壓傷 創(chuàng)傷性休克,是否重新排列前面的診斷順序？如果需要，請說明理由？,對該病人應該做哪些急診檢查？可能會有什么結果？,診 斷 思 路,,,,,,,損傷程度,,,,,,,創(chuàng)傷鑒別,,,多發(fā)傷救治原則？,創(chuàng)傷現(xiàn)

5、場急救技術？創(chuàng)傷傷員的轉運？,表情淡漠，四肢濕冷提示什么？,腹部開放損傷和閉合損傷的定義？,討論問題,根據(jù)雷先生的病史，你如果是醫(yī)生，會選取怎樣的治療方案？,腹部探查發(fā)現(xiàn)橫結腸破裂并且腸系膜有挫傷，腹腔其它臟器無明顯損傷。做腸破裂部分切除吻合，在中腹部有部分腹膜缺損，但是仍然可以縫合關閉腹腔?？p合腹膜時將結腸吻合部位外置。上至右側乳頭下，外至右腋后線，下至恥骨聯(lián)合，內(nèi)至左側鎖骨中線的大片皮膚，肌肉不規(guī)則缺損。術中沒有可以修復腹壁缺損的材

6、料。查看右上肢嚴重擠壓傷，右手粉碎骨折無法修復。決定行右上肢肱骨中下1/3處截斷，保留右上肢全厚皮瓣。做右上肢皮瓣移植覆蓋腹壁缺損。,第二幕,手術后７天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,手術方案的選擇原則,手術探查順序,損傷控制技術應用,在損傷早期急診手術，先控制危及生命的各種原發(fā)性損傷，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應期，可以挽救原來認為不可挽救的危重患者，進一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。,損傷控制

7、外科技術,1.術后治療包括禁食、有效的胃腸減壓、靜脈補液及抗感染治療,,,,,,,,2.密切觀察，如果結腸發(fā)生漏可禁食，局部處理,營養(yǎng)支持等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療原則,第三幕,手術后治療,,手術后，予靜脈補液等治療，待腸道功能恢復后拔除胃腸減壓，逐步恢復飲食。術后１４天講將腹部外置的結腸在局麻下放回腹腔，術后３０天。觀察覆蓋在腹壁的右上肢皮瓣成活，在局麻下斷開腹部皮瓣與右上肢的鏈接。出院。出院

8、后功能鍛煉。1年后復查。腹部傷口愈合良好。,,,對于患者術后腹壁疝，你會提出什么樣的建議及治療方案？,在患者術后應注意患者哪些情況及生化指標？為何做橫結腸外置？,腹部腸道功能恢復情況如何觀察，須向患者提出哪種建議醫(yī)囑？,討論問題,1.難以控制的創(chuàng)傷性大出血是嚴重創(chuàng)傷患者死亡的最主要原因。2.腹腔空腔臟器的損傷主要造成腹腔感染。3.腹部Ｂ超，ＣＴ檢查有助于明確診斷，腹腔穿刺是很重要診斷方法４.腹腔探查順序要先控制出血，再處理空