麻醉第一次課ppt課件

1、,麻 醉 學(xué),1,麻醉發(fā)展史,石器時(shí)代：針刺鎮(zhèn)痛治病，應(yīng)用砭石、骨針或竹針。春秋戰(zhàn)國時(shí)期（475～221年B.C.）：《內(nèi)經(jīng)》中已有針刺治療頭痛、牙痛、耳痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛和胃痛的記載。扁鵲是這一時(shí)代的名醫(yī)。公元2世紀(jì)：《神農(nóng)本草經(jīng)》收載365種藥物就有莨菪子、大麻、烏頭、附子、椒等具有鎮(zhèn)痛或麻醉作用的藥物。,2,后漢：名醫(yī)華佗（141～203）用酒沖服麻沸散，全身麻醉后進(jìn)行剖腹手術(shù)。唐朝（618～907）和宋朝

2、（960～1279）：常采用溫酒調(diào)服大草烏細(xì)末作整骨麻藥。宋初：廣泛使用洋金花（曼陀羅花）。元朝（1279～1368）：應(yīng)用草烏散作麻藥。明朝（1368～1644）、清朝（1644～1911）：繼承前人經(jīng)驗(yàn)用草烏、鬧洋花作麻藥。,麻醉發(fā)展史,3,,,現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始和發(fā)展,1846年10月16日，美國康涅狄格州哈特福德市牙醫(yī) Dr. William T. Morton于麻省總醫(yī)院給病人 Gilbert Abbott施行乙醚吸入麻醉

3、，由當(dāng)時(shí)著名外科醫(yī)師 Dr. John C.Warren從病人下頜部成功地切除一個(gè)腫瘤。當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的有許多外科醫(yī)師、醫(yī)科學(xué)生及新聞?dòng)浾?，不下四五十人。第二天《Boston Daily Journl》登載了“ether demonstration”乙醚示范的消息，這一消息立刻轟動(dòng)全世界。,4,,,5,麻醉概念,基本概念：麻醉的含義是用藥物或其他方法使病人整體或局部暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到無痛的目的進(jìn)行手術(shù)治療 麻醉狀態(tài)本身

4、就是介于生與死之間的一種中間狀態(tài)。在麻醉狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)外界的反應(yīng)呈過度增強(qiáng)或顯著抑制，自主調(diào)節(jié)機(jī)制部分或全部喪失，自我保護(hù)功能嚴(yán)重受損，很容易因各種原因而導(dǎo)致死亡或傷殘,6,,麻醉最基本的任務(wù)：在于消除手術(shù)所致的疼痛問題 臨床麻醉的工作原則：安全、無痛、為手術(shù)創(chuàng)造良 好的工作條件 臨床麻醉工作的內(nèi)容：維持和調(diào)控病人的生理功能,7,麻醉方法及分類,1全身麻醉 吸入全麻

5、 靜脈全麻 表面麻醉 2局部麻醉 局部浸潤麻醉 區(qū)域阻滯 神經(jīng)阻滯 臂叢阻滯 （ 肌間溝徑路 鎖骨上徑路 腋徑 路 ）

6、 頸叢阻滯 3椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 硬膜外腔阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉 4復(fù)合麻醉 5基礎(chǔ)麻醉,8,麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥,目的：保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全，增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力，避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥,9,麻醉前病情評(píng)估,圍手術(shù)期潛在

7、的危險(xiǎn)因素： 手術(shù)引起的創(chuàng)傷和出血可使病人的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài) 任何麻醉方法和麻藥對(duì)病人的生理功能都有一定的影響。 外科疾病本身所引起的病理生理改變。 內(nèi)科并存病所致的器官功能改變。,10,麻醉前的準(zhǔn)備,對(duì)患者病情的評(píng)估(ASA分級(jí)),11,,,,,,,麻醉危險(xiǎn)性,ASA分級(jí)的臨床意義,,,,VIⅤ Ⅳ Ⅲ ⅡI,,麻醉危險(xiǎn)性,ASA分級(jí)的臨床意義,12,麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),（一）糾正

8、或改善病理生理狀態(tài),營養(yǎng)不良：貧血、低血容量者。血紅蛋白>80b/L, 白蛋白>30g/L。充分認(rèn)識(shí)內(nèi)科并存病的病理生理改變，正確評(píng)價(jià)。合并心臟病者，應(yīng)重視改善心臟功能。高血壓者應(yīng)控制血壓，使之穩(wěn)定在<180/100mmHg較為安全。患呼吸系統(tǒng)疾病者，應(yīng)檢查肺功能和肺X片，停吸煙兩周，肺部感染者合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者應(yīng)控制空腹血糖<8.3mmol/L，尿糖低于（++），尿酮體（-

9、）。急診伴酮癥酸中毒者，應(yīng)靜滴胰島素，消除酮體、糾酸后手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)仍較大。,13,麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),( 二)心理方面的準(zhǔn)備：消除病人的思想顧慮和焦慮心情（三）胃腸道的準(zhǔn)備：成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食易消化固體食物6小時(shí)，禁食油炸食物、脂肪或肉類食物8小時(shí)，新生兒和幼兒禁食母乳4小時(shí)，易消化固體食物、非人類乳或嬰兒配方至少6小時(shí)，所有病人禁水2小時(shí)。（四）麻醉設(shè)備、用具及藥物的準(zhǔn)備：（五）知情同意：,14,麻醉前用藥,目的： 消

10、除病人緊張、焦慮及恐懼心情，使之能情緒安定和充分合作。 提高痛閾，緩和及解除疼痛、增強(qiáng)全麻效果， 減少副作用。 抑制腺體分泌，保持呼吸道干燥，有利于呼吸管理。 消除不良反射，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。,15,藥物的選擇,麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)麻醉方法和病情來選擇用藥的種類，用量，給藥的途徑和時(shí)間。,16,常用藥物,安定鎮(zhèn)靜藥：地西泮、咪達(dá)唑侖催眠藥：苯巴比妥類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿

11、,17,全 身 麻 醉,定義： 麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制；臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱全身麻醉。,18,吸入麻醉藥,指經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物吸入麻醉藥在體內(nèi)代謝、分解少，大部分以原形從肺排除體外，因此吸入麻醉容易控制，比較安全，是現(xiàn)代麻醉中常用的一種方法,19,吸入麻醉藥的吸收,揮發(fā)罐－→ 肺內(nèi)－→

12、肺毛細(xì)血管內(nèi)血液－→組織(麻醉藥起作用的部位),20,吸入麻醉藥的理化性質(zhì)和藥理性能,（1）油/氣分配系數(shù)：脂溶性（2）血/氣分配系數(shù)：指麻醉藥氣體與血液達(dá)到平衡狀態(tài)時(shí)，單位容積血液中該氣體的溶解量。（3）最低肺泡有效濃度（MAC, minimum alveolar concentration）：揮發(fā)性麻醉藥在一個(gè)大氣壓下和純氧同時(shí)吸入時(shí)，在肺泡內(nèi)能達(dá)到50%的病人對(duì)手術(shù)刺激不會(huì)發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)的濃度。 麻醉深度與腦

13、內(nèi)吸入麻醉藥的分壓相關(guān)，當(dāng)肺泡、血液和腦組織的吸麻醉藥分壓達(dá)到平衡時(shí)，肺泡濃度(FA)則可反映吸入麻醉藥在腦內(nèi)的分布情況。,21,影響肺泡藥物濃度的因素,（1）通氣效應(yīng)：肺泡通氣量增加，F(xiàn)A和FA/ FI上升的速度加快（2）濃度效應(yīng)：FI越高，F(xiàn)A上升越快（3）心排出量（CO）：CO增加，F(xiàn)A上升的速度減慢（4）血/氣分配麻醉系數(shù)：血/氣分配麻醉系數(shù)越大，F(xiàn)A上升的速度減慢；吸入麻醉藥的可控性與血/氣分配麻醉系數(shù)成反比關(guān)系。（5

14、）麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差(FA-V):,22,代謝和毒性,大部分原形經(jīng)呼吸道排出，少部分經(jīng)肝臟代謝代謝率低，毒性低無機(jī)氟毒性,23,常用吸入麻醉藥,氣態(tài)吸入性麻醉藥：笑氣液態(tài)吸入性麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟烷、氟烷,24,靜脈麻醉藥,硫噴妥鈉(thiopental sodium)氯胺酮(ketamine)依托咪酯(etomidate)普魯泊福(propofol),25,肌肉松弛藥,作用特點(diǎn)：它只能使骨骼肌麻

15、痹，而不產(chǎn)生麻醉作用。它不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松的目的主要是便于手術(shù)操作，減少全麻藥用量，避免深麻醉帶來的危害,26,肌肉松弛藥,作用機(jī)制和分類：肌松藥的作用機(jī)制主要在神經(jīng)肌肉接合部干擾了神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。根據(jù)干擾方式的不同，主要分為兩類：一類是以琥珀膽堿為代表的去極化肌松藥，另一類是以筒箭毒堿為代表的非去極化肌松藥,27,為保持呼吸道通暢，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管，并施行輔助或控制呼吸 肌松藥無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單

16、獨(dú)應(yīng)用應(yīng)用琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高、眼壓和顱內(nèi)壓升高，故嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用低溫降低可延長肌松藥的肌松作用時(shí)間。合并有神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力者禁忌應(yīng)用非去極化肌松藥筒箭毒堿有釋放組胺作用，有哮喘史及過敏史體質(zhì)者慎用,應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng),28,全麻的誘導(dǎo)：病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神態(tài)消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這一階段稱為全麻誘導(dǎo)期。吸入誘導(dǎo)法：靜脈誘導(dǎo)法：

17、全麻的維持：全麻五要素就是意識(shí)喪失或遺忘、疼痛消失、反射抑制及肌肉松弛、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,全身麻醉的實(shí)施,29,應(yīng)根據(jù)復(fù)合應(yīng)用的藥物（包括各種全麻藥、安定藥、催眠藥、肌松藥等）對(duì)意識(shí)、感官、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)反射及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來綜合判斷 術(shù)中知曉,全麻深度的辨認(rèn)要點(diǎn),30,反流與誤吸：呼吸道梗阻：以聲門為界分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻：常為機(jī)械性梗阻，如舌后墜、口腔內(nèi)分泌物或異物阻塞、喉頭水腫、喉痙攣等

18、。分為不全梗阻和完全梗阻 下呼吸道梗阻：氣管導(dǎo)管扭折、開口貼壁和嘔吐物誤吸后堵塞氣管和支氣管,全麻的并發(fā)癥及處理,31,通氣量不足： 主要表現(xiàn)為CO2潴留或（和）低氧血癥，血?dú)夥治鍪綪aCO2>50mmHg，pH<7.30。 常見原因： 麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用 術(shù)后肌松藥的殘余作用,全麻的并發(fā)癥及處理,32,低氧血癥：吸空氣時(shí)SPO2100

19、mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%心律失常：高熱、抽搐和驚厥（常見小兒麻醉）：先行物理降溫，特別是頭部降溫以防腦水腫,全麻的并發(fā)癥及處理,33,局 部 麻 醉,用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉,34,局部麻醉藥結(jié)構(gòu)和分類,結(jié)構(gòu)：芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和中間鏈，中間鏈可為酯鏈和 酰胺鏈分類： 酯 鏈—酯類: 普魯卡因、丁卡因、氯普魯卡因 酰胺鏈—酰

20、胺類: 利多卡因、布比卡因、羅哌卡因,35,局麻藥的理化性質(zhì)和麻醉性能,起效時(shí)間與離解常數(shù)(Pka)有關(guān)：利多卡因＞布比卡因＞丁卡因＞普魯卡因麻醉效能與脂溶性有關(guān)：布比卡因和丁卡因＞利多卡因＞普魯卡因作用時(shí)間與蛋白結(jié)合率有關(guān)：布比卡因＞地卡因＞利多卡因＞普魯卡因,36,局麻藥的吸收,劑量和濃度：其中劑量是主要因素，濃度的影響較小注射的部位：與注射處的血液供應(yīng)是否豐富有關(guān):局麻時(shí)，肺泡內(nèi)＞粘膜＞肌肉＞皮下；神經(jīng)阻滯時(shí)，肋間神經(jīng)阻滯＞

21、骶管阻滯＞硬膜外阻滯＞臂叢神經(jīng)阻滯局麻藥的性能：普魯卡因和地卡因使注射部位的血管擴(kuò)張，加速藥物吸收；羅哌卡因和布比卡因易與蛋白結(jié)合，吸收速率較慢血管收縮藥的應(yīng)用,37,局麻藥的分布,首先分布至肺，隨后很快分布到血液灌流好的器官如心、腦、腎，然后以較慢速率分布到血液灌流較差的肌肉、脂肪和皮膚 蛋白結(jié)合率高的藥物如布比卡因和羅哌卡因，不易通過胎盤屏障分布至胎兒,38,局麻藥的生物轉(zhuǎn)化和清除,酰胺類：主要在肝臟內(nèi)代謝 酯類：主

22、要被血中假性膽堿酯酶代謝，在肝硬化、嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)和先天性假性膽堿酯酶異常的病人，會(huì)存在酯類局麻藥的代謝障礙,39,局麻藥的不良反應(yīng),毒性反應(yīng)：當(dāng)局麻藥使用過量或誤入血液和鞘內(nèi)，使血液濃度超過一定閾值時(shí)，就會(huì)發(fā)生局麻藥的全身毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命。過敏反應(yīng)：指使用少量局麻藥后出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重者可危及生命。酯類多見，酰胺類罕見。,40,局麻藥毒性反應(yīng)的常見原因,用量過大誤入血管注射

23、于血液供應(yīng)豐富的部位病人的耐受力下降：如病人的體質(zhì)衰弱,41,局麻藥的中樞毒性,局麻藥在血液中濃度低時(shí)，有輕微的鎮(zhèn)靜和抗驚厥作用，我們利用這種作用通過靜脈滴注普魯卡因起輔助麻醉的作用；局麻藥在高濃度時(shí)則可引起驚厥，表現(xiàn)為外周的興奮，實(shí)際是由于對(duì)中樞系統(tǒng)抑制不平衡的結(jié)果臨床表現(xiàn)：由輕－→重分別是：唇舌麻木、頭痛頭暈、耳鳴、視力模糊、眼球震顫、言語不清、肌顫(寒顫)、語無倫次、意識(shí)不清、驚厥、昏迷、呼吸停止、心跳停止,42,局麻藥的心血

24、管毒性,心肌收縮力下降、傳導(dǎo)減慢、周圍血管擴(kuò)張、房室傳導(dǎo)阻滯、心率減慢、最后心跳停止，均為抑制作用 局麻藥中毒中，不可逆心血管毒性的血藥濃度比中樞中毒的血藥濃度大，如CC／CNS：利多卡因?yàn)?倍，布比卡因?yàn)?-4倍 一旦出現(xiàn)心血管毒性，治療非常困難，尤其是布比卡因，可出現(xiàn)難以控制的心律失常,43,局麻藥中毒致死的最常見因素,中樞毒性-→驚厥、全身肌肉不協(xié)調(diào)的強(qiáng)烈收縮-→通氣障礙、缺氧-→心跳驟停,44,局麻藥中毒的預(yù)防,一次

25、用藥不超過限量 注藥前回抽根據(jù)病人的具體情況或用藥部位酌劑量術(shù)前藥選用安定或巴比妥類藥物,45,局麻藥中毒的治療,停止用藥吸氧使用安定等保證呼吸道通暢驚厥者使用硫賁妥鈉或使用肌松劑琥珀膽堿對(duì)癥處理,46,局麻藥中毒的治療,主要針對(duì)驚厥和缺氧進(jìn)行治療 保證氧供：在呼吸微弱或呼吸停止時(shí)應(yīng)輔助或控制呼吸 控制驚厥：驚厥不明顯時(shí)，可給予安定；驚厥時(shí)用硫噴妥鈉50-100mg；必要時(shí)還可使用肌松劑 維持血流動(dòng)力學(xué)的