電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀2019版

1、,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法及評價 標(biāo)準(zhǔn)解讀,制作日期：,2019年01月07日,,,,,,,,,,,,..I.L.蘭,即口,為進一步完善工作機制，明確工作流程，保證電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工作（以下簡稱 分級評價工作）公正、透明、規(guī)范、有序開展，有效引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)積極開展以電子病歷為核心 的信息化建設(shè)，制定相關(guān)辦法。,地方各級衛(wèi)生健康行政部門要組織轄區(qū)內(nèi)二級以上 醫(yī)院按時參加電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價。,到2019

2、年， 所 有三級醫(yī)院要達到分級評價3級以上；到 2020年， 所 有三級醫(yī)院要達到分級評價4級以上， 二級醫(yī)院要達到分級評價3級以上。,,,,,,,宏觀政策背景,新版內(nèi)容解析審核流程要點 醫(yī)院準(zhǔn)備要點,,,,,,,,｀,PartOne,宏觀,::I匕亙自示,,,政策背景,1111,。11 1,，,1111,。,,, ,---、、,0,，、、----­,，,＇,111,,。,1111,C,｀,,,'11 1

3、,2009年3月,2011年11月,2017年2月,2018年9月,2018年12月,醫(yī)改要求： 建設(shè)以“電,子病歷”為 基礎(chǔ)的醫(yī)院 信息平臺，以醫(yī)院管理 和電子病歷為重點，推 進醫(yī)院信息化建設(shè),國家原衛(wèi)生部發(fā)布了《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng) 用水平分級評價方法及,標(biāo)準(zhǔn)（試行）》 衛(wèi)辦 醫(yī)政發(fā) ( 2011)137號,原國家衛(wèi)計委發(fā)布了《電子病歷應(yīng)用管理規(guī),范（試行）》 國衛(wèi)辦 醫(yī)發(fā) ( 2017 )8號,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了國家

4、衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)千進一步推進以電印發(fā)《關(guān)于印發(fā)電子病 子病歷為核心的醫(yī)療機歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評,構(gòu)信息化建設(shè)工作的通 知》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[ 2018]20號,價管理辦法（試行）及 評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通 知》國衛(wèi)辦醫(yī)函 ( 2018)1079號,,,,電子病歷與電子病歷系統(tǒng)（電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行））,電子病歷電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、 數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存

5、儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記 錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍 繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算 機信息系統(tǒng)。 通俗來講，支持醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)的應(yīng)用系統(tǒng)，均可稱“電子病歷系統(tǒng)”,,，,,可,,｀ 專人專,晶,,立4,,,,,fM,度規(guī),程,4,， 安全體系可,,,,巳 追

6、溯能,力,4,,,,，六六｀ 寸合規(guī),勹范,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,主要流程—門診,預(yù)檢后托隊等候,-前-往護士臺掛號系統(tǒng)II,門診護士臺 系統(tǒng),緯隊系統(tǒng),＼枷莊病取 老 人,送病歷),門診病案系統(tǒng),；記錄LJ,哉診,診間醫(yī)賑系統(tǒng),醫(yī)生開1"醫(yī) 生開出研單據(jù)1,＿C,收費系統(tǒng),病人檢查后沈診,病人去各,化驗系統(tǒng),PACS,化驗系統(tǒng),圖像采集與報

7、告系統(tǒng)杳婦牛輔助檢查預(yù)約托隊系統(tǒng) 1 1門,診藥房 系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,主要流程—住院,病人入院,前往護士臺,前 查檢,|術(shù),院 續(xù),入 手,|—,位 調(diào)床 協(xié),取得[病人:,—L,入住病房-、士接收病人,醫(yī)生開 醫(yī)賑,送病貞＼,護士執(zhí)行痄醒,住院病案系統(tǒng),掃,口核對醫(yī)囑 發(fā)放藥品—區(qū) 一,五報移動EDA系統(tǒng),人 院,V,病

8、出,出院通知單,日,飛 頑／,化驗系統(tǒng),試管接收,出院結(jié)筠,八口品叮U,廠勹葉詞預(yù)均后,出院帶藥,PACS檢查報告,圖像采集與報告系統(tǒng)杳耜牛,錄入檢驗結(jié)果,PACSII 輔助檢查預(yù)約托隊系統(tǒng),,,,,,,｀,PartTwO,,評價目的與對象,評價目的( — ) 全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達到的水平 ，建 立 適 合我國國清的電 子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系。( 二 ）使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系

9、統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機構(gòu)提供電子病 歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理、有序地發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。( 三 ）引導(dǎo)電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實用、信息共享、更趨智能化方向發(fā) 展 ，使 之 成 為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。評價對象已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。,,,,,,,,,,,分級標(biāo)準(zhǔn)與方法,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個等級。每一等級的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個

10、局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求,數(shù)據(jù)進入計算機中,（一） 0 級：,未形成電子病歷系統(tǒng)。,（二） 1 級：獨,立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。,（三） 2級： 醫(yī)療信,息 部門內(nèi)部交換。,多個環(huán)節(jié)、各個流程共享數(shù)據(jù),（四） 3 級：（五） 4 級：,部門間數(shù)據(jù)交換。全院信息共享，初 級 醫(yī) 療決策支持。,各醫(yī)療環(huán)節(jié)中有智能化支持,（六） 5 級：,統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中 級 醫(yī) 療決策支持。,（七） 6 級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉

11、環(huán)管理， 高級醫(yī)療決策支持。（八） 7級： 醫(yī) 療安全質(zhì)量管控， 區(qū)域醫(yī)療信息共享。（九） 8 級： 健康信息整合，醫(yī) 療安全質(zhì)量持續(xù)提升。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,評價分級- 9級,,0,級,,（一）： 未形成電子病歷系統(tǒng)。,,,,,,,l. 局部要求： 無。醫(yī)療過程中的信息由手工處理，未使用計算機系統(tǒng)。2. 整體要求全院范圍內(nèi)使用計黨機系統(tǒng)進行信息處理的業(yè)務(wù)少于3個。（二）1級：獨 立

12、醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。.1 局部要求：使 用計綁機系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖?，可以?單機版獨立運行的系統(tǒng)。2. 整體要求住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計算機系統(tǒng)，并能夠通過移動存儲設(shè)備、復(fù)制文件等方式將數(shù)據(jù)導(dǎo)出供后續(xù)應(yīng)用處理。（三） 2級：醫(yī) 療信息部門內(nèi)部交換。.1 局部要求： 在醫(yī)療 業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進行處理。2. 整體

13、要求(l ) 住院、檢查、檢驗、住院藥品等至少3個以上部門的醫(yī)療信息能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計算機完成本級局部要求的信息處理功能，但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者 部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操 作.( 2 ) 部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（四） 3 級： 部門間數(shù)據(jù)交換。l. 局部要求醫(yī)療業(yè)務(wù)部門間可通過網(wǎng)絡(luò)傳送數(shù)據(jù)，并采用任何方式（如界面渠成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共享。信息系統(tǒng)具

14、有依據(jù)基礎(chǔ)字典內(nèi)容 進行核對檢查功能。2. 整體要求：( 1 ) 實現(xiàn)醫(yī)銀、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享。 ( 2 ) 有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（五） 4級： 全院信息共享，初 級醫(yī)療決策支持。l 局部要求· 通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HI S 、 LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項基千基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。2 整體要求:( l ) 實

15、現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息（包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術(shù)等處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。( 2 ) 實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能。（六） 5 級： 統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī) 療決策支待。,.1 局部要求2 整體要求,各部門能夠利用全院統(tǒng)一的媒成信息和知識庫，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫，為本 部門提供筑成展示、決策支持的功能。( l ) 全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理機制進

16、行信息栠成，并提供跨部門栠成展示工具。 ( 2 ) 具有完備的數(shù)據(jù)采栠智能化工具，支持病歷、報告等的結(jié)構(gòu)化、智能化書寫。 ( 3 ) 基于,,,,娛成的病人信息，利用知識庫實現(xiàn)決策支持版務(wù)，并能夠為醫(yī)療管理和臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。（七） 6 級： 全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī) 療決策支持。.l 局部要求·各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項目均具備過程數(shù)據(jù)采栠、記錄與共享功能。能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識庫對本環(huán)節(jié)提供實時數(shù)據(jù)

17、核查、提示與管控功能。2. 整體要求:( 1) 檢查、檢驗、治療、手術(shù)、輸血、護理等實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理，并依 據(jù)知識庫實現(xiàn)全流程實時數(shù)據(jù)核查與管控。 ( 2) 形成全院級多緋度醫(yī)療知識庫體系（包括癥狀、體征、檢查、 檢驗、診斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療各階段知識內(nèi)容），能夠提供高級別醫(yī)療決策支持。（八） 7 級：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享。l. 局部要求全面利用醫(yī)療信息進行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)晝管控

18、。能夠共享本醫(yī)療機構(gòu)外的病人醫(yī)療信息，進行診療聯(lián)動。2. 整體要求:( I ) 醫(yī)療質(zhì)呈與效率監(jiān)控數(shù)據(jù)來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點包括院蹙、不良事件、手術(shù)等方面安全質(zhì)禎指標(biāo)，醫(yī)療日常運行效率指標(biāo)，并具有及時的報警、通知、通報體系， 能夠提供智能化 感知與分析工具。( 2 ) 能夠?qū)⒉∪瞬∏?、檢查檢驗、 治療等信息與外部醫(yī)療機構(gòu)進釘雙向交換。病人識別、信息安全等問題在信息交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進行聯(lián)動診療活動。( 3

19、) 病人可通 過互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗結(jié)果，獲得用藥說明等信息。（九） 8級：健 康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。1. 局部要求： 整 合跨機構(gòu)的醫(yī)療、健康記錄、體征檢測、隨訪信息用千本部門醫(yī)療活動。掌握區(qū)域內(nèi)與本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)魚信息，并用千本部醫(yī)門療安全與質(zhì)雖的持續(xù)改進。2. 整體要求(! ) 全而整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測等信息，完成整合型醫(yī)療服務(wù)。 ( 2) 對比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)螢指標(biāo)，持續(xù) 監(jiān)測與管理本醫(yī)療機構(gòu)

20、的醫(yī)療安全與質(zhì)噩水平，不斷進行改進。,,,,,,,,,,,,評價方法,采用定量評分整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能清況與整體應(yīng)用水平。,局部功能評價是針對醫(yī)療機構(gòu)中各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息系 統(tǒng)情況進行的評估。,整體應(yīng)用水平評價是針對醫(yī)療機構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況 的評估,,,,,,,,,,,,,,（一）局部應(yīng)用情況評價,確定醫(yī)療工作流程中的10個角色， 3 9個評價項目病房囡而］病房護士 l 門診醫(yī)師［ 檢查科室［

21、檢驗處理［ 冶療信息處理壓勺寧保障1,病歷管理I,電子病歷基礎(chǔ)1 信息利用,,,,,,,,,,局部應(yīng)用情況評價方法,功能評分．,x,!_,x,數(shù)據(jù)質(zhì)氮） 評分,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定10個角色 ，3 9 個 評 價項目,每 個項目,列 出 0 - 8級的功能評價要求,大部分項目中3-7級有數(shù)據(jù)質(zhì)量評價要求,綜合評分,單個項目．,單個項目綜合評分等千功能評分x 有效應(yīng)用評分x 數(shù)據(jù)質(zhì)量評分功能評分： 0-8應(yīng)用范圍 ：按 應(yīng)用比例

22、計算(0 - 1)數(shù) 據(jù)質(zhì)量：按符合要求比例計算(0 - 1),,,,,,,,系統(tǒng)評價評分,系統(tǒng)功能評分對39個項目按系統(tǒng)局部要求， 確定功能要求與評價內(nèi)容， 根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu) 電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評價項目達到的功能狀態(tài)，確定該評價項目的得分。有效應(yīng)用評分按照每個評價項目的具體評價內(nèi)容，分別計算該項目在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi) 的實際應(yīng)用比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點后兩位。數(shù)據(jù)

23、質(zhì)量評分按照每個評分項目中列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容，分別評價該項目相關(guān)評 價數(shù)據(jù)的質(zhì)量指數(shù)， 所得指數(shù)為0— l 之間的數(shù)值， 精確到小數(shù)點后兩位,,,,,,,,,評價需注意要點,功能評分,有效應(yīng)用評分有效應(yīng)用評分＝實際應(yīng)用人次數(shù)／應(yīng)該應(yīng)用人次數(shù),數(shù)據(jù)質(zhì)量評分但在評價本級數(shù)據(jù)前應(yīng)先評估該項目前級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量是 否均符合要求， 即 前 級 別 的 數(shù) 據(jù) 質(zhì) 量 指 數(shù) 均 不 得 低 于 0. 5,,,,,,,,,,,,,（二）整體

24、應(yīng)用水平評價。,,等級,,內(nèi)容,,基本項目,晶,,選擇項目,,忑）,最低總評,,忑）,,,,,,,,,,,哦頃 頃瘟諒亟 溫,頃,＿亟,全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支 持,醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享,,健康信息整合， 醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升仁二,,,22——,注 ： 選擇項目中 "20/ 32"表示32個選擇項目中需要至少20個項目達標(biāo)。,2122,5/184/174/17I,170190

25、220,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,整體應(yīng)用水平評價,電子病歷系統(tǒng)評價總分,評價總分即局部評價時各個項,目評分的總和，是反映醫(yī)療機,構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的量,化指標(biāo)。,評價總分不應(yīng)低于該級別要求,的最低總分標(biāo)準(zhǔn),基本項目完成情況,基本項是醫(yī)療機構(gòu)整體達到該,級別所必須實現(xiàn)的功能，,且每個基本項目的有效應(yīng)用范,圍必須達到80%以上，,數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0. 5以上,選擇項目完成情況,考察選擇項的目的是保證醫(yī)療,機構(gòu)中局部達

26、標(biāo)的項目數(shù)（基,本項＋選 擇項）整體上不低于,全部項目的2/ 3。選擇項目的有效應(yīng)用范圍不應(yīng),低于50%,,數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0. 5以上,｀,PartThree,審核流程要點,,,,,,,,,,,,,,,,,評審流程,清 5 級 初核權(quán)限 ，經(jīng)培,訓(xùn) 考 核 合 格 后 發(fā) 放 相 應(yīng) 權(quán),省級衛(wèi)生健康行政部門可以將4級及以下分級的審核權(quán)限下放至地市級衛(wèi)生健康行政部門。經(jīng)省級衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn) ，有 條 件的 地 級市 衛(wèi)生

27、 健 康行 政部門可以 向國 家衛(wèi)生健 康 委 申 限，并進行動態(tài)考核管理。,醫(yī)療機構(gòu),省級衛(wèi)生健 康行政部門,國家衛(wèi)生健 康委,O--t 4級,5級及以上,,,,,,申報與審核,醫(yī)療機構(gòu)登錄“電子病歷系統(tǒng)分,級評價平臺“填報數(shù)據(jù),由平臺出具自評報告，報告內(nèi)容,包括電子病歷應(yīng)用水平自評等級,與得分,專家組對醫(yī)院情況進行審核，,審核過程分兩個階段：－實證審查： 醫(yī) 院提 交實證材料，專家審閱材料－現(xiàn)場復(fù)核： 專家組現(xiàn)場復(fù)

28、核標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)情況,－提高審核效率，減少現(xiàn)場工作量,實證材料．－用于說明醫(yī)院已實現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)的功能要求實證材料提交要求,－列表聲明所報級別各項的前級功能已全部實現(xiàn),－實證材料內(nèi)容應(yīng)該按照基本項、選擇項進行組織,例如， 醫(yī)院申報四級時， 按照四級的基本項和已實現(xiàn),的選擇項列表,飛m一e:病房醫(yī)生,病房朕囑處理,．,病房檢驗報告,1 2 3 1 2 3,1m?際需饑飛：一全部實現(xiàn)全部實現(xiàn) 個部實現(xiàn) 全部實現(xiàn) 全部實現(xiàn) 全部實現(xiàn),．－針

29、對所申報等級的各個項目給出系統(tǒng)截屏、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、方案說明與場景描述,．－截屏應(yīng)該包含實際應(yīng)用的數(shù)據(jù),,,,,,,,,實證材料格式與審核要點,、, """"'".....,9房醫(yī)伍處理，,嚴(yán) ：病：生.1:于處理,功紇雯求內(nèi)宮,( I )執(zhí)行H宣( 2 ) 醫(yī)蹙下達叮雹關(guān)歡項目獲焊藥飭知識，如提供藥物說明查謂功霉等,重重評價內(nèi)可巨嘿記錄中必填刀的元三性,I,(1 ) 醫(yī)

30、囑 中的藥品 、檢竺拉魚芍倉 息可忤議過 對應(yīng)的執(zhí)行科室頃 功怍說明， 歡歡雙雙雙 X今頃，）醫(yī)閉 的下達 ，兩祖茄醫(yī)篤中下達巴紐傳送召芬房，巧房子統(tǒng)化籽看召C51'.1,.-',氐 ·,·--··...,) lOOOOOO(, ?,．一一_ ..,( 2 ) 醫(yī) 囑 下 達時紇 關(guān)眶項目,獲得藥物知 識如捏 供芬物切舅查詢功紇等,住生在醫(yī)生站下

31、兇丟中時點茍鍵可晝示芬均切涓書I 釭屏I,實證資料的復(fù)審可解決,了解醫(yī)院對標(biāo)準(zhǔn)是否理解,所需要的功能是否實現(xiàn)并給出例證,初步了解系統(tǒng)數(shù)據(jù)的基本清況,?實證資料不能解決的問題,實際系統(tǒng)運行清況,系統(tǒng)應(yīng)用范圍,系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的質(zhì)量與數(shù)量情況,,實證材料格式與審核要點,復(fù)審專家需要．－理解分級評價標(biāo)準(zhǔn)的實質(zhì)含義．－了解醫(yī)院實證材料說明的內(nèi)容-判斷實證材料中實現(xiàn)的功能是否滿足 標(biāo)準(zhǔn)要求-對實證材料中的問題提出意見不滿足標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)

32、容需要補充說明的內(nèi)容及要求實證截圖中的問題．－對未說明的問題可要求醫(yī)院補充說明,實證材料復(fù)審中需注意的問題．－實證材料的真實性截圖是否醫(yī)院運行的系統(tǒng)是否有實際的數(shù)據(jù)．－截圖與標(biāo)準(zhǔn)項目的匹配性門診、住院與醫(yī)技科室的環(huán)境數(shù)據(jù)時間范圍截圖的屏幕范圍截圖內(nèi)容是否評估項目要求的內(nèi)容,,現(xiàn)場審核考察要點,現(xiàn)場審核考察的條件．－實證材料符合要求．－實證材料中能夠說明醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能 已經(jīng)達到標(biāo)準(zhǔn)的功能

33、要求現(xiàn)場考核的目的．－抽查與核實實證材料與現(xiàn)場實際—致性．－了解與核實系統(tǒng)的應(yīng)用范圍符合標(biāo)準(zhǔn)要求．－了解—線工作人員是否熟練掌握系統(tǒng)使用．－核對與抽查系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)數(shù)量與質(zhì)量情況,現(xiàn)場審核與考察的主要方法．－聽取醫(yī)院對電子病歷系統(tǒng)及應(yīng)用清況說明．－查看系統(tǒng)演示，抽查本級和前級功能實現(xiàn)清況．－現(xiàn)場觀看并抽查實際應(yīng)用情況．－提出數(shù)據(jù)查詢要求，請醫(yī)院工程師調(diào)取運行 數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)數(shù)量與質(zhì)量進行核實．－查看機房設(shè)

34、施、設(shè)備以及操作記錄．－提問并分析醫(yī)院工作人員的回答，判斷電子 病歷應(yīng)用是否達到標(biāo)準(zhǔn)要求,｀,PartFour,點,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)重點關(guān)注事宜,-醫(yī)院應(yīng)充分閱讀與理解標(biāo)準(zhǔn)要求-系統(tǒng)開發(fā)商應(yīng)了解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，使系統(tǒng)滿足要求的功能,-系統(tǒng)完成開發(fā)與安裝，功能滿足要求- 基礎(chǔ)字典完善， 知識庫全面-重點關(guān)注基本項的建設(shè),-系統(tǒng)正常投入使用，功能應(yīng)用充分，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確-配套制度完善， 系統(tǒng)與業(yè)務(wù)完全融合,,

35、,,,,,,,,,,,,,,（一）局部應(yīng)用情況評價,四級要求 ： 基本項16個 ，選擇項10個病房囡而］病房護士 l 門診醫(yī)師［ 檢查科室［ 檢驗處理 冶療信息處理1,醫(yī)療保障1,病歷管理I,電子病歷基礎(chǔ)1 信息利用,4級基本項4級選擇項,,,,,,,,,,,,,,,,（一）局部應(yīng)用情況評價,五級要求 ： 基本項20個 ，選擇項6個病房囡而］病房護士l 門診醫(yī)師［ 檢 查 科室 飛飛五曰E,冶療信息處理1,醫(yī) 療保障1,病 歷管理

36、I,電子病歷基礎(chǔ)1信息 利用,病房檢查,報,告,,病房病歷,,記錄,,二,5級基本項5級選擇項,,,,,,,,,,,,,,,（一）局部應(yīng)用情況評價,六級要求 ： 基本項21個 ，選擇項5個病房囡而］病房護士l 門診醫(yī)師［ 檢查科室飛飛五曰E,冶療信息處理1 醫(yī)療保障1,病歷管理I,電子病歷基礎(chǔ)1 信息利用,6級基本項6級選擇項,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,基本功能要求- 0-5級,.1 局部要求： 使用計算機系

37、統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖?，可以是單機版獨立運行的系統(tǒng)。2. 整體要求： 住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計算機系統(tǒng)， 并能夠通過移動存儲設(shè)備、復(fù)制文件等方式將數(shù)據(jù)導(dǎo)出供后續(xù)應(yīng)用 處理。,1. 局部要求： 在醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進行處理。2. 整體要求：(1) 住院、檢查、檢驗、住院藥品等至少3個以上部門的醫(yī)療信息能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計算機完

38、成本級局部要求的信息處理功能， 但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。 ( 2 )部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。,1. 局部要求： 醫(yī)療業(yè)務(wù)部門間可通過網(wǎng)絡(luò)傳送數(shù)據(jù)，并采用任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。 本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共享。信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎(chǔ)字典內(nèi)容進行核對檢查功能。2. 整體要求：(1) 實現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護理至少兩類醫(yī)

39、療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享。 ( 2 )有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療 數(shù)據(jù)字典。,數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項基于基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān),1. 局部要求： 通過 聯(lián)的檢查功能。,2 整體要求：(1) 實現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息（包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術(shù)等處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。 ( 2 )實 現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合 理用藥監(jiān)測等功能。,,,,,,,,,,,

40、,,,,,,,基本功能要求- 6- 9級,1. 局部要求： 各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識庫，提供臨床 診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫，為本部門提供集 成展示、決策支持的功能。,2. 整體要求：(1)全院,各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理機制進行信息集成， 并提供跨部門集成展示工具。 ( 2 )具有完備的數(shù)據(jù)采,集智能化工具，支持病歷、報告等的結(jié)構(gòu)化、智能化書寫。 ( 3 )基于集成的病人信息，利用知識庫

41、實現(xiàn)決策支持服務(wù)，并能夠為醫(yī)療管 理和臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。,,,,,［ （ 七）6級： 全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理， 高級醫(yī)療決策支持。,］,1. 局部要求： 各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項目均具備過程數(shù)據(jù)采集、記錄與共享功能。能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識庫對本環(huán)節(jié)提供實時數(shù)據(jù)核 查、提示與管控功能。2. 整體要求： (1 ) 檢 查、檢驗、治療、手術(shù)、輸血、護理等實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理，并依據(jù)知識庫實現(xiàn)全流程實時數(shù)據(jù)核查與 管控。

42、( 2 ) 形成全院級多維度醫(yī)療知識庫體系（包括癥狀、體征、檢查、檢驗、診斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療各階段知識 內(nèi)容）， 能夠提供高級別醫(yī)療決策支持。,1. 局部要求： 全 面利用醫(yī)療信息進行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。能夠共享本醫(yī)療機構(gòu)外的病人醫(yī)療信息，進行 診療聯(lián)動。,2. 整體要求：,(1) 醫(yī)療質(zhì)量與效率監(jiān)控數(shù)據(jù)來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點包括： 院 感 、 不良事件、手術(shù)等方面安全質(zhì)量指標(biāo)，醫(yī)療日常,運行效率指標(biāo)， 并

43、具有及時的報警、通知、通報體系，能夠提供智能化感知與分析工具。 ( 2 ) 能夠?qū)⒉∪瞬∏?、檢查檢驗、治療等信息 與外部醫(yī)療機構(gòu)進行雙向交換。病人識別、信息安全等問題在信息交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進行聯(lián)動診療活動。 ( 3 ) 病 人可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗結(jié)果， 獲得用藥說明等信息。,1. 局部要求： 整合跨機構(gòu)的醫(yī)療、健康記錄、體征檢測、隨訪信息用千本部門醫(yī)療活動。掌握區(qū)域內(nèi)與本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息， 并用 于

44、本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量的持續(xù)改進。2. 整體要求：(1) 全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測等信息， 完成整合型醫(yī)療服務(wù)。 ( 2 )對比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)， 持續(xù)監(jiān)測與管 理本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療安全與質(zhì)堂水平，不斷進行改進。,,,,,,,,,,數(shù)據(jù)質(zhì)量評價,按照每個評分項目中列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容，分別評價該項目相關(guān)評價數(shù),據(jù)的質(zhì)量指數(shù) ，所 得 指 數(shù) 為0—1 之間 的 數(shù)值 ，精確,到 小 數(shù)點 后 兩位。,在考察某個級別

45、的數(shù)據(jù)質(zhì)量時，以本級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)為計算綜合評分的 依據(jù)。但在評價本級數(shù)據(jù)前應(yīng)先評估該項目前級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量是否均符合要 求 ，即 前 級 別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)均不得低千0.5。,項目中數(shù)據(jù)記錄與字 典的一致性,數(shù)據(jù)項目內(nèi)容的完整 情況,相關(guān)系統(tǒng)對應(yīng)數(shù)據(jù)項 目可對照或關(guān)聯(lián),項目中時間相關(guān)項的 完整性、邏輯合理性,（流程時間分布）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,對應(yīng)各級別數(shù)據(jù)質(zhì)量評價重點,無要求,重點考察關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的

46、一致性,重點考察必填項的完整性。,重點考察必填項、常用項的完整性；,具備完善的數(shù)據(jù)源對照。,重點考察數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性,重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性， 醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性,,,,,,數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與一致性·考察對應(yīng)評價項目中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的—致性。,,5,>>>,以數(shù)據(jù)字典項目為基準(zhǔn)內(nèi)容值，,考察實際數(shù)據(jù)記錄中與基準(zhǔn)一,致內(nèi)容所占的比例。,蘭＞＞＞,一致性系數(shù)＝數(shù)

47、據(jù)記錄對應(yīng)的,項目中與字典內(nèi)容一致的記錄,數(shù)／數(shù)據(jù)記錄項的總記錄數(shù),,,,數(shù)據(jù)完整性,考察對應(yīng)項目中必填項數(shù)據(jù)的完整清況、常用項數(shù)據(jù)的完整清況。,完整性系數(shù)＝項目內(nèi)容完整（或內(nèi)容效果合理字符）記錄數(shù)／項目總記錄數(shù)對于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，直接用數(shù)據(jù)項目的內(nèi)容進行判斷；對于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符數(shù)、 特定的結(jié)構(gòu)化標(biāo)記要求內(nèi)容進行判斷。,,,,,,,數(shù)據(jù)整合性能,,,,,,·考察對應(yīng)項目中的關(guān)鍵項數(shù)據(jù)與相關(guān)項目（或系統(tǒng)）對應(yīng)項目可

48、否對照或關(guān)聯(lián)［ 曇霍輩霆貫：岱產(chǎn)考察項目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配 對照項的一 致性或可對照性， 需:是否有對照項；對照項目數(shù)據(jù)的一致性。,數(shù)據(jù)整合性系數(shù)＝對照項可匹配數(shù)／項目總記錄數(shù)?？罩担ɑ蚩崭裰担┳鳛椴豢善ヅ漤椞幚?。,,數(shù)據(jù)及時性,考察對應(yīng)項目中時間相關(guān)項完整性邏輯合理性。根據(jù)列出時間項目清單內(nèi)容進行判斷，主要看時間項是否有數(shù)值，其內(nèi)容是否符合時 間順序關(guān)系針對每個項目，列出進行考察的時間項目清單以及這些項目之間的時