i藥物及其臨床應用

1、PPI作用的靶位,器官水平：胃細胞水平：壁細胞亞細胞水平：分泌小管分子水平：質(zhì)子泵 (H+K+-ATP酶）分子基團：半胱氨酸殘基 (cys813,cys822),,(3),(2),(1),(1),(4),(5),(5),(6),靜止期,分泌期,(1) 細胞內(nèi)分泌小管；(2) 小管泡系統(tǒng)；(3) 高爾基復合體；(4) 粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)；(5) 線粒體；(6) 微絨毛,靜止期與分泌期壁細胞的超微結(jié)構(gòu),,PPI的作用模式圖,prodrug

2、,PPI作用的前提過程——酸活化,,PPI的藥效學特點,為前體藥，在酸性環(huán)境中活化；作用靶位呈高度選擇性：壁細胞對分泌膜上的活性質(zhì)子泵產(chǎn)生不可逆抑制(雷貝拉唑除外)；初期藥效逐漸增強，停藥后效應仍持續(xù)數(shù)天；藥效的消退：貯存的靜息泵的補充；重新合成新的質(zhì)子泵；,PPIs作用消退的兩種機制,快消退：胞漿內(nèi)的‘靜止泵’補充進入分泌膜慢消退：重新合成新的質(zhì)子泵,,G,H2,M,,,,,PP,,H+,,K+,,,丙谷胺,雷尼替丁,哌

3、侖西平,PPI,抑制胃酸分泌藥物的作用機理,壁細胞,PPIs H2R阻斷劑,不可逆性抑制PP與活性PP接觸的機會一定濃度的持續(xù)時間,競爭性阻斷H2受體在受體處與His的濃度比濃度,作用方式,決定因素,,效應依賴于,,,,各種PPI在最大抑酸強度上沒有差別但抑酸效應的維持時間有差異,從藥理學角度,,影響PPI臨床療效的決定因素抑酸持續(xù)時間而不是瞬間抑酸強度,優(yōu)化PPI作用的主要途徑延長單

4、次給藥的抑酸持續(xù)時間,不同治療目的所需控制的最適胃內(nèi)pH,酸相關(guān)性消化不良—— pH>3 12h以上/天十二指潰瘍 ———— pH>3 18h以上/天反流性胃食管疾病 ——pH>4 18h以上/天根除幽門螺桿菌 ———pH>5 18h以上/天上消化道出血 ——— pH>6 20h以上/天,影響PPIs作用的因素,代謝,藥效的產(chǎn)生藥劑學過

5、程(崩解/釋放)藥動學過程藥效學過程(結(jié)合/抑酸)治療學過程(修復/愈合),PPIs總體理化性質(zhì)不穩(wěn)定對光、熱、濕敏感——有效期穩(wěn)定性受環(huán)境pH影響在堿性環(huán)境中相對穩(wěn)定在酸性環(huán)境中活化并迅速降解,1.藥劑學因素,,口服制劑的胃不溶性是關(guān)鍵,只有吸收后到達分泌小管腔的藥物分子才能發(fā)揮抑酸作用口服PPIs為腸溶包衣制劑,,注射劑怕酸口服制劑怕堿,提示,,處于興奮分泌狀態(tài)的壁細胞更易受PPI抑制,2.壁細胞功能狀態(tài)的影響,奧

6、美拉唑?qū)U的抑酸作用強于健康人晚上用藥作用弱于早上用藥,,PPIs均為短半衰期藥物，消除快；食物刺激使貯備PP進入分泌膜激活，這一過程若與PPIs的吸收達峰相平行，則抑酸效果最效；服藥過早－PP激活時已大部消除；服藥過晚－PP激活時尚未充分吸收；最佳時間：餐前 15-30 min,,3.給藥頻度的影響,一定程度上增量的效果弱于增加給藥頻度20mg bid > 40 mg qd靜滴>靜推,,4. CYP2C19

7、遺傳多態(tài)性的影響,,質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)的代謝,,,CYP3A,CYP2C19,PPIs,無活性代謝物,All PPIs are Dependent on CYP2C19 and CYP3A,Note: If PM/EM ratio is 2 approximately 50% of the total metabolism is mediated by CYP2C19, and if the ratio is 5 approxim

8、ately 80% is mediated by CYP2C19,不同PPIs代謝對CYP2C19的依賴程度,Omp>Pan>Lan>Rab>Eso,,PPI代謝對CYP2C19的依賴性減少意味著什么?,消除速率減慢-作用持久個體變異減少發(fā)生藥物相互作用的可能性下降,,,,,,,,,胃內(nèi)pH>4 的持續(xù)時間(小時),,,,,,,,0,5,10,15,20,,Esomeprazole 40 mg,Rabe

9、prazole 20 mg,,Omeprazole 20 mg,,Lansoprazole 30 mg,,Pantoprazole 40 mg,10.1 ?,11.5 ?,11.8 ?,12.1*,14.0,Hours with pH>4,* p = 0.0010? p ≤ 0.0001,trial (n=34),Miner and Katz, 2003 DDW.,,,PPI作用的優(yōu)化,目標：延長單次給藥的抑酸持續(xù)時間途徑：

10、降低PPI代謝對CYP2C19的依賴性,,質(zhì)子泵抑制劑藥動學比較,,,,EMs和PMs對5種PPIs藥動學影響,,PPI在特殊人群中的藥動學特點及劑量調(diào)整,PPI在特殊人群中的藥動學特點及劑量調(diào)整,,PPI在特殊人群中的藥動學特點及劑量調(diào)整,,PPI在特殊人群中的藥動學特點及劑量調(diào)整,,PPI在特殊人群中的藥動學特點及劑量調(diào)整,,PPI在特殊人群中的藥動學特點及劑量調(diào)整,,人體內(nèi)PPIs對其它藥物代謝的影響,PPIs適應證與推薦劑量及療

11、程,PPIs常見不良反應發(fā)生率(%),PPI的不良反應,消化系統(tǒng)不良反應肝毒性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀皮膚及過敏反應對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響泌尿系統(tǒng)損害血液系統(tǒng)損害及電解質(zhì)紊亂循環(huán)系統(tǒng)損害視覺障礙口腔癥狀、脫發(fā)、自身免疫綜合征、光毒性、亞急性肌炎,質(zhì)子泵抑制劑的臨床應用,胃食管返流病 消化性潰瘍根除幽門螺桿菌治療上消化道出血其他,,均與胃酸相關(guān),胃食管反流病,胃食管反流?。℅ERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而產(chǎn)生的燒心、反

12、酸等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。,胃食管反流病,胃酸大量異位,胃食管反流病的診斷,1.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，內(nèi)鏡下有反流性食管炎的表現(xiàn)，并排除其他病因的食管炎。2.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，雖無反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷依據(jù)，但24小時食管PH監(jiān)測提示胃食管反流或用質(zhì)子泵抑制劑試驗性治療（標準劑量PPI，每天2次，連服7天）療效顯著者。 對于癥狀不典型患者應需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時食管P

13、H監(jiān)測和質(zhì)子泵抑制劑試驗性治療結(jié)果進行綜合分析做出診斷。,,非糜爛性反流病( non-erosive reflux disease, NERD) 、糜爛性食管炎( erosive esophagitis,EE) Barrett 食管(Barrett’s esophagus,BE),,胃食管反流病的治療目標,減輕或消除胃食管反流的癥狀預防和治療重要并發(fā)癥防止胃食管反流的復發(fā),胃食管反流病的治療,1.生活方式改變2.藥物治療

14、 抑制胃酸分泌是目前治療GERD 的基本方法。抑制胃酸的藥物包括H2 受體拮抗劑(H2RA) 和PPI 等。 促動力藥物治療: 在GERD 的治療中, 促動力藥可作為抑酸藥物治療的輔助用藥。3.手術(shù)和內(nèi)鏡治療中國胃食管反流病共識意見（2007，7,西安）,,初始治療 PPI在療效和癥狀緩解速度上的優(yōu)勢, 治療EE 應首選標準劑量的PPI。部分患者癥狀控制不滿意時可加大劑量。 對于NERD 患者,

15、 應用PPI 治療的時限尚未明確, 但已有研究資料顯示其療程應大于4 周。 GERD 的食管外癥狀, 如反流性咽喉炎等, 應用PPI 治療對大部分患者有一定療效。維持治療,中國胃食管反流病共識意見（2007，7， 西安）,病例一,患者，女性，45歲，工人。間斷反酸，胃灼熱半年，伴吞咽疼痛。體格檢查：一般情況尚可。胃鏡診斷：反流性食管炎。B超檢查無異常。既往身體健康。診斷：反流性食管炎治療：奧美拉唑20mg bid

16、po 治療一周后癥狀沒有緩解,患者療效不佳的原因是什么？,醫(yī)生的想法①抑酸不充分②存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀;③癥狀不是反流引起的,藥師①用藥方法②用藥時間③藥物代謝,病例二,患者，男性，45歲，公司經(jīng)理?；颊叻此?，燒心6個月，通常在餐后躺在床上時發(fā)生，并常伴有異味液體流入口中。晚餐后很快上床睡覺，也會出現(xiàn)上述癥狀。服用奧美拉唑20mg，早晚各1次，治療一周，效果不佳，主要表現(xiàn)為反酸癥狀白天控制較好，但夜間仍有發(fā)生，尤其是

17、在凌晨，夜間睡眠差。吸煙1包/天，每天晚餐時喝啤酒1瓶。既往體健。無藥物過敏史。 輔助檢查：胃鏡檢查提示輕度食管炎 診斷：反流性食管炎,,治療方案：奧美拉唑腸溶片40mg bid po法莫替丁20mg po qn,,夜間酸突破（NAB）指應用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs,一般指標準劑量）的患者在夜間（22∶00 pm ～ 06∶00 am）胃內(nèi)pH 值低于4 且持續(xù)超過60 分鐘的現(xiàn)象,NAB的可能機制,（1）P

18、PIs僅對壁細胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI 的抑酸作用降低。（3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用（4）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。,NAB的影響因素,1.CYP2C19 酶的基因多態(tài)性是NAB 發(fā)生的一個重要原因，直接影響PPIs 的代謝，導

19、致血藥濃度的變化2.PPIs服用方式引起NAB 出現(xiàn)的時間不同3.與幽門螺桿菌感染負相關(guān),夜間酸突破對胃食管反流病的影響機制和治療. 中國消化內(nèi)鏡雜志,2008,2(9-10),,調(diào)整給藥方式是減少NAB 的方法之一。PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁細胞處于活性狀態(tài)時，才能獲得最大的抑酸效應。因此PPIs 必須在餐

20、前15 ～ 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量PPIs 時，應每日2 次服用，服用時間在早餐和晚餐前,,睡前加用H2RA。胃內(nèi)pH ＞ 4 的時間、時間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應的關(guān)鍵因素。PPIs 的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強可分為以下四種：PPI每日1 次；PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日2 次；PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。。,消化性潰瘍,消化性潰瘍（peptic ulcer,PU

21、）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管，胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內(nèi)。因為胃潰瘍（gastric ulcer,GU）和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU）最常見，故一般所謂的消化性潰瘍是指GU和DU。,,,本病在全世界均常見，一般認為人群中約有10％在其一生中患過消化性潰瘍病。但在不同國家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。 本

22、病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性(2～5：1)，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3：1。,消化性潰瘍,上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無癥狀，而以出血，穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的周期性和節(jié)律性上腹疼痛是診斷消化性潰瘍的重要線索。 確診需要依靠X線鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查對于診斷消化性潰瘍具有重要作用，尤其是還可以用于活檢及幽門螺桿菌檢查。,,,,酸和蛋白酶分泌 壁細胞聚集

23、黏膜外傷幽門螺桿菌、NSAIDs自由基炎癥,,黏膜屏障黏液黏膜血流前列腺素（PG),酸分泌過多或相對過多,消化性潰瘍的治療目標,消除病因解除癥狀促進愈合預防復發(fā)及防治并發(fā)癥,消化性潰瘍的治療,一般治療抑酸治療 抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物?？褂拈T螺桿菌治療其他藥物治療-胃黏膜保護劑,消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山),,胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接

24、的關(guān)系。如果抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值升高≥3，每天維持18～20 h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內(nèi)愈合。 消化性潰瘍病治療通常采用標準劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時服藥。治療十二指腸潰瘍療程為4周，胃潰瘍?yōu)?～8周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在90％以上。 新一代的PPI抑酸作用更強，緩解腹痛等癥狀更為迅速。 消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(20

25、08，黃山),十二指腸球部潰瘍,胃潰瘍,,,,,,,,,,,,,H. pylori,NSAID,Cancer,Other,92%,70%,5%,1%,2%,25%,3%,2%,,幽門螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應和免疫反應，損害黏膜的防御修復機制，同時也可通過侵襲因素的增強而致病。,定植因子尿素酶、鞭毛與螺旋形、黏附與粘附素致病因子尿素酶、空泡毒素、細胞毒素相關(guān)蛋白、熱休克蛋白、脂多糖,H. Pyl

26、ori 根除適應癥,消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮，糜爛,第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007）,根除幽門螺桿菌的一線方案,1.PPI/ RBC(標準劑量) + A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 2.PPI/ RBC(標準劑量) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g)3.PPI(標準劑量) + B（標準劑量）+A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 4.PPI(

27、標準劑量) + B（標準劑量）+M(0. 4 g) + C(0. 5 g) PPI :質(zhì)子泵抑制劑,包括埃索美拉唑20 mg、雷貝拉唑10 mg、蘭索拉唑30 mg 奧美拉唑20 mg，泮托拉唑40mgRBC: 枸櫞酸鉍雷尼替丁350 mg ;B :鉍劑,包括枸椽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mg A :阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;,第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007）,,PPI三聯(lián)7d療法仍

28、為首選(PPI+兩種抗生素) 各方案均為1日2次。療程7 d或10 d 服藥方法：PPI早晚餐前服用?？股夭秃蠓谩?根除幽門螺桿菌的補救治療,PPl(標準劑量)+B(標準劑量)+M(0．4 tid)+T(0．75 bid)／T(O．5 tid)PPl(標準劑量)+B(標準劑量)+F(0．1)+T(O．75 bid)／T(0．5 tid)PPl(標準劑量）+B(標準劑量)+F(0．1)+A(1．0)P

29、Pl(標準劑量)+L(O．5 qd)+A(1．0),第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007）,F：呋喃唑酮；T：四環(huán)素；L：左氧氟沙星；,,四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選盡量避免重復初次治療時的抗生素。各方案均為1日2次(除表中特別標明者)。療程7 d或10 d在治療過程中必須密切觀察藥物的不良反應。,病例三,患者，女性，35歲。3個月內(nèi)反復出現(xiàn)上腹部隱痛、脹痛，疼痛較有規(guī)律，一般為饑餓痛，進食后可緩解

30、，偶伴有夜間痛，可放射至右側(cè)后背。自服鋁碳酸鎂咀嚼片（達喜）治療，稍有好轉(zhuǎn)。2008年7月28日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）2片。7月31日晚8點，患者進食咖啡后自覺胃脹氣，右上腹部隱痛，伴有反酸、惡心，解柏油樣糊狀便2次，量不多。8月1日早來我院就診。起病以來，患者精神睡眠可，無明顯體重減輕。患者既往體健。無煙酒嗜好，青霉素過敏。 家族史無特殊。既往用藥史：每日服用鈣爾奇D一粒。用藥2年。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 10

31、.9×109/L，其余正常，糞常規(guī)：柏油樣便 糞隱血++++胃鏡顯示：十二指腸球部潰瘍(A1期)，HP（+）,,治療方案：1. 抑酸止血2..冷流質(zhì)飲食2007年8月4日患者腹痛，腹脹緩解，大便轉(zhuǎn)黃，隱血（+）治療方案改為1.克拉霉素片0.5g bid po2.乳酸左氧氟沙星片0.5g qd po3.埃索美拉唑鎂腸溶片20mg bid po,,PPI的選擇抗生素的選擇藥物相互作用,NSAID相

32、關(guān)性潰瘍,流行病學調(diào)查顯示，在服用NSAID的人群中，15％～30％可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為12％～30％，十二指腸潰瘍發(fā)生率為2％～19％。 NSAID使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加4～6倍，而老年人中，消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與NSAID有關(guān)。 NSAID潰瘍發(fā)生的危險性除與所服的NSAID種類、劑量大小、療程長短有關(guān)外，還與患者年齡(大于60歲)、HP感染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)

33、激素藥物或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關(guān)。,NSAIDs誘發(fā)胃十二指腸黏膜損傷的機制,,對NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID藥物。不能停用NSAID藥物者，長期使用PPI預防潰瘍復發(fā)的效果顯著優(yōu)于H2RA。 有1％～3％的高危人群使用COX-2抑制劑發(fā)生潰瘍，因此對此類患者仍建議同時使用PPI維持治療。對有心臟病危險者不建議使用COX-2抑制劑。,消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山),病例四,患

34、者男性，36歲，自由職業(yè)。2周前因先心病，動脈導管未閉于我院心內(nèi)科行動脈導管未閉封堵術(shù)，術(shù)后一直服用阿司匹林腸溶片0.2 qd至今，共10天。患者3天前開始出現(xiàn)黑便，每天1至2次，故來我院消化科就診,收入消化科病房?；颊邿o腹痛，嘔吐，不伴有胸悶氣短。平時偶有進食后中上腹不適，否認返酸噯氣。平素無煙酒嗜好，無藥物過敏史。胃鏡診斷：胃潰瘍伴出血，幽門螺桿菌陰性 診斷：1.胃潰瘍伴出血，HP陰性2.先天性心臟?。簞用}導管未閉PDA封堵術(shù)

35、后,,治療方案1.停藥阿司匹林2.奧美拉唑抑酸止血 入院第三天患者大便轉(zhuǎn)黃，心臟科的醫(yī)生會診認為該患者需要3到6個月的抗凝治療預防血栓的發(fā)生，鑒于該患者使用阿司匹林引起了胃潰瘍，心臟科的醫(yī)生考慮換用氯吡咯雷。,,關(guān)于氯吡咯雷與PPI的相互作用 氯吡格雷需經(jīng)過肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小板作用, 只有不到15 %給藥劑量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19 基因編碼的CYP450 酶介導的

36、代謝途徑轉(zhuǎn)化為有效的活性代謝物,奧美拉唑在肝臟中主要通過CYP2C19代謝,會與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競爭,從而減弱其抗血小板作用,,打破了長期以來認為PPI是安全的觀點,,美國FDA于2009 年1 月26 日與2009 年11 月27 日曾兩次發(fā)出警戒，其觀點鮮明，即氯吡格雷與PPI 不僅存在相互作用，而且除PPI 外，還要高度警惕其他也可抑制或誘導CYP2C19 的藥物，或經(jīng)CYP2C19 代謝的藥物對氯吡格雷抗血小板作用的影響

37、 2010 年3月12 日，美國FDA 再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說明書中添加新的黑框警告:抗凝血藥氯吡格雷( 波立維) 具有潛在的因減效而增加心血管事件的風險,心臟科醫(yī)師專家共識,發(fā)生消化道損傷后是否停藥需平衡患者的血栓和出血的風險 對于阿司匹林導致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)合PPI 最近有研究提示，氯吡格雷長期聯(lián)合PPI治療會增加心臟事件發(fā)生率，因

38、此應用時需全面評估受益和風險，個體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的使用,抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識,,CYP2C19 抑制劑中，PPI 效果由強至弱排序依次為:奧美拉唑> 蘭索拉唑> 埃索拉唑> 潘托拉唑> 雷貝拉唑( 最弱)。,消化科醫(yī)師專家共識-氯吡格雷/PPI 相互作用的對策,(1) 增加氯吡格雷劑量;(2) 改用對CYP2C19 影響小的PPI，如雷貝拉唑或泮托拉唑，消除不良的藥物相互

39、作用;(3) 改用H2受體阻滯劑雷尼替丁、法莫替丁，但不能選用西咪替丁;(4) 加用糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受體阻滯劑，如依替非巴肽等;(5) 適當調(diào)整治療方案;(6) 更換新藥，如普拉格雷;(7) 盡快修改藥品說明書，尤其是OTC 的奧美拉唑說明書;(8) 有條件者盡可能先查CYP2C19* 2 / * 3。,幽門螺桿菌耐藥和根治的進展與合理用藥———消化系統(tǒng)合理用藥專家圓桌會議紀要,,1.繼續(xù)使用阿司匹林2.如使用氯吡

40、咯雷改用泮托拉唑,上消化道出血,急性非靜脈曲張性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血。,,以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵,上消化道出血的治療,出血征象監(jiān)測液體復蘇止血措施 內(nèi)鏡下止血 抑酸藥物：靜脈使用PPI,急性非靜脈曲張性上消化道

41、出血診治指南(2009，杭州),,止血凝血與PH相關(guān) PH大于7.0血小板凝聚正常 PH小于5.4血小板不能聚集 PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊,抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍,,(1)PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。(2)盡可能早期應用PPI，內(nèi)鏡檢查前應用PPI可以改善出血

42、病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。(3)內(nèi)鏡介入治療后，應用大劑量PPI可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率(4)靜脈注射PPI劑量的選擇：推薦大劑量PPI治療，如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8 mg／h速度持續(xù)輸注72 h，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPI治療．如埃索美拉唑40 mg靜脈輸注，每12 h一次,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州),急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危

43、險性評分,≥5高危，3-4中危，0-2低危,病例五,患者，男性，35歲。黑便3天，每天3次左右，量少。無嘔血，惡心，嘔吐等，不伴有腹痛。查體：生命體征平穩(wěn)。大便潛血陽性。血常規(guī)：WBC 10.9×109/L，中性粒細胞%67.7%，Hb105g/L。胃鏡提示：胃潰瘍（A1), HP(-) 診斷：胃潰瘍伴出血,,1.生理鹽水100ml+奧美拉唑注射液40mg iv gtt bid2.5%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸0

44、.2+酚磺乙胺1.0 iv gtt bid3.左氧氟沙星0.4 iv gtt qd,,止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者。應避免濫用此類藥物。 抗菌藥物：上消化道大量出血患者，白細胞計數(shù)常可升至10～20×109/L，一般血止后2～3天即可恢復至正常?；颊甙准毎嫈?shù)升高主要考慮是由潰瘍出血引起，不需使用抗菌藥物,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2

45、009，杭州),門脈高壓導致食管胃底靜脈曲張破裂出血,治療上以降低門脈壓力的藥物為主，PPI使用有助于止血和預防再出血,病例六,患者，男性，67歲，因嘔咖啡色液體三次伴黑便一次入院?；颊?010年6月5日早晨6點半左右開始嘔咖啡色液體兩次，量約400mL，當時覺頭暈，出冷汗，乏力。上午約9點飲水后再次嘔咖啡色液體，色偏紅，量約100ml。期間解黑便一次，便稀，量少。休息后自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)，下午來我院就診?；颊?年前我院診斷為酒精性肝硬化

46、失代償期，給予保肝等支持治療后好轉(zhuǎn)出院，未定期隨訪。無食物藥物過敏史。飲酒15年，每天飲白酒250ml，戒酒2年。,,胃鏡：食管胃底靜脈曲張（中度）。 腹部B超：肝硬化。診斷 酒精性肝硬化失代償期Child-Pugh B級，食管胃底靜脈曲張出血,,1.禁食，臥床休息2.奧曲肽0.1mg+NS 20ml iv 后NS 500ml＋奧曲肽0.3mg 以25µg/h靜脈持續(xù)滴注3.奧美拉唑40mg iv

47、bid 4.5％GS 100ml+頭孢他定2.0g iv gtt bid 5.5％GS 250ml+多烯磷脂酰膽堿465mg iv gtt qd,,降低門脈壓力的藥物是藥物治療方案的基礎PPI提高胃內(nèi)PH，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血?？梢宰鳛檩o助治療藥物 肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應短期應用抗菌藥物減少早期再出血及預防感染可使用喹諾酮類藥物，如喹諾酮類藥物耐藥可

48、使用頭孢菌素,肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）,其他,應激性潰瘍預防全身麻醉時發(fā)生的酸吸入卓-艾綜合征慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未獲廣泛認同,,臨床用藥須知，2005年版,質(zhì)子泵抑制劑的發(fā)展趨勢,目前已經(jīng)上市或在試驗中的質(zhì)子泵抑制劑 質(zhì)子泵抑制劑 萊米諾拉唑 妥泰拉唑 艾普拉唑,質(zhì)子泵抑制劑的發(fā)展趨勢,質(zhì)子泵拮抗劑（酸泵阻滯劑） 該類藥物通過競爭

49、性地結(jié)合K+而抑制K+ /H+ -ATP酶的活性,因此可稱為酸泵阻滯劑。 具有親脂性、弱堿性、離解常數(shù)高(pKa)和在低pH值時穩(wěn)定的特點。 在酸性環(huán)境下, 立刻離子化,離子化形式通過離子型結(jié)合抑制H+ /K+ -ATP酶,不需要集中于胃壁細胞的微囊和微管及酸的激活,能迅速升高胃內(nèi)pH值,離解后酶活性恢復。,處方分析一,患者，男性，67歲，因上腹不適、反酸噯氣1月余就診。胃鏡檢查提示胃潰瘍。醫(yī)生處方：1.奧美拉唑

50、，20 mg，bid 2.膠體果膠鉍，150 mg，tid,,在這類疾病的治療過程中，黏膜保護劑也是常用藥物。其中，鉍劑（如膠體果膠鉍）以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用，但這需要在胃酸的作用下，才能起效。當患者同時口服前述的兩類藥物時，黏膜保護劑鉍劑會因為失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效作用，而抑酸劑也會因黏膜保護劑而影響其藥效。如果確須合用抑酸劑，應在服用黏膜保護劑前半小時或服用后1 小時

51、。,處方分析二,患者，男性，35歲。腹痛1個月，因近3日排黑便就診。實驗室檢查示，血紅蛋白（HGB） 97 g/L，胃鏡檢查示，十二指腸潰瘍。醫(yī)生處方：1.奧美拉唑 20mg qd po 2.琥珀酸亞鐵 0.2g tid po,,消化性潰瘍和（或）并發(fā)出血的患者常有缺鐵性貧血，臨床上除須應用強效抑酸劑（如PPI）外，常同時應用藥物補鐵以糾正貧血。鐵劑以亞鐵離子形式主要在十二指腸及空腸近端被吸收，胃酸可增加

52、鐵劑溶解度，有助于鐵吸收。而抑酸劑能減少胃酸分泌，兩者合用會降低治療效果。,處方分析三,患者，男性，29歲。反酸、燒心、胸骨后隱痛1月余,伴餐后上腹脹，噯氣，不伴腹痛，惡心，嘔吐，胸悶，氣短等。胃鏡檢查提示，反流性食管炎。 醫(yī)生處方：1.奧美拉唑 20 mg bid po 2.多潘立酮 10 mg tid po,,目前研究提示，多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合治療GERD可增加療效。但是促動力藥可加速胃腸蠕動，從而減