ercp在膽胰疾病診治中的應(yīng)用

1、ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用,天津市南開(kāi)醫(yī)院微創(chuàng)外科中心消化內(nèi)鏡中心 王慶,1968年Macume首次報(bào)告（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）1974年Kawai和Classen等人首次采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopicsphincterotomy，EST）治療膽管結(jié)石（commonbileduct stones，CB

2、DS）。國(guó)內(nèi)80年代診療快速發(fā)展，肝外膽管結(jié)石治療進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。,隨著內(nèi)鏡的配件的改進(jìn)，內(nèi)鏡治療各種膽胰管疾病在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。目前ERCP分為診斷性和治療性兩類.有條件的地方，在診斷膽胰疾病方面MRCP逐漸取代了ERCP，作為治療目的和直接觀察十二指腸乳頭情況，ERCP仍視為主要手段，并廣泛應(yīng)用于臨床。,肝外膽管解剖圖,膽胰管合流正常分型圖,,膽胰管合流異常圖,胰管各支,影響ERCP診斷因素及預(yù)防,一、胰膽管顯示不清1、插

3、管不當(dāng)、導(dǎo)管進(jìn)入乳頭角度不佳，或插入膽胰管間小凹內(nèi)。可外拉導(dǎo)管、調(diào)節(jié)角度、用抬角器上托導(dǎo)管，向乳頭11-12點(diǎn)方向試插。2、造影劑過(guò)濃，以30％泛影葡胺最佳。3、變換體位，可頭低、左右前斜位、右側(cè)位、仰臥位可充分顯示肝內(nèi)外膽管。4、乳頭括約肌成形或EST術(shù)后患者，造影劑排出過(guò)快可用氣囊導(dǎo)管造影并維持頭低位。,二、氣泡干擾 氣泡來(lái)源多來(lái)自導(dǎo)管內(nèi)空氣未排凈，膽管下端開(kāi)放，oddis括約肌成形術(shù)或EST術(shù)后患者腸

4、道氣體進(jìn)入膽道。ERCP少注氣防止十二指腸高壓，注藥前抽凈造影管內(nèi)氣體，采用頭低腳高位?？捎脷饽覍?dǎo)管將氣體排出，置鼻膽管后變換體位。氣泡特點(diǎn)：圓形，上下游動(dòng)，大小可變形可與小結(jié)石相鑒別。,三、內(nèi)窺鏡的影響 內(nèi)鏡與膽胰管交叉或重疊后影響觀察，可提拉內(nèi)鏡至胃腔觀察全部膽胰管影像。,經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（Endoscopic spincteromy ，EST）,1974年首先在西德和日本開(kāi)始，成功率90％。

5、優(yōu)勢(shì)：痛苦小，重復(fù)性好，殘石率低，不麻醉，不剖腹，不損傷膽管和十二指腸，不受術(shù)后粘連及年老體弱限制。,一、EST方法及范圍1、根據(jù)乳頭類型及開(kāi)口情況常用切開(kāi)方法有三種：退刀切開(kāi)法、推進(jìn)刀切開(kāi)法、電針開(kāi)窗法。習(xí)慣采用，插管成功進(jìn)入導(dǎo)絲達(dá)膽管內(nèi)用三腔切開(kāi)刀沿導(dǎo)絲進(jìn)行切開(kāi)。,2、切開(kāi)范圍：以膽管腸腔內(nèi)隆起作為標(biāo)志（肝外膽管壁段），按情況需要分大 中 小切開(kāi)（隆起全部切開(kāi)，切開(kāi)隆起2/3，切開(kāi)隆起1/3 ）。,小切開(kāi),中切開(kāi),,大切開(kāi),3、電

6、針開(kāi)窗術(shù)：對(duì)插管困難，用退刀及推進(jìn)刀行乳頭括約肌切開(kāi)困難或壺腹結(jié)石嵌頓者，可行電針開(kāi)窗術(shù)。開(kāi)窗時(shí)應(yīng)在乳頭隆起最高點(diǎn)11-12點(diǎn)方向逐層切開(kāi)，發(fā)現(xiàn)白色管狀隆起時(shí)即為膽管壁，電針打開(kāi)管壁用造影管試插成功后，再用退刀追加切開(kāi)。 方法：網(wǎng)籃取石，機(jī)械碎石網(wǎng)籃，經(jīng)口膽道鏡液電碎石，中藥排石。,二、并發(fā)癥預(yù)防和處理,一般統(tǒng)計(jì)EST并發(fā)癥占7％左右，以出血，穿孔，結(jié)石嵌頓，胰腺炎和膽管炎多見(jiàn)。死亡率1％左右。,1、出血－是最常見(jiàn)并發(fā)癥。操作時(shí)

7、盡量使導(dǎo)絲處于11-12點(diǎn)，避免過(guò)猛，過(guò)快，采用切開(kāi)與混合電流。少量出血，可用鹽水沖洗，或局部噴灑凝血酶或孟氏液，或局部粘膜下注射1：10000腎上腺素溶液，多數(shù)可達(dá)止血目的。大量出血多損傷十二指腸后動(dòng)脈，因?yàn)樵搫?dòng)脈約有5％中末極在膽管前端繞行，出血量大，噴射狀，內(nèi)鏡難止血，應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血。,2、穿孔－切開(kāi)超過(guò)膽管十二指腸壁段的結(jié)果。腹透腎臟輪廓影像出現(xiàn)或膈下游離氣體即可證實(shí)。處理：禁食水，有效胃腸減壓，半坐位及補(bǔ)液，全身應(yīng)用有效抗生素

8、，密切觀察，多數(shù)可非手術(shù)治愈。如有腹膜后膿腫形成，則應(yīng)手術(shù)切開(kāi)引流。,3、結(jié)石嵌頓和膽管炎－多見(jiàn)結(jié)石過(guò)大及乳頭切開(kāi)太小有關(guān)，術(shù)后藥物排石也可造成結(jié)石嵌頓，排石后可自愈。必要時(shí)行十二指腸鏡檢查，用導(dǎo)管將結(jié)石推回膽管內(nèi)，如有膿性膽汁則行鼻膽管引流，是防止AOSC有效方法。術(shù)中結(jié)石嵌頓可用應(yīng)急碎石器碎石，再用普通網(wǎng)籃取石。,4、急性胰腺炎－多與技術(shù)操作不當(dāng)，藥物刺激，EST時(shí)熱浪沖擊，EST后乳頭水腫胰液排出不暢，結(jié)石梗阻有關(guān)。多為一過(guò)性胰腺

9、炎，一周內(nèi)可經(jīng)非手術(shù)治愈。對(duì)重癥胰腺炎病人臨床應(yīng)積極處理。EST困難，或反復(fù)多次取石病人，術(shù)后應(yīng)留置鼻膽管引流對(duì)防止術(shù)后胰腺炎有益。,5、膽囊炎和膽囊穿孔－少見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)合并有膽囊結(jié)石的病人。EST時(shí)應(yīng)盡量減少通電燒灼次數(shù)，乳頭做足夠切開(kāi)，通暢膽汁引流，減少膽管內(nèi)壓力。,6、乳頭括約肌再狹窄－可再行EST，但應(yīng)注意切開(kāi)不要過(guò)大，防止穿孔。,ERCP在胰膽疾病中的X線表現(xiàn),一、慢性胰腺炎，胰管結(jié)石 ERCP顯

10、示胰管狹窄，擴(kuò)張，迂曲，變形，類似串珠樣改變，或合并胰管結(jié)石。它的特點(diǎn)是炎癥累及范圍廣，一般涉及頭、體、尾全部，與胰腺癌不同。,,二、胰腺癌 胰腺癌累及胰管時(shí)出現(xiàn)，局部狹窄，梗阻，破壞或鼠尾狀1、突然中斷型：腫瘤近腸側(cè)胰管顯示正常，腫瘤部的胰管突然梗阻中斷，遠(yuǎn)端胰管不顯影。2、逐漸中斷變細(xì)型：近端胰管逐漸變細(xì)，僵硬，分支消失，繼之中斷，遠(yuǎn)端胰管不顯影。3、狹窄型：胰管一段明顯狹窄，壁不整，僵硬或鼠尾狀，

11、遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張。,,,4、雙管征：示膽胰管同時(shí)受累。,三、胰腺囊腫 與主胰管相通，呈邊緣光滑，密度均勻的圓形陰影；與主胰管不通者，胰管正?；虮憩F(xiàn)胰管一側(cè)受壓移位，但邊緣光滑。四、胰管結(jié)石 胰管顯示慢性炎癥，可見(jiàn)主或副胰管有單個(gè)或多個(gè)結(jié)石負(fù)影。,,,胰管結(jié)石,,,五、膽管結(jié)石 包括膽囊結(jié)石，肝內(nèi)外膽管結(jié)石。影像顯示相應(yīng)部位表現(xiàn)為典型的圓形，橢圓形，不規(guī)則形的透亮區(qū)。,,膽囊結(jié)

12、石,Mirizzi綜合癥,膽總管結(jié)石,六、先天性膽總管囊性擴(kuò)張 占膽道疾病的2％，ERCP對(duì)本病有決定性作用，可顯示膽管呈囊性或圓形擴(kuò)張。邊緣光滑，密度均勻，囊腫外膽管可正常或稍擴(kuò)張。合并結(jié)石或腫瘤時(shí)，可出現(xiàn)典型的密度減低陰影。ERCP后需行ENBD，預(yù)防因注藥后膽管壓力升高而引起AOSC。因此類病人多伴有膽總管下端狹窄。,,,七、膽道蛔蟲(chóng)病 膽管內(nèi)可見(jiàn)條形透亮影。密度均勻一致，邊

13、緣光滑，形態(tài)與蛔蟲(chóng)相似。,八、腫瘤 包括Vater壺腹及肝內(nèi)外膽道原發(fā)腫瘤。好發(fā)部位依次為：乳頭部，三管合流部，肝管分叉部，膽總管，肝管及膽囊。,1、膽管癌： 顯示膽管局限性不規(guī)則狹窄，充盈缺損，梗阻，中斷，斷端不規(guī)則呈鼠咬狀，梗阻上端膽管擴(kuò)張。膽管腫瘤，膽管長(zhǎng)度變短。壺腹腫瘤，膽管延長(zhǎng)，肝內(nèi)膽管軟藤樣擴(kuò)張。腫瘤于肝總管時(shí)，常見(jiàn)膽囊提前顯影。,,2、壺腹癌：指發(fā)生在十二指腸乳頭，乳頭附

14、近粘膜，壺腹內(nèi)粘膜，膽總管下端壁內(nèi)段粘膜上皮腫瘤。鏡下特點(diǎn)分粘膜下腫塊型，菜花型，潰瘍型，糜爛型，息肉型。,菜花型,腫塊型,乳頭旁潰瘍型,息肉型,ERCP特點(diǎn): 肝內(nèi)外膽管均勻一致擴(kuò)張，及肝內(nèi)膽管呈軟藤狀，肝外膽管延長(zhǎng)，膽總管末端梗阻明顯，但梗阻面光滑，呈指頭樣或有輕度凹凸不平，而梗阻近端管壁無(wú)僵硬狹窄，胰管呈均勻一致擴(kuò)張或正常。,,3、膽囊癌、肝門轉(zhuǎn)移癌等壓迫膽管 膽管表現(xiàn)較長(zhǎng)范圍的狹窄、

15、變細(xì),直至完全閉塞。,九、膽道良性狹窄1、原發(fā)性膽管狹窄：多見(jiàn)膽總管下端，肝總管及左右肝管。致病原因與局部反復(fù)刺激感染，oddis括約肌功能紊亂或全身化膿性感染有關(guān)。ERCP可明確顯示狹窄部位，程度和范圍。但狹窄段管壁光滑，狹窄上下膽管壁亦無(wú)破壞，與腫瘤引起的狹窄的重要區(qū)別。,2、醫(yī)源性膽管狹窄：與手術(shù)損傷和術(shù)后感染，膽道內(nèi)引流術(shù)后，十二指腸液逆流膽管造成的炎癥有關(guān)。手術(shù)損傷和粘連造成的狹窄，ERCP顯示一處膽管變形狹窄，其余部分多正

16、常；逆行感染造成的膽管狹窄，常為多發(fā)，以肝門及膽道下端最明顯，部分病例可見(jiàn)整個(gè)膽道系統(tǒng)狹窄或狹窄與擴(kuò)張交錯(cuò)。,3、繼發(fā)性膽管狹窄：由于結(jié)石長(zhǎng)期對(duì)膽管的刺激，引起局部炎癥和潰瘍而形成狹窄。常見(jiàn)縮窄性乳頭炎引起的膽管下端狹窄。ERCP顯示肝外膽管有不同程度的擴(kuò)張，但肝內(nèi)膽管則正?；蛴休p度擴(kuò)張，膽總管遠(yuǎn)端逐漸形成狹窄。顯示中心性線性狹窄、膽總管突然 變細(xì)呈線狀狹窄，或狹窄部分不能顯影而呈圓鈍狀。,4、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）：

17、 以膽管壁纖維增厚及管腔狹窄為特征。分肝內(nèi)、肝外和彌漫性。ERCP顯示；肝外膽管纖細(xì)，管腔狹窄、僵硬，肝內(nèi)膽管分支稀疏，典型者呈“枯枝”狀。,,5、膽道外壓迫： 多因肝門及肝門周圍淋巴結(jié)腫大或癌轉(zhuǎn)移所致，肝膽管失去正常解剖形態(tài)，依外在壓迫物的位置和程度延長(zhǎng)或扭曲。一處壓迫時(shí)，顯示外在壓跡，多處壓迫，則管腔有不規(guī)則充盈缺損，管壁邊緣不整，甚至出現(xiàn)扭曲及折疊，壓迫解除后可恢復(fù)原狀。,6、Miriz

18、zi綜合癥：具備三個(gè)條件較大膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊Hartmann袋內(nèi)；膽囊管與肝總管并行；由于膽石壓迫及膽石部位的長(zhǎng)期慢性炎癥，致使肝總管狹窄內(nèi)瘺，梗阻等。,,內(nèi)鏡對(duì)膽胰疾病的介入治療,一、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù) Oddi括約肌由膽總管括約肌，胰管括約肌及乳頭括約?。▔馗估s肌）三部分組成。乳頭括約肌包繞胰膽管、壺腹并終止于十二指腸乳頭部，要取出結(jié)石，需切開(kāi)此括約肌。,,1、適應(yīng)癥膽總管結(jié)石－包括原

19、發(fā)性膽管結(jié)石、膽總管殘余結(jié)石及繼發(fā)性膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石合并下列情況 A 合并繼發(fā)膽總管結(jié)石－ERCP顯示膽管內(nèi)結(jié)石大小與膽囊結(jié)石一致。 B 膽總管內(nèi)無(wú)結(jié)石，但膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，有膽總管下端狹窄者 C 合并反復(fù)發(fā)作的胰腺炎－EST目的排出膽管結(jié)石，解除膽總管下端狹窄者，引流膽汁胰液，防止胰腺炎再發(fā)。,3）膽總管下端良性狹窄4）膽道蛔蟲(chóng)病5）膽腸吻合術(shù)后，膽總管盲端綜合癥。6）急性梗阻性化膿

20、性膽管炎7）急性膽源性胰腺炎且膽道疾患繼續(xù)再促 進(jìn)胰腺炎的發(fā)展。8）壺腹周圍腫瘤9）oddi括約肌功能障礙10）膽總管狹窄置放膽道支架的術(shù)前準(zhǔn)備,,膽總管下端良性狹窄,膽道蛔蟲(chóng),二、乳頭括約肌切開(kāi)及取石1、先行ERCP，了解膽總管寬度及膽道結(jié)石部位、大小及個(gè)數(shù)，決定是否行EST治療。2、ERCP成功，放置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放入拉式切開(kāi)刀，刀絲1/2－2/3露于乳頭外側(cè)，于乳頭11－12點(diǎn)位置分別切開(kāi)乳頭。乳頭切開(kāi)長(zhǎng)度

21、取決于乳頭形態(tài)及結(jié)石大小及切開(kāi)目的，電流波形常用切割與凝固混和電流。高頻電源，選擇的電流強(qiáng)度，取決于高頻電源的型號(hào)，可根據(jù)說(shuō)明書(shū)自行調(diào)節(jié)為宜。,3、切開(kāi)長(zhǎng)度取決于結(jié)石的大小，超過(guò)1.5cm結(jié)石一般須作大切開(kāi)，必要時(shí)先行機(jī)械碎石后再行網(wǎng)籃取石。4、切開(kāi)速度：為防止出血，穿孔等并發(fā)癥，切開(kāi)速度不宜過(guò)快。通電時(shí)間與高頻電刀張力是控制切開(kāi)速度的主要措施。,5、各種切開(kāi)刀示意圖,,6 插管困難者，乳頭隆起可見(jiàn)，可行針狀刀將乳頭作預(yù)切開(kāi)（電針

22、開(kāi)窗）找到膽管后，再追加切開(kāi)。開(kāi)窗時(shí)應(yīng)選乳頭中央隆起明顯處開(kāi)始，逐層切開(kāi)，切忌一次過(guò)深。7、乳頭旁膽管有瘺口形成，可從乳頭至瘺口將其切開(kāi)。若瘺口位置較低，亦可小心謹(jǐn)慎將瘺口切大，以利取石。8、結(jié)石嵌頓者，有三種情況：一是結(jié)石嵌頓在乳頭隆起中部，開(kāi)口處見(jiàn)不到結(jié)石，二是嵌頓結(jié)石已部分露出乳頭開(kāi)口處，三是結(jié)石嵌頓在相對(duì)狹窄的膽管內(nèi)。,,結(jié)石嵌頓,對(duì)第一種情況，可以試行膽管插管后行標(biāo)準(zhǔn)EST術(shù)或直接行電針開(kāi)窗術(shù)。第二種情況，可在乳頭隆起部，

23、用電針逐層向乳頭開(kāi)口處切開(kāi)，隨之膽道高壓，結(jié)石可自行沖入腸道。對(duì)第三種情況，可先行鼻膽管引流，達(dá)到減壓，減黃，減輕膽道內(nèi)粘膜急性炎癥，擇期再視情況決定是否行內(nèi)鏡治療。切忌盲目強(qiáng)行反復(fù)機(jī)械取石，避免造成網(wǎng)籃嵌頓或膽道穿孔。,三、內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（壺腹成形術(shù)）1、適應(yīng)癥：膽管結(jié)石2cm，膽管下段嚴(yán)重瘢痕性狹窄，結(jié)石不能通過(guò)者。,3、ERCP成功后，視適應(yīng)癥情況，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張氣囊導(dǎo)管至乳頭括約肌及膽管下端，并在X線監(jiān)視下保持

24、氣囊中 部位于乳頭括約肌處，氣囊注氣或注水，壓力400kpa，維持1－2分鐘，可反復(fù)2－3次。擴(kuò)張后，再視情況決定內(nèi)鏡其它治療。,四、內(nèi)鏡下膽道內(nèi)引流,1、膽總管結(jié)石內(nèi)支架引流2、膽總管狹窄內(nèi)支架引流 （1）膽總管良性狹窄 （2）膽道惡性狹窄3、膽道狹窄擴(kuò)張術(shù)上述操作過(guò)程基本大同小異；ERCP 了解膽道病變性質(zhì)，部位，范圍，確定內(nèi)置管引流部位 乳頭狹窄嚴(yán)重可行EST

25、 經(jīng)造影管置入導(dǎo)絲，越過(guò)梗阻段，進(jìn)入所需引流膽管中（肝門梗阻一般將支架置入右肝管，必要時(shí)置雙支架引流左右肝管） 膽道狹窄嚴(yán)重者，,,,,,,,,需行膽道逐級(jí)擴(kuò)張（專用膽道擴(kuò)張?zhí)綏l：長(zhǎng)200cm，外徑6.0、7.0、8.5、9.0、11.5Fr） 沿導(dǎo)絲放入輸送管 沿輸送管置入準(zhǔn)備好的支架 推送器沿輸送管推進(jìn)支架進(jìn)入膽道 支架通過(guò)狹窄段達(dá)預(yù)定放置部位 抽

26、出輸送管 推進(jìn)器頂住支架尾端 輸送器全部抽出后再放開(kāi)推進(jìn)管 支架尾端乳頭開(kāi)口處觀察支架開(kāi)口有否膽汁流出.,,,,,,,,,,,,4 、注意事項(xiàng): 為達(dá)到充分引流目的,盡量選擇大口徑支架； 支架長(zhǎng)度必須選擇適當(dāng),支架長(zhǎng)度應(yīng)在梗阻兩端2cm以上;支架定位必須準(zhǔn)確,釋放前可略深些,釋放過(guò)程可不斷后拉調(diào)整;支架尾端置于十二指腸者,可先行EST治療.,5 、并發(fā)癥及預(yù)防 （1

27、）支架阻塞:置管后3個(gè)月支架阻塞率30%,6個(gè)月70%.多為腫瘤壓迫,泥沙結(jié)石所致,應(yīng)及時(shí)更換支架.金屬支架發(fā)生阻塞,可在金屬支架內(nèi)重新置入金屬支架或塑料支架.但應(yīng)注意凡支架阻塞患者,應(yīng)在更換支架前行鼻膽管引流數(shù)日,待膽汁變?yōu)榍辶?感染得到控制后,再重新放入新支架.,,（2 ）膽管炎,發(fā)生率在16%. 多因操作過(guò)程中,細(xì)菌帶入膽道,或注入造影劑過(guò)多,支架置放位置不佳引流不暢;肝門部腫瘤單支架引流一側(cè)肝內(nèi)膽管,而

28、阻塞另一側(cè)肝內(nèi)膽管的引流,處理上較為困難.操作過(guò)程應(yīng)避免高壓多量注入造影劑,嚴(yán)格無(wú)菌操作, 肝門部腫瘤支架,應(yīng)在X線下選擇適當(dāng)位置以左右肝管分支偏右肝管為宜,必要時(shí)行雙支架置入.,（3）支架移位,滑脫,發(fā)生率3%. 病人多次出現(xiàn)黃疸,腹痛,急性胰腺炎.應(yīng)行內(nèi)鏡檢查及ERCP確診,處理上應(yīng)更換或調(diào)整支架.,（4 ）十二指腸損傷: 發(fā)生率1-5%. 多因支架脫出,尾端頂住腸壁一側(cè),長(zhǎng)時(shí)間局部形成潰瘍,壞死,或支架尾

29、端在腸內(nèi)露出太多所致. 操作過(guò)程中應(yīng)避免暴力,膽管狹窄嚴(yán)重,應(yīng)多次行膽道擴(kuò)張術(shù).支架尾端不宜過(guò)長(zhǎng), 在支架全部釋放后要仔細(xì)觀察支架尾端在腸內(nèi)長(zhǎng)度有否變化,發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)治療.,（5 ）壺腹腫瘤支架,如置放帶膜金屬支架,術(shù)后應(yīng)注意胰腺炎的發(fā)生.置放支架必要時(shí)可先行EST治療,預(yù)防因乳頭開(kāi)口過(guò)緊,加之帶膜支架遇熱膨脹后影響胰液引流.,五、內(nèi)鏡下膽道外引流術(shù) (Endoscopic Nasobiliary Drainage ,

30、ENBD),1 內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)適應(yīng)癥 (1) 急性化膿性梗阻性膽管炎:目的;減壓,減黃,引 流,了解梗阻原因,創(chuàng)造擇期手術(shù)條件. (2) 膽管結(jié)石,膽管腫瘤所致梗阻性黃疸 (3) 膽源性胰胰腺炎 (4) 膽管良性狹窄 (5) 硬化性膽管炎 (6) 創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺,2 、EST后鼻膽管引流適應(yīng)癥 EST后無(wú)論網(wǎng)籃取石,碎石或氣囊排石,有以下情況應(yīng)放置ENBD. (1)膽管多發(fā)結(jié)石未取凈

31、 (2)術(shù)前已有明顯膽道感染者 (3)乳頭切開(kāi)經(jīng)多次取石,發(fā)生充血,水腫者 (4)膽管明顯擴(kuò)張,直徑>1.5cm (5)觀察中藥排石效果 (6)擬行LC治療,術(shù)前膽管取石證實(shí)結(jié)石大小,形態(tài)性質(zhì),與膽囊結(jié)石相似者應(yīng)行ENBD,預(yù)防LC術(shù)中膽囊結(jié)石繼續(xù)向膽管排石.,3 操作方法與ERBD基本相同. 鼻膽管置入膽道后,退鏡時(shí)必須在X線監(jiān)視下,邊插管邊退鏡,并調(diào)整鼻膽

32、管在胃內(nèi)長(zhǎng)度并保持十二指腸圈構(gòu)形.其尾端自鼻孔引出,注意有否膽汁流出或用注射器抽見(jiàn)膽汁后將管固定在鼻側(cè).術(shù)后適當(dāng)經(jīng)鼻膽管注入少量造影劑,一定證實(shí)是否通暢,排除鼻膽管在咽部打折,扭曲,.達(dá)到要求診斷目的.鼻膽管形狀選擇,如置放在肝內(nèi)膽管,可選用前端直形,如置放在肝外膽管,前端可用豬尾形.,,置入BD管,引流通暢,六 內(nèi)鏡對(duì)胰管疾病的治療,1 、胰管狹窄擴(kuò)張術(shù): 適應(yīng)證：良性胰管括約肌狹窄,慢性胰腺炎,外傷或手術(shù)損傷致胰管狹窄,

33、也可適用胰腺癌所致胰管狹窄.,操作過(guò)程 目的：了解狹窄部位,長(zhǎng)度,有無(wú)胰管結(jié)石,假性囊腫等病變.選擇性胰管插管 插入0.018 或0.030 Fr導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段 退出造影管并固定導(dǎo)絲位置 沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張?zhí)綏l(由3.0Fr逐漸增至到7Fr)每次擴(kuò)張1分鐘左右,并在X線監(jiān)視下進(jìn)行.如用氣囊擴(kuò)張,氣囊壓力保持在200kpa,每次維持在30-60秒,一般重復(fù)2次.胰腺分裂癥,須經(jīng)副乳頭插管

34、,擴(kuò)張部位在副乳頭開(kāi)口處,不需插入探條或氣囊過(guò)深,以免造成不必要損傷.,,,,術(shù)后處理 禁食水24小時(shí),常規(guī)用抗生素48小時(shí),術(shù)后6及24小時(shí)查血淀粉酶,用抑制胰液分泌藥物,,出現(xiàn)癥狀按急性胰腺炎處理.,2 、內(nèi)鏡下胰管括約肌切開(kāi) 胰管括約肌切開(kāi)(EPS),不僅是一種治療方法,同時(shí)也是取石,擴(kuò)張及置引流管和支架治療創(chuàng)造條件.因此掌握EPS是進(jìn)行下一步治療的關(guān)鍵.但為預(yù)防EPS后因

35、乳頭水腫而引起膽管引流不暢,出現(xiàn)黃疸等并發(fā)癥,可先行乳頭括約肌切開(kāi)（EST),而后再行EPS (沿胰管內(nèi)導(dǎo)絲).,3 、內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)(ENPD) 主要用于胰管結(jié)石,配合體外震波碎石(ESWL)的治療.在ESWL粉碎后用網(wǎng)籃難于一次性取凈,或結(jié)石較大,合并胰管狹窄,為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,可放置ENPD以引流胰液減低胰管內(nèi)壓力.其操作方法與ENBD相同,引流管為專用導(dǎo)管( NPDS,5.0 、6.0 、7.

36、0Fr)全長(zhǎng)250cm及相應(yīng)推送管和導(dǎo)絲.,,鼻胰管外引流,胰管內(nèi)引流,術(shù)后處理: 常規(guī)應(yīng)用抗生素,禁食水,用抑制胰腺分泌藥物,防止胰腺炎發(fā)生.穩(wěn)定后如有存在胰分泌能力不足,可補(bǔ)充胰酶制劑.,4 內(nèi)鏡下胰管引流術(shù) 主要適應(yīng)證:胰管良性狹窄;慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的輔助治療;胰腺分裂癥;胰腺假性囊腫;外傷性胰管破裂形成內(nèi)瘺;胰源性腹水.壺腹腫瘤;胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤,胰管乳頭狀瘤引起的胰管狹窄.,具體操作

37、先行EPS 必要時(shí)行胰管擴(kuò)張器 用5.5Fr胰管造影管行胰管造影,了解胰管狹窄部位,長(zhǎng)度,.對(duì)胰頭部狹窄伴胰管擴(kuò)張者宜先行EPS,然后擴(kuò)張,若擴(kuò)張困難,可留置鼻胰管引流24-48小時(shí)以利進(jìn)一步擴(kuò)張.一般常用7Fr支架,.胰腺分裂癥患者EPS及擴(kuò)張部位為副乳頭開(kāi)口處,內(nèi)支架以5-7Fr為宜.,,,胰腺假性囊腫與主胰管相通者,內(nèi)支架可放置囊腫腔內(nèi)引流.方法是造影成功后，向腔內(nèi)放置導(dǎo)絲，務(wù)必確認(rèn)已達(dá)囊腔，方可安放支架。

38、支架安放后，可經(jīng)支架開(kāi)口插入造影，觀察支架位置是否合適，引流是否通暢，必要時(shí)可調(diào)整。,主要并發(fā)癥： 支架移位，支架阻塞，胰管形態(tài)改變。胰管形態(tài)改變，出現(xiàn)胰管不規(guī)則狹窄，側(cè)支胰管擴(kuò)張及胰管周圍纖維化，萎縮形態(tài)學(xué)改變，類似慢性胰腺炎改變，是胰管內(nèi)支架獨(dú)有并發(fā)癥，去除支架后大多恢復(fù)正常。其它處理同ERBD。,5、經(jīng)內(nèi)鏡胰管取石術(shù) 內(nèi)鏡完全取出胰管結(jié)石成功條件：胰管內(nèi)有結(jié)石3枚以下；結(jié)石位于頭