ercp在膽胰疾病中的內(nèi)鏡診治進展

1、ERCP在膽胰疾病 診治中應(yīng)用進展,內(nèi)科學教研室,,內(nèi)鏡技術(shù)在我國胰腺疾病診治中發(fā)展,ERCP在膽道疾病診療中應(yīng)用,技術(shù)廣泛開展，日趨成熟已由診斷過渡到治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效好適應(yīng)證廣膽管結(jié)石 膽道良惡性梗阻膽道蛔蟲膽囊結(jié)石乳頭部腫瘤膽漏,上海 43,北京 18,天津 4,東北 17,華南 26,華東 52,華北 18,西北 15,西南 1

2、2,重慶 2,,,,,,,,,,,中國ERCP應(yīng)用現(xiàn)狀,EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù) ）＋取石（＜1.5 cm結(jié)石）,ERCP↓EST↓取石,膽管結(jié)石,破壞乳頭,,EST(內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)) ＋碎石＋取石（2.0～2.5cm結(jié)石）,ERCP↓EST↓機械碎石↓取石,破壞乳頭,,乳頭括約肌擴張術(shù)＋取石（≤0.6 cm結(jié)石）,ERCP↓乳頭氣囊擴張↓取石,不破壞乳頭,,肝內(nèi)膽管結(jié)石,ERCP↓ES

3、T(內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù) )↓氣囊擴張狹窄處氣囊／網(wǎng)籃拖下結(jié)石↓取石,ENBD（ 鼻膽管引流術(shù) ）,ERCP↓ENBD↓擇期EST取石外科手術(shù),ERBD（內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù) ）,ERCP↓ERBD↓擇期EST取石外科手術(shù),壺腹部結(jié)石嵌頓,針狀刀／拉式刀切開↓取石,,膽管stent（內(nèi)引流管）引流（ERBD）,ERCP↓ERBD（內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù) ）↓反復引流更換,硬化性膽管炎

4、,根據(jù)膽管狹窄部位ENBD（鼻膽管引流術(shù) ）ERBD（內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù) ）,,,肝移植術(shù)后的膽管狹窄,,,,,,膽道蛔蟲癥,乳頭部嵌頓直接用內(nèi)鏡取出,,膽管內(nèi)死蛔蟲癥,ERCP↓EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù) ）↓取殘蛔蟲,ENBD（鼻膽管引流術(shù) ）和ERBD（內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù) ）（塑料／金屬支架）,膽管惡性梗阻,,,,,,,肝門部惡性梗阻多支架引流,,,,,,,多根支架引流,,乳頭部腫瘤的內(nèi)鏡治療,膽囊

5、結(jié)石溶石,EST＋激光／EHL碎石＋取石（巨大結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石）,ERCP↓EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù) ）↓EHL（內(nèi)鏡液電碎石 ）↓取石,膽漏的內(nèi)鏡處理,ERBD（內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù) ）ENBD（鼻膽管引流術(shù) ）,膽管內(nèi)超聲（IDUS）,胰腺疾病內(nèi)鏡診療現(xiàn)狀（與膽系相比）,操作復雜、難度大并發(fā)癥多、療效差國內(nèi)落后于國外至少10年目前國內(nèi)開展此工作＜10家,近年內(nèi)鏡診斷方法進展,ERCPPPJ (P

6、ure pancreatic Juice)—純胰液細胞學檢查Cytologic Examination（細胞學檢查）Tumor Marker（腫瘤標記物）Gene Analysis（基因分析）Brush Cytologic Examination—胰管細胞刷細胞學檢查Aspirate Biopsy—抽吸活組織檢查EUS(Endoscopic Ultrasonography)—超聲內(nèi)鏡IDUS(Intraductal Ultr

7、asonography)—管腔內(nèi)鏡超聲檢查PPS(Peroral Pancreatoscopy)—胰管內(nèi)視鏡檢查,ERCP,成功率高（＞95％） 簡便易行,目前仍是胰腺疾病 最有價值的診斷方法,觀察十二指腸乳頭區(qū)變化,觀察胰、膽管的形態(tài)變化,ERCP下胰管細胞學檢查,純胰液細胞學檢查 (Cytologic Examination of PPJ)胰管細胞刷細胞學檢查 (Brush Cytologic Examina

8、tion）,PPJ（純胰液細胞學檢查）收集方法,胰液細胞學診斷價值,作者 年份 例數(shù) 陽性率(%)Shida 1978 18 72.2(13/18) 后藤 1980 13 69 (9/13)Mitchell 1985 40 44 (9/40)Vehara 199

9、6 18 44 (8/18),,,,胰液K-ras（原癌基因）突變檢測,作者 年份 方法 陽性率(%)Tada 1993 PCR-SSP 100(6/6) （多聚酶鏈式反應(yīng)—序列特異性引物 技術(shù)）Laethem

10、1995 PCR-RFLP 83 (20/24) (多聚酶鏈式反應(yīng)—限制性片段長度多態(tài)性分析技術(shù))Berthelemy 1995 PCR-RFLP 77(17/22)Iguchi 1996 PCR-SSCP 63.2(12/19)

11、 （多聚酶鏈式反應(yīng)—單鏈構(gòu)象多態(tài)性 技術(shù)）Watanabe 1998 PCR-RFLP 79(22/28),,,,胰液端粒酶檢查,胰管細胞刷檢,細胞刷檢診斷價值,作者 年份 例數(shù) 陽性率(%)Endo 1974 29 76 (22/29)Sawada 1989 72

12、84.7(61/72)Uenu 1990 5 60 (3/5)Laethem 1995 24 54(13/24),,,,細胞刷檢與端粒酶檢測,細胞刷檢與k-ras（原癌基因）檢測,k-ras (原癌基因) 細胞刷敏感性（%） 83 76特異性（%） 100

13、 83正確率（%） 90 58,,,,敏感性 特異性 準確性刷檢細胞學 53% 100% 70%刷檢p53 59% 100% 74%刷檢聯(lián)合p53 71% 100% 81%,細胞刷檢與P53蛋白檢測,ERCP下

14、胰腺活檢,超聲內(nèi)鏡（EUS）,EUS和US對慢性胰腺炎診斷率,影像檢查對胰腺癌的顯示率,胰腺內(nèi)分泌腫瘤,診斷準確率EUS （超聲內(nèi)鏡） 89％（n＝93）US （腹部超聲） 53％（n＝77）CT （計算機X線體層攝影 ） 26％（n＝66）,EUS（超聲內(nèi)鏡）下細針穿刺,胰管內(nèi)超聲（Intraductal Ultrasonography, IDUS）

15、,IDUS對胰腺癌的診斷,胰腺囊腺瘤,胰管鏡(Peroral Pancreatoscopy,PPS),胰管鏡診斷價值,Uehara等報道11例胰腺原位癌（手術(shù)證實）術(shù)前CT、EUS、ERCP僅發(fā)現(xiàn)胰管擴張或囊腫，未發(fā)現(xiàn)明確占位性病變10例胰管鏡發(fā)現(xiàn)胰管癌性變化,內(nèi)鏡治療技術(shù)進展,急性胰腺炎 ?急性膽源性胰腺炎 ?特發(fā)性胰腺炎 ?胰腺分裂癥,慢性胰腺炎 ?胰管結(jié)石 ?胰腺假性囊腫 ?胰管損傷 ?

16、胰 漏,急、慢性胰腺炎內(nèi)鏡治療發(fā)展,Cotton (1980) : 急性胰腺炎Seigel （1983）：支架治療慢性胰腺炎Russell （1984）：治療胰腺分裂癥Fuji （1985）：胰管括約肌切開術(shù)Huibregtse（1988）：鼻胰管引流術(shù)Grimm （1989）：胰管結(jié)石治療Soehendra （1990）：胰腺假性囊腫引流術(shù)Wiesema （1996）: EU

17、S下腹腔神經(jīng)阻滯術(shù),急性膽源性胰腺炎（ABP）,ABP內(nèi)鏡治療適應(yīng)證AP（急性胰腺炎）＋梗阻性黃疸AP（急性胰腺炎）＋急性膽管炎內(nèi)鏡治療時機輕癥ABP 嚴密觀察，不必急于ERCP／EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù) ）重癥ABP 盡早ERCP ／EST（24h～72 h內(nèi)）,ABP（急性膽源性胰腺炎）內(nèi)鏡治療方法,EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù) ）,ENBD（鼻膽管引流術(shù) ）,乳頭結(jié)石嵌頓，切開取石過程,ABP（急性膽

18、源性胰腺炎）內(nèi)鏡治療臨床療效（國內(nèi)98－99）,ABP（急性膽源性胰腺炎）內(nèi)鏡治療臨床療效（國外）,*10年27篇文獻總結(jié),急診ERCP治療重癥ABP（急性膽源性胰腺炎）對比研究,ERCP+EST治療重癥ABP時機,16例重癥ABP的ERCP+EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù) ）,Jover 1997,慢性胰腺炎,,胰液引流不暢,頑固性腹痛消化不良脂肪瀉消瘦,終身胰酶替代對癥處理,減 壓止 痛,內(nèi)科

19、,外科,,,,,?,假性囊腫胰管擴張,胰管狹窄胰管梗阻胰管結(jié)石,胰管擴張乳頭括約肌切開支架置入肉毒桿菌毒素注射,胰管狹窄的治療,EPS（胰管括約肌切開術(shù)）,降低胰管內(nèi)壓力為治療創(chuàng)造條件 stent（支架置入） 組織活檢 胰管擴張 取石,Ell C,et al.Gastrointest Endosc，1998，48(3):244-9,Okolo PI, et al

20、. Gastrointest Endosc， 2000。52(1):15-9,胰管開口部狹窄,EPS（胰管括約肌切開術(shù)）操作過程,指征,CBD（先天性膽管擴張癥）擴張 AKP↑,Kim MH， et al. Endoscopy，1998，30(8):697-701,胰管開口部狹窄 EPS（胰管括約肌切開術(shù)）+EPT（十二指腸乳頭切開術(shù)）,,主胰管狹窄胰腺分裂胰腺癌致阻塞性 胰腺炎,Schwarz M, et al. Z G

21、astroenterol， 2000，38(5):367-74,胰 管 狹 窄 Stent（支架）,分支胰管狹窄伴結(jié)石慢性胰腺炎,適應(yīng)證 禁忌證,,,,,,,,,胰 管 狹 窄 Stenting（支架置入）,胰 管 狹 窄 Stent（支架置入）過程,,胰管并膽管狹窄ERBD+ERPD（膽管內(nèi)置管引流術(shù)）＋（胰管內(nèi)置管引流術(shù) ）,,,膽胰管良惡性梗阻雙支架引流,李兆

22、申, 等. 中華消化內(nèi)鏡, 2002,Stent （支架置入）療效,Ponchon T, et al. Gastrointest Endosc, 1995, 42(5):452,Smits ME, et al. Gastrointest Endosc, 1995, 42(5):461-7,Binmoeller KF,et al. Endoscopy, 1995, 27(9):638-44,Laugier R,et al.Int J Pa

23、ncreatol, 1998, 23(2):145-52,Jacob L,et al. Endoscopy, 2001, 33(7):559-62,李兆申，等.中華消化內(nèi)鏡，2000, 17（5）：260,,胰酶和堿性環(huán)境下降解2例臨床試用于24~52周時出現(xiàn)降解,Schwarz M, et al. Z Gastroenterol, 2000, 38(5):367-74,聚交酯可降解支架,胰管支架新型支架,長時間通暢引流,可擴張金

24、屬支架,Eisendrath P,et al. Gastrointest Endosc Clin N Am, 1999, 9(3):547-54,腸液逆流致胰腺炎 支架脫落率10-18% 支架阻塞率39-100% 平均更換時間4個月 80%致小胰管炎癥性改變,Schwarz M, et al. Gastroenterol, 2000, 38(5):367-74,胰管支架并發(fā)癥,支架阻塞處理,,,胰管支架更換術(shù),Wehr

25、mann 報告15例 11例術(shù)后顯效 12例3個月內(nèi)未出現(xiàn)腹痛癥狀 平均癥狀緩解持續(xù)時間為6±2月,Wehrmann T, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14(11):1469-77,胰管狹窄(SOD—即Oddi括約肌功能障礙)Botulin（肉毒桿菌毒素）注射,SOD （Oddi括約肌功能障礙）肉毒毒素注射治療,EPS（胰管括約肌切開術(shù)）+取石 ENPD（鼻胰管

26、引流術(shù)） ESWL（體外震波碎石） EHL （內(nèi)鏡液電碎石） 激光碎石,胰管結(jié)石,胰管結(jié)石EPS（胰管括約肌切開術(shù)）+取石,胰管結(jié)石取石過程,,,胰管結(jié)石ENPD（鼻胰管引流術(shù)）,碎石比例約為 70% 54%病人可完全清除大部分病人短期內(nèi)疼痛緩解或消失,Adamek HE, et al . Ultraschall Med, 1999, 20(2):66-9,胰管結(jié)石ESWL（體外震波碎石）,結(jié)石碎片嵌頓于胰管遠端

27、體外震波碎石(ESWL)術(shù)后脾破裂體外震波碎石(ESWL) 脾膿腫,Hartmann D, et al. Z Gastroenterol, 2001, 39(10):841-4 Leifsson BG, et al. Dig Surg, 2001, 18(3):229-30 Plaisier PW, et al. Dig Surg, 2001, 18(3):231-2,體外震波碎石并發(fā)癥,子母鏡下液電碎石法,使用10F子鏡施術(shù)

28、必須在直視下碎石尚需進一步研究其安全性,Howell DA, et al. Gastrointest Endosc, 1999, 50(6):829-33,Howell DA, et al. Gastrointest Endosc, 1999, 50(6):829-33,Howell對6例病人行9次治療僅一例胰管結(jié)石未能完全清除未見液電碎石相關(guān)的并發(fā)癥結(jié)石完全清除的5例病人6月內(nèi)未再發(fā)腹痛,子母鏡下液電碎石法療 效,脈

29、沖染料激光碎石,,Neuhaus H, et al. Endoscopy, 1992, 24(3):208-14Maier M, et al. Endoscopy, 1994, 26(2):247-9,,激光亦可作為治療胰管結(jié)石的手段可部分粉碎胰管結(jié)石 未見明顯并發(fā)癥,先天性主、副胰管未融合,胰腺分裂癥,胰液排泄不暢,胰腺分裂癥,副乳頭擴張術(shù)塑料探條擴張氣囊擴張,,胰管副乳頭括約肌切開術(shù),,Wilcox CM, et

30、al. Gastrointest Endosc, 2001, 54(1):83-6,方法與主乳頭括約肌切開術(shù)相似,施術(shù)更為困難 切口常在10~12點鐘方向 一般只做4mm切口,副乳頭內(nèi)支架引流術(shù),經(jīng)乳頭置入支架是首選治療通常使用 7.5F的支架囊腫消失4周取出支架治療成功率 70%,De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001, 56(5):475-81,胰腺假性囊腫與胰管相通囊腫,Va

31、vrecka AL,et al. Bratisl Lek Listy, 2000, 101(2):93-96,經(jīng)胃壁支架置入是首選治療,胰腺假性囊腫不與胰管相通囊腫,Pfaffenbach B, et al.Dtsch Med Wochenschr, 1998, 123(48):1439-42,Vitale GC,et al. Surgery, 1999, 126(4):616-21; discussion 621-3,White S

32、A,et al. Ann R Coll Surg Engl, 2000, 82(1):11-5,De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001, 56(5):475-81,胰腺假性囊腫內(nèi)鏡治療,94% 初步成功 90% 囊腫消失 16% 囊腫復發(fā) 20% 發(fā)生并發(fā)癥 <1% 手術(shù)相關(guān)死亡,Lo SK, et al. Gastroenterologist, 1997, 5(1):

33、10-25,胰腺假性囊腫內(nèi)鏡療效,保守治療無效時的首選治療內(nèi)支架治療鼻胰管引流術(shù),Costamagna G,et al. Endoscopy, 2001, 33(4):317-22,胰 瘺,胰瘺的內(nèi)支架治療過程,EUS引導下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù),Abedi M, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 32(5):390-3,緩解癥狀,84% 病人短期內(nèi)可止痛 需要反復重復注射,腹腔神經(jīng)節(jié)位于

34、T12~L2水平腹主動脈左前,,十二指腸狹窄梗阻,Singer SB, et al. Can Assoc Radiol J, 2000, 51(2):121-9,胰腺疾病內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥,診斷性ERCP 1.01~8.69%治療性ERCP 1.30~12.3%死亡率 0.03~0.16%急性胰腺

35、炎 0.66~8.60%急性膽管炎 0.33~1.80%出血 0.50~1.00%穿孔 0.02~4.90%,（29篇相關(guān)文獻）,中國胰腺疾病內(nèi)鏡診治現(xiàn)狀,近年有較快發(fā)展診斷性多開展治療技術(shù)較少(全國僅10余所醫(yī)院