提高病案質(zhì)量的對策探討_楊天桂

1、中國醫(yī)院統(tǒng)計1999年6月第6卷第2期2.2據(jù)式:擬合度檢驗云鑄藝二(r)X100%平均發(fā)展速度正、負(fù)B值分別表示上升速度和下降速度。計算平均相對誤差表2灰色模型與其它方法的擬合度和F檢臉鯉橇云%一1.93%據(jù)式:尸~1一計算相關(guān)系數(shù)藝〔全(t)一x(z)〕2藝少(z)一牙(t)〕2發(fā)病率年份少(l10萬)灰色模型法指數(shù)曲線法一次平均法切線19881989199019911992199319941995迭代法23.2520.4917.2

2、6144712.1410.18亡J口勻1人連`b一rQ一bb00曰n峨.……dQō匕`性1離UUO翻.1`1.1.人.二乃匕d月了亡J八Un6ōJ月口11一玉?？?……JO心UJ一n00鄺ō.幾11.11止.1嘆月了`呀曰an81.880亡d……nUQ口乃J召八曰內(nèi)乙.人`J.1`es二.走RZ一0.9948平均相對誤差僅1.93%相關(guān)指數(shù)廠與1十分接近表明擬合度甚佳。2.3幾種計算方法比較本文同時應(yīng)用指數(shù)曲線法、一次平均法、二次平均法

3、和切線迭代法計算本省傷寒發(fā)病率平均下降速度分別為12.80%、15.06%、15.49%和16.14%但擬合度均不理想平均相對誤差為6.31%一9.81%相關(guān)指數(shù)R為0.9383~0.8672。經(jīng)方差分析田灰色模型法極顯著地優(yōu)于其它4種方法見表2。其它4種方法之間無顯著差異但從計算結(jié)果和表2可見指數(shù)曲線法與灰色模型法的平均下降速度相距最近擬合度相對最高切線迭代法則反之。3討論灰色模型在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里的應(yīng)用越來越廣泛但其研究發(fā)展速度的功能多被

4、忽視。由于建立灰色模犁的主要過程是將原始數(shù)據(jù)生成為有規(guī)律的生成數(shù)據(jù)后再建模因此用于計算平均發(fā)展速度不受基期水平與末期水平的影響能兼顧原始資料的中期停頓或波動表現(xiàn)出極好的擬合度。引用待定系數(shù)簡算法后減少了復(fù)雜的計算且求出的斜率B就是7.427.1678.638.697.937.9914.6014.300.91330.915016.5916.250.010.0110.679.8122.350.8672169一邵310腸16519803一10

5、月j月JLJJ1In己0011111.1匕JJ.乃`通.QbJqs曰R15勺口O“自b.工C.…盛…口6ō匕nJOIQ0`111111.`、1藝y一y于%藝(夕一夕)`1.930.880.994810.39以938311.810.01400l尸F(xiàn)尸對5種計算平均發(fā)展速度的方法比較結(jié)果表明:灰色模型法極顯著地優(yōu)于其它4種方法。其它方法計算的平均發(fā)展速度愈接近灰色模型法平均相對誤差愈小相關(guān)指數(shù)尸值愈大。進一步顯示灰色模型法計算結(jié)果的準(zhǔn)確性值

6、得在研究平均發(fā)展速度方面的醫(yī)院統(tǒng)計工作中推廣應(yīng)用。參考文獻趙定義.灰色數(shù)列預(yù)測模型在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計]9885(1):5游金生.灰色模型GM(1.1)待定系數(shù)簡算法.中國衛(wèi)生統(tǒng)計.19929(4):64郭祖超主編.醫(yī)用數(shù)理統(tǒng)計方法.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社1988603一608(收稿日期:l95一09一08)提高病案質(zhì)量的對策探討楊天桂劉芳高鳳瓊韓淑梅病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要記錄.是反映和評價醫(yī)院管理質(zhì)量的重要依據(jù)之一

7、也是法醫(yī)學(xué)的重要依據(jù)。因此.病案的內(nèi)容將隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展日趨豐富信息量也日益增多其社會作用和價值也愈加顯著。故探討如何強化管理措施不斷提高病案質(zhì)量.對于提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和現(xiàn)代化管理水平都具有現(xiàn)實意義.1病案質(zhì)存在的問題我們采用隨機抽樣法共抽查了我院1997年1月一12月住院病案2135份(其中內(nèi)科性科室80份.外科性科室1335份)。按病案中存在的質(zhì)量問題.歸納總結(jié)為表面質(zhì)量缺陷與內(nèi)涵質(zhì)量缺陷兩大類并進行統(tǒng)計分析(以下百分率均為

8、占抽查病案總數(shù)的百分比):1.1表面質(zhì)量缺陷1.1.1填寫漏缺項:其中病案首頁漏缺項占22.3%出院記錄漏缺項占9.2%.病案續(xù)頁姓名、住院號或編頁序3.。%化驗單填寫不全12.9%。作者單位:610041華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院成都市1.1.2書寫格式不規(guī)范:抽查病案中.術(shù)語不規(guī)范為3.8緯記錄格式不規(guī)范占9.2%手術(shù)同意書不規(guī)范1.1寫主次診斷顛倒1.3環(huán)待診病人無修正診斷為25%等。1.1.3漢語基礎(chǔ)不扎實:表現(xiàn)為文句不通順(5.

9、6%)錯別字(3.8%)亂簡化字“.8%)標(biāo)點符號錯誤(13.1%).字跡潦草(2.6%)以及書寫出行(6.3腸)等。1.1.4隨意涂改:病案的各項內(nèi)容幾乎均存在有隨意涂改的現(xiàn)象其中較為突出的有病案首頁(1.2%)出院記錄(13.6%).完整病案(12.9%)病程記錄(20.6喊)?？魄闆r(3.0%)手術(shù)記錄(7.3%)等。1..5病程記錄未按時間要求記錄:占0.9%。1..6無上級醫(yī)生審閱簽字:此現(xiàn)象普遍存在于病案的各種記錄中其中完整

10、病案占2.7%.人院記錄占。9%、出院記錄占1.0%病程記錄占26.8緯.重要記錄占3.6%.以及手術(shù)記錄占。.7%等。1..7簽字難拼認(rèn):為13.0%.1.1.8病案排列順序錯誤:占6.8%。1.1.9化驗單粘貼不齊:共檢出146份占6.8%。1.1.10圓珠筆書寫:共檢出40份占1.9%.1.2內(nèi)涵質(zhì)量缺陷病案的內(nèi)涵質(zhì)量缺陷主要表現(xiàn)如下:主訴描述不準(zhǔn)確或與現(xiàn)病史和診斷矛盾(2.2%).查體不仔細遺漏體征記錄(15.1%)查體不真實或

11、虛假(0.6%)無上級醫(yī)師查房記錄(。.2%)查房記錄太簡單(2.5%)診斷無依據(jù)或診斷概念模糊(07%)病案首頁診斷與出院診斷不一致(3.1%)遺漏疾病診斷(0.7%).記錄錯誤(3.7%)病程記錄無修正診斷理由及分析(1.3%)重要檢查結(jié)果無記錄分析(4.3%)急癥病人術(shù)前無上級醫(yī)師指示記錄(0.5%)術(shù)前無與病人家屬談話內(nèi)容記錄(l.6%).死亡時間記錄不一致(0.4%)以及出院當(dāng)日無記錄(42%)等缺陷。2影晌病案質(zhì)t的因素分析

12、根據(jù)以上病案質(zhì)量缺陷的統(tǒng)計結(jié)果.我們認(rèn)為影響病案質(zhì)量的因素有以下幾個方面:2.1由于教學(xué)醫(yī)院環(huán)境所致。部分醫(yī)師存在“重科研輕臨床”的思想造成對病案質(zhì)量意識淡薄.故書寫病案時不認(rèn)真甚至敷衍了事.2.2醫(yī)院平均住院日縮短與病床周轉(zhuǎn)加快后出院病人明顯增加臨床醫(yī)師工作量加重.而書寫病案較費時費力.部分醫(yī)師對病案書寫產(chǎn)生了厭煩情緒影響了病案質(zhì)量.2.3部分醫(yī)師敬業(yè)精神較差對基礎(chǔ)醫(yī)療工作的重要性認(rèn)識不足忽視了基本功訓(xùn)練造成病案質(zhì)量不高.2.4醫(yī)院進

13、修、實習(xí)醫(yī)生較多其基礎(chǔ)醫(yī)療工作水平參差不齊對病案質(zhì)量要求不甚了解故書寫的病案質(zhì)量較差。2.5由于各種原因上級醫(yī)師不很好履行職責(zé)對下級醫(yī)師管理不嚴(yán)而導(dǎo)致病案質(zhì)量下降。2.6科室未認(rèn)真落實有關(guān)病案書寫的規(guī)章制度對病案質(zhì)量的管理措施不力.使不合格病案流出病房.2了個別醫(yī)師醫(yī)療業(yè)務(wù)水平較差造成病案質(zhì)量出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷。3提高病案質(zhì)t的對策3.1質(zhì)量管理長抓不懈根據(jù)目前抽樣調(diào)查結(jié)果首先對病案質(zhì)控存在的間題并遵循病案缺陷形成的特定規(guī)律.進行有組織、有計

14、劃、有質(zhì)控方法的向主管院長作匯報請院長支持在適當(dāng)?shù)臅r候召開質(zhì)控動員會.以達到提高各級醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)量重要性的認(rèn)識弘揚敬業(yè)精神端正書寫病案的態(tài)度樹立質(zhì)量第一的觀念促進病案質(zhì)量的提高.3.2逐級管理層層落實要提高病案書寫質(zhì)量必須做到“逐級管理層層落實”.科室是保證病案質(zhì)量的基礎(chǔ)科室要認(rèn)真貫徹執(zhí)行病案書寫的各項規(guī)章制度科室主任應(yīng)把提高病案質(zhì)量置于與其它工作同等重要的位置把提高病案質(zhì)量作為一項硬任務(wù)來完成。對病案質(zhì)量負(fù)全面責(zé)任的主治醫(yī)師.應(yīng)履

15、行自己對病案質(zhì)量的管理職責(zé)克服“怕得罪人和當(dāng)好好先生”的思想加強對下級醫(yī)生病案書寫的管理和監(jiān)督.如果主治醫(yī)生對病案質(zhì)量采取漠不關(guān)心的態(tài)度就是失職。下級醫(yī)師應(yīng)加強基本功訓(xùn)練不斷提高自己的語文寫作能力.在書寫病案時應(yīng)認(rèn)真收集整理病史仔細查休使自己書寫的每一份病案做到格式正規(guī)、完整內(nèi)涵客觀、真實以及準(zhǔn)確詳盡.若每一位醫(yī)生能把自己在每一份病案中所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任切實負(fù)起責(zé)來那么提高病案質(zhì)量就會得到根本的保證。3.3強化標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)是衡量事物的

16、準(zhǔn)則是管理工作的依據(jù).針對不同群體的醫(yī)生采取不同形式反復(fù)學(xué)習(xí)有關(guān)病案書寫的規(guī)章制度是提高病案質(zhì)量的對策之一例如:(1)對甲級病案率達標(biāo)較差的科室醫(yī)院質(zhì)控部門主動下科室針對該科病案存在的問題舉辦專題講座.(2)對進修醫(yī)師和新畢業(yè)的住院醫(yī)生分別進行崗前培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容包括:講解病案書寫知識、病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)以及有關(guān)病案質(zhì)量的管理規(guī)定以提高他們對病案書寫重要性的認(rèn)識.了解自己在病案質(zhì)量中所承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任。(3)對在科室輪轉(zhuǎn)的實習(xí)醫(yī)師各科室組織專職

17、人員對每輪實習(xí)醫(yī)師講解病案書寫規(guī)范要求并形成責(zé)任制.使實習(xí)醫(yī)師能較快掌握病案書寫的知識和技能.3.4監(jiān)控管理獎懲并行醫(yī)院質(zhì)控部門對病案質(zhì)量進行監(jiān)控是提高病案質(zhì)量必不可少的環(huán)節(jié).質(zhì)控部門對病案質(zhì)量的監(jiān)控評估要堅持“公正、公平、公開”的原則對典型病案可在適當(dāng)范圍內(nèi)給予曝光.并做到監(jiān)控與反饋相結(jié)合.實行獎懲并行制度.其具體措施是質(zhì)控部門每月定期抽查住院病案嚴(yán)格按照“三特”醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)進行病案質(zhì)量的監(jiān)控。對各科室病案書寫存在的向題.以書面形式