兒童殘疾預(yù)防“十二五”實施方案

1、—1—附件1“十二五”殘疾兒童篩查、轉(zhuǎn)介、康復(fù)登記表“十二五”殘疾兒童篩查、轉(zhuǎn)介、康復(fù)登記表填表單位（公章）：填表人：審核人：填表日期：兒童姓名性別出生日期年月日民族家長姓名身份證號聯(lián)系方式宅電手機家庭經(jīng)濟狀況□家庭人均收入低于當?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障□農(nóng)村領(lǐng)取社會救助金□家庭經(jīng)濟困難通訊地址郵政編碼篩查機構(gòu)篩查工具篩查情況篩查結(jié)果□疑似視力殘疾□疑似聽力殘疾□疑似言語殘疾□疑似肢體殘疾□疑似智力殘疾□疑似精神殘疾診斷機構(gòu)診斷工具診斷情

2、況診斷結(jié)果□視力殘疾□聽力殘疾□言語殘疾□肢體殘疾□智力殘疾□精神殘疾是否轉(zhuǎn)介□是□否轉(zhuǎn)介情況轉(zhuǎn)介機構(gòu)填表說明：填表說明：此表由基層衛(wèi)生人員填寫一式2份，1份存檔，1份上報至縣級殘聯(lián)，由縣級殘聯(lián)上報到市級殘聯(lián)，市級殘聯(lián)匯總后上報至省殘聯(lián)?！?—附件1“十二五”殘疾兒童篩查、轉(zhuǎn)介、康復(fù)登記表“十二五”殘疾兒童篩查、轉(zhuǎn)介、康復(fù)登記表填表單位（公章）：填表人：審核人：填表日期：兒童姓名性別出生日期年月日民族家長姓名身份證號聯(lián)系方式宅電手機家庭

3、經(jīng)濟狀況□家庭人均收入低于當?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障□農(nóng)村領(lǐng)取社會救助金□家庭經(jīng)濟困難通訊地址郵政編碼篩查機構(gòu)篩查工具篩查情況篩查結(jié)果□疑似視力殘疾□疑似聽力殘疾□疑似言語殘疾□疑似肢體殘疾□疑似智力殘疾□疑似精神殘疾診斷機構(gòu)診斷工具診斷情況診斷結(jié)果□視力殘疾□聽力殘疾□言語殘疾□肢體殘疾□智力殘疾□精神殘疾是否轉(zhuǎn)介□是□否轉(zhuǎn)介情況轉(zhuǎn)介機構(gòu)填表說明：填表說明：此表由基層衛(wèi)生人員填寫一式2份，1份存檔，1份上報至縣級殘聯(lián)，由縣級殘聯(lián)上報到市