小兒瀉

1、28.03.2024,1,infantile diarrhea,第十一章第八節(jié) 小兒腹瀉,,徐醫(yī)二附院 張娟,28.03.2024,2,28.03.2024,3,28.03.2024,4,概念,是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,28.03.2024,5,6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高。 1歲以內(nèi)占38.65%-50%

2、 1～ 2歲占32.29%全年有2個發(fā)病高峰 一個發(fā)生在6、7、8月 另一個發(fā)生在10、11、12月,28.03.2024,6,1、嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟；胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。2、生長發(fā)育快，胃腸道負(fù)擔(dān)重。,易 感 因 素,28.03.2

3、024,7,3、機(jī)體防御能力差： ①嬰幼兒胃酸低； ②血清免疫球蛋白和胃腸道 分泌型IgA均較低。4、易出現(xiàn)正常腸道菌群失調(diào)。,28.03.2024,8,免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：,,消化道有三個防御系統(tǒng),腸道菌群,腸道黏膜上皮,腸道免疫系統(tǒng),28.03.2024,9,正常腸道菌群組成： 雙岐桿菌:95%，乳酸桿菌:1%， 其它厭氧菌:3%，需氧菌（大腸 桿菌、腸球菌、葡萄球菌）:不超過1%。健康人需氧菌：厭氧

4、菌≈1：1000 腹瀉者需氧菌：厭氧菌≈1：1,28.03.2024,10,粘膜免疫系統(tǒng)必須能夠識別有害的外來抗原，并激發(fā)適當(dāng)?shù)臋C(jī)體免疫反應(yīng)，而對于對機(jī)體無害的良性抗原不發(fā)生免疫反應(yīng)。這種對腸道內(nèi)抗原的不反應(yīng)性稱之為“口服耐受（oral tolerance, OT）”，是腸道免疫系統(tǒng)的一種基本特征。,28.03.2024,11,嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動及腸道菌群等），和特異性腸道免疫（ Ig

5、G，IgM，SIgA）未發(fā)育成熟，對感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。同時，腸黏膜免疫口服耐受機(jī)制也不完善。,28.03.2024,12,正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,28.03.2024,13,5、人工喂養(yǎng) 比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會高10倍。,28.03.2024,14,生后3個月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系,（Howie et al 1990）,,,人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染,28.03.202

6、4,15,易腸道菌群失調(diào),28.03.2024,16,分類：,按病因分：感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周 遷延性：2周至2個月 慢性：＞2個月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。 重：腹瀉同時伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。,28.03.2024,17,病因,28.0

7、3.2024,18,病原經(jīng)糞—口途徑,腸道內(nèi)感染：,28.03.2024,19,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 2019:1659.,發(fā)達(dá)國家,欠發(fā)達(dá)國家,地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布,28.03.2024,20,全球輪狀病毒感染狀況,,,,,

8、1 : 293,1 : 60,1 : 5,1 : 1,危險率,事件,Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 2019,所有5歲以下死亡兒童中5% 是由于輪狀病毒感染,28.03.2024,21,1、病毒感染： 寒冷季節(jié)嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起,腸道內(nèi)感染,感染因素,28.03.2024,22,(1)輪狀病毒（rota-virus）， (2)腸道病毒[包括柯薩奇病毒、?？刹《?、腸道腺病毒]，

9、 (3)諾沃克病毒、冠狀病毒、星狀和杯狀病毒等。,病毒性腸炎主要病原,28.03.2024,23,Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 201914(4) 561–570,糞便中的輪狀病毒顆粒,28.03.2024,24,,2、細(xì)菌感染（1）致腹瀉

10、大腸桿菌 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 產(chǎn)毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵襲性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC,

11、28.03.2024,25,真菌（ Fungi ）：白色念珠菌。原蟲（ Protozoa ）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲,空腸彎曲菌（ Campylobacter jejuni）耶爾森菌（ Yersinia enterocolitica）其他：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、 綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等,28.03.2024,26,腸道外感染：(癥狀性腹瀉）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾

12、病時常有腹瀉癥狀。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道直腸局部激惹（如膀胱感染）大量應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào),28.03.2024,27,抗生素相關(guān)性腹瀉（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ）：,一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平。長期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量

13、繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。,28.03.2024,28,非感染性因素,飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）。過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,28.03.2024,29,氣候因素：冷-腸蠕動增強(qiáng)。熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。,,28.03.2024,30,發(fā)病機(jī)制,28.03.2024,31,腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)

14、（病毒感染）→“滲透性”腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多（產(chǎn)腸毒素細(xì)菌） →“分泌性” 炎癥所致的液體大量滲出（侵襲性細(xì)菌） →“滲出性” 腸功能運(yùn)動異常（非感染因素）→ “腸道功能異?！?28.03.2024,32,,不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。,28.03.2024,33,病原微生物進(jìn)入消化道后，能否引起腸道的感染，決定于宿主防御機(jī)能的強(qiáng)弱、感染菌量的大小及微生物的毒力。,（一）感染性腹瀉,28

15、.03.2024,34,圖1.病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理,28.03.2024,35,（1）腸毒素性腸炎：各種產(chǎn)生腸毒素的細(xì)菌可引起分泌性腹瀉，如霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌、空腸彎曲菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。,細(xì)菌性腸炎,28.03.2024,36,圖2.腸毒素引起腸炎發(fā)病機(jī)理,28.03.2024,37,（2）侵襲性腸炎： 各種侵襲性細(xì)菌感染可引起滲出性腹瀉，如志賀菌屬、沙門菌屬、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌和

16、金黃色葡萄球菌等。,28.03.2024,38,侵襲性細(xì)菌  在腸粘膜侵襲和繁殖 炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍）  水和電解質(zhì)不能完全吸收  腹瀉 便中WBC, RBC大量增加 嚴(yán)重中毒癥狀 侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制,28.03.2024,39,（二）非感染性腹瀉,28.03.2024,40,圖3.飲食不當(dāng)引起腹瀉的

17、發(fā)生機(jī)理,28.03.2024,41,,臨床表現(xiàn),28.03.2024,42,急性腹瀉： 連續(xù)病程小于2周遷延性腹瀉：病程在2周至2月慢性腹瀉： 病程在2月以上,臨床分期,28.03.2024,43,（一）急性腹瀉,1、腹瀉的共同臨床表現(xiàn)（1）輕型： 以胃腸道癥狀為主，無脫水及全身中毒癥狀。 常由飲食因素及腸道外感染引起。,28.03.2024,44,（2）重型：,較重的胃腸道癥狀 脫水、電解質(zhì)紊亂 全身中毒癥狀

18、 多由腸道內(nèi)感染引起。,28.03.2024,45,一、胃腸道癥狀：,食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體； 腹瀉頻繁，大便每日10至數(shù)10次。多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。,28.03.2024,46,,,,,細(xì)胞內(nèi)液,細(xì)胞外液(血漿),細(xì)胞外液(組織間液),,,體液的分布,28.03.2024,47,不同年齡兒童的體液分布,28.03.2024,48,兒童水代謝特點(diǎn),水的生理需要量：不同年齡每

19、日所需 水量不同，年齡愈小， 每日需水量愈多。水的排出：腎、消化道、皮膚、肺(不顯性失水) 水平衡的調(diào)節(jié)：腎臟的濃縮和稀釋功能相 對不成熟,28.03.2024,49,28.03.202

20、4,50,脫水 Dehydration,由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。,28.03.2024,51,嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）,28.03.2024,

21、52,28.03.2024,53,28.03.2024,54,眼窩凹陷、眼裂不能閉合：,28.03.2024,55,口唇干燥、皸裂,28.03.2024,56,,28.03.2024,57,皮膚彈性下降：,28.03.2024,58,脫水程度及表現(xiàn),輕度 中度 重度 失水量 ＜50ml/kg 50～100ml/kg

22、 100～120ml/kg （占體重） ＜ 5% 5%～10% ＞10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷

23、 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷

24、 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克,,,,28.03

25、.2024,59,根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：等滲性脫水：Isotonic Dehydration常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。 水和Na等比例丟失，血Na在130～150 mmol/L之間。 特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化。,1,28.03.2024,60,28.03.2024,61,損失的體液主要為循環(huán)血容量和間質(zhì)液，細(xì)胞內(nèi)液量無明顯改變。,28.03.2024,62,低滲

26、性脫水：Hypotonic Dehydration 常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉 失Na＋>失水，血Na＋ <130 mmol/L； 特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；,2,28.03.2024,63,其脫水癥狀比其他兩種類型嚴(yán)重。容易發(fā)生休克、氮質(zhì)血癥及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,28.03.2024,64,28.03.2024,65,高滲性脫水：Hyperton

27、ic Dehydration 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L 特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；,3,28.03.2024,66,在失水量相等的情況下，其脫水征比其他兩種類型輕，出現(xiàn)較晚。,28.03.2024,67,細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移  細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償  細(xì)胞內(nèi)

28、脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯,,,,,,細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓；,28.03.2024,68,代謝性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 吐瀉時丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良?脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧?

29、無氧酵解增多?大量乳酸堆積脫水?腎血流量減少?腎排酸能力下降?酸性代謝產(chǎn)物堆積,28.03.2024,69,代謝性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol％正常 22～27 40～60輕度 1

30、3～18 30～40 中度 9～13 20～30 重度 ﹤9 ﹤20,28.03.2024,70,臨床特點(diǎn)： 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， (Kussmaul

31、s breathing)，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐,代謝性酸中毒：,28.03.2024,71,低鉀血癥：Hypokalcemia,血清K+<3.5mmol/L 。 正常血清鉀：3.5～5.5 mmol/L 原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時仍排鉀,28.03.2024,72,補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移

32、向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對少,,低鉀血癥：,28.03.2024,73,低鉀血癥：,臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低

33、鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R 、Q-T間期延長、ST段下降堿中毒,28.03.2024,74,低鈣和低鎂血癥,正常血清 Ca2+ 2.2~2.7mmol/L (9~11mg/dl) Mg2+ 0.8~1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+﹤1.75mmol/L (7mg/dl) ? 低鈣血癥 Mg2+﹤0.6mmol/L (1.5m

34、g/dl) ? 低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒,28.03.2024,75,低鈣和低鎂血癥,脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時離子鈣增多,,28.03.2024,76,低鈣和低鎂血癥,臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。,28.03.2024,7

35、7,輪狀病毒腸炎：Rotavirus Enteritis 病原體：人類輪狀病毒（HRV) 發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見。發(fā)病年齡：多見于6個月~2歲嬰幼兒。 癥狀： 起病急； 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀； 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)； 全身感染中毒癥狀較輕。,1,幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn),28.03.20

36、24,78,大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量 白細(xì)胞。 脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電 解質(zhì)紊亂。 并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、 心肌受累等。 預(yù)后：自限性疾

37、病，病程3～8天。病毒抗原檢測：感染后1~3天既有病毒從大便排 出，最長可達(dá)6天，可檢測出病毒抗 原。,28.03.2024,79,產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季； 癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全 身感染中毒癥狀； 大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡

38、檢 無白細(xì)胞； 脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊 亂； 預(yù)后：自限性疾病，自然病程 3~7 天。,2,28.03.2024,80,侵襲性細(xì)菌引起的腸炎 可引起細(xì)菌性痢疾類似的癥狀 通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重的中毒

39、癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。,3,28.03.2024,81,空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重的全身感染；可能與格林—巴利綜合征有關(guān)。耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎。,28.03.2024,82,鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎： 胃腸炎型和敗血癥型 新生

40、兒和＜1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行， 可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便。,28.03.2024,83,霉菌性腸炎 多為白色念珠菌所致。2歲以下嬰兒多見。常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。,4,28.03.2024,84,不同病原腹瀉病臨床特點(diǎn),28.03.

41、2024,85,急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見。人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高，其原因?yàn)椋?胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障 作用明顯減弱，細(xì)菌和酵母菌大量繁殖。 腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細(xì)胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。,遷延性腹瀉：,28.03.2024,86,小腸上段細(xì)菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌過度繁殖，對膽酸的降解作用使游離膽酸濃度增高，損害小腸細(xì)胞、阻礙脂

42、肪微粒形成。 腸動力的改變。 長期濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào)。 免疫功能缺陷，增加了對病原的易感性，同時降低了對食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance)。,28.03.2024,87,營養(yǎng)不良,腹瀉,營養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán),,28.03.2024,88,如果腹瀉 + 營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的： 4 倍,28.03.2024,89,臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實(shí)

43、驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：病毒?降低 細(xì)菌?升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血?dú)猓篘a+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分離、病毒抗體檢測,診斷 Diagnosis,28.03.2024,90,鑒別診斷,生理性腹瀉：多見于6個月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是如糖不耐受的一種特殊類型,28.03.2024,91,細(xì)菌性痢疾：流行病學(xué)特點(diǎn)

44、便培養(yǎng)—痢疾桿菌生長,阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體,28.03.2024,92,壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點(diǎn)：病初黃色稀便或蛋花湯樣?暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴(kuò)張，腸間壁增寬，腸壁積氣。,28.03.2024,93,治療,28.03.2024,94,原 則：,調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對癥治療，

45、 預(yù)防并發(fā)癥,28.03.2024,95,飲食療法：目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生不限制飲水母乳喂養(yǎng)兒，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時間人工喂養(yǎng)兒，可將牛奶稀釋或喝脫脂奶、米湯病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏?可喂不含乳糖的食品，豆類，發(fā)酵奶，去乳糖配方奶粉,28.03.2024,96,合理用藥,抗生素治療：病毒性腸炎—不需抗生素治療細(xì)菌性腸炎—特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，磷霉素、黃連素、痢特靈、氨芐青霉素

46、等。微生態(tài)制劑—調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群。非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化性藥物。,28.03.2024,97,黏膜保護(hù)劑：吸收病原和毒素，增強(qiáng)黏膜屏障作用。止吐藥物—嗎叮啉、西沙必利。非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化性藥物。一般不用止瀉劑，止瀉劑如洛哌丁醇、鴉片叮等，因?yàn)橛幸种莆改c動力，可增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對感染性腹瀉有時是很危險的。補(bǔ)鋅：≤6M:元素鋅20mg/日,< 6M:元素鋅10mg /日,28.

47、03.2024,98,,護(hù)理和對癥治療,消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播勤換尿布：預(yù)防上行性尿路感染 尿布皮炎仔細(xì)觀察： 腹瀉次數(shù)、尿量、水的補(bǔ)充嚴(yán)密監(jiān)測出入水量，控制不同階段的輸液速度嘔吐的管理 腹脹的管理,28.03.2024,99,液 體 療 法,28.03.2024,100,,水、電紊亂往往是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的主要關(guān)鍵,28.03.2024,101,液體療法時常用的溶液,28.

48、03.2024,102,常用液體： 非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認(rèn)為是無張液體；用以補(bǔ)充水分和能量。 5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液,28.03.2024,103,,一般將溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓作為溶液的張力。0.9% NaCL 溶液約含Na+ 150 mmol/l, 為等張液體。10% NaCL 溶液約為11張液體1.4% NaHCO3 溶液為等張液體5% NaHCO3 溶液約為3.5張

49、液體,,28.03.2024,104,電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉 (NS)：為等滲液； 含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥； 3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥； 5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液； 10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥,28.03.2024,105,混合溶液,常用混合溶液的成分和簡易配制溶液

50、 成分比例 簡易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等張含鈉液. 2  1 500 30

51、 471:1 液 (1/2張) 1 1 500 202:3:1液 (1/2張) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3張) 4

52、 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3張) 1 2 500 15 1:4液 (1/5張) 1 4

53、 500 9 生理維持液 (1/3張) 1 4 500 9 7.5,,,,28.03.2024,106,③　混合溶液溶液 張力 每100ml含

54、 每500ml含 0.9%NaCL GS 1.4%SB GS 10%NaCL 5%SB2:1液 等張 65 - 35 500 30 47→501:1液 1/2 50 50 - 500 20 -1:2液 1/3 35 65 - 500 15 -1:4液 1/5 20 80

55、 - 500 10 -2:3:1液1/2 33 50 17 500 15 24→25 4:3:2液2/3 45 33 22 500 20 33→35,,,,,,,28.03.2024,107,28.03.2024,108,28.03.2024,109,28.03.2024,110,28.03.2024,111,口服補(bǔ)液鹽 Oral rehyd

56、ration salt (ORS),WHO推薦2019年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克)NaCl 2.6枸櫞酸鈉 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml 該配方中各種

57、電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸櫞酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245 mOsm/L,,,,28.03.2024,112,口服補(bǔ)液鹽 ( ORS ),2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸,28.03.2024,113,口服補(bǔ)液療法 （ORT),適應(yīng)證：

58、輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹 方法：輕度: 50~80ml/kg 中度: 80~100ml/kg 8~12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足， 少量多次；,28.03.2024,114,,口服補(bǔ)液療法 （ORT),注意事項(xiàng)：ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低鉀，需額

59、外補(bǔ)鉀；ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需額外糾酸；病毒性腸炎時：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量； 因病毒性腸炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；,28.03.2024,115,（2）靜脈補(bǔ)液,適應(yīng)證：中或重度脫水；經(jīng)口服補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹脹嚴(yán)重者。,28.03.2

60、024,116,靜脈補(bǔ)液,三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐 補(bǔ)鈣,28.03.2024,117,,第一天補(bǔ)液：補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持液 總量(ml)輕度脫水 50 10~30 60~80

61、 90~120 中度脫水 50~100 10~30 60~80 120~150重度脫水 100~120 10~30 60~80 150~180累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷 脫水程度,,,,28.03.2024,118,累積損失量： 等滲性脫水 1

62、/2張 常用1:1液 低滲性脫水 2/3張 常用4：3：2液 高滲性脫水 1/5～1/3張 常用生理維持液；判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲脫水補(bǔ)充。繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量 ，1/2張液體，常 用1:1液；生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、 肺呼吸丟失，1/3～1/5張液體，常用生理 維持液；,液體種類

63、選擇,28.03.2024,119,先補(bǔ)2/3量 “丟失多少補(bǔ)多少” 1/3～1/2張含鈉液10～40ml/（Kg.d）,累積損失量,繼續(xù)損失量,28.03.2024,120,補(bǔ)充繼續(xù)損失量,28.03.2024,121,生理需要量簡易計算,28.03.2024,122,補(bǔ)液速度,擴(kuò)容階段: 對重度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉

64、 20ml/kg，總量不超過 300ml；速度： 30～60分鐘內(nèi)靜脈注入；,28.03.2024,123,補(bǔ)充累積損失量：擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開始，目的是在8～12小時內(nèi)糾正脫水。 補(bǔ)充量：取決于脫水程度 =總量-擴(kuò)容直推量，約為總量的1/2；液體選擇：取決于脫水性質(zhì)； 速度：8～12小時內(nèi)滴完， 約8～10ml/（kg

65、3;h）， 高滲性脫水補(bǔ)液速度宜稍慢。,28.03.2024,124,維持補(bǔ)液階段：脫水已基本糾正 補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量補(bǔ)充量： =總量-累積損失量（約為總量的1/2）液體選擇： 1/2~1/3張含鈉液 速度：余下的12~16小時輸完， 約為5ml/（kg·h

66、）。,28.03.2024,125,第一天補(bǔ)液方案,28.03.2024,126,常用堿性藥有：1）碳酸氫鈉，為首選藥物，能直接增加堿儲備、中和[H+]；但其發(fā)揮作用有賴于CO2經(jīng)肺排出，若有通氣功能障礙，則NaHCO3難以發(fā)揮作用，并可因CO2潴留而加重酸中毒。2）乳酸鈉，乳酸鈉進(jìn)入體內(nèi)后須在有氧條件下經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)變?yōu)閇HCO3-]后才具有糾酸作用，作用緩和，在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒期或乳酸潴留性酸中毒時不宜使用。,28.

67、03.2024,127,一般主張pH小于7.3時可用堿性液。 若無條件檢測血?dú)?，可先粗略估算?先使[HCO3-]提高5mmol/L；1.4%NaHCO3或1.87%乳酸鈉3ml/kg可提高[HCO3-]約1mmol/L。,28.03.2024,128,糾正酸中毒：,簡易計算公式5%NB ml=(40-CO2CP)? 0.5 ? BW(kg)5%NB ml=-ABE ? 0.5 ? BW(kg) * B

68、W: 體重。先給半量之后，可根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)；緊急情況下可以給5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L,28.03.2024,129,糾正低鉀：,補(bǔ)鉀: 補(bǔ)氯化鉀 輕度低鉀血癥：200~300mg/（kg·d） 2~3ml/（kg·d） 10% KCl 嚴(yán)重低鉀血癥：300~450mg/（kg·