卵巢囊腫病歷模板(全套病程)

1、入院記錄門診號(hào)：無醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)：無住院號(hào)：2012294科別：婦科病房：7房床號(hào)：2床第1次入院婦科科住院病歷（第1次）過敏史：無姓名：王x性別：女年齡：29歲籍貫：河南省xx市職業(yè)：職工婚配：離異民族：漢族入院日期：2012111509：50現(xiàn)在住址：洛陽市安樂鎮(zhèn)x村郵編：471000病史采取日期：2012111510：10聯(lián)系人姓名：盧xx與病人關(guān)系：母女病史敘述者：患者本人聯(lián)系地址：同上電話：13xxxx93270可靠程度：可靠主訴

2、：B超發(fā)現(xiàn)附件包塊6年?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期3037天，經(jīng)期47天，月經(jīng)量中等，顏色正常，近一年有痛經(jīng)，時(shí)輕時(shí)重，嚴(yán)重時(shí)持續(xù)2天，經(jīng)期伴有腰骶部酸困及下腹墜脹感。末次月經(jīng)2012年11月8日，月經(jīng)量、色同平素，持續(xù)7天干凈，痛經(jīng)持續(xù)3天，較前加劇?；颊?年前于社區(qū)衛(wèi)生院體檢查彩超聲提示“右側(cè)附件囊腫，大小約4.0cm5.0cm”，給予輸液抗炎（藥名、劑量不詳）治療3療程，囊腫未消失。每年定期復(fù)查彩超，呈漸進(jìn)性增大。今來我院復(fù)查

3、音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，未觸及震顫，心臟濁音界無擴(kuò)大。心率72次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝、脾肋下未觸及。右下腹未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)及輸尿管走向無叩擊痛。婦科情況見?？茩z查。脊柱生理彎曲存在，右側(cè)前壁尺側(cè)可見一10cm左右手術(shù)瘢痕，四肢無畸形，活動(dòng)自如。生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，可見少量血性液；

4、宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約6cm包塊，邊界清，質(zhì)軟，活動(dòng)度好，有壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及異常，有壓痛。輔助檢查20121115血常規(guī)：WBC：5.3109LHb:108gLRBC:4.471012LN%:64.6%L%:31.8%.20121115彩超提示：于右側(cè)附件區(qū)見大小約65mm43mm混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。右側(cè)附件區(qū)混合性包塊，結(jié)合臨床。初步診斷：右側(cè)附件包塊性質(zhì)待定：1）卵