超低出生體重兒產(chǎn)房復(fù)蘇與急救處理

1、超低出生體重兒產(chǎn)房復(fù)蘇與急救處理20161029劉江勤陳超中國母胎醫(yī)學(xué)作者：劉江勤陳超作者單位：同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院新生兒科復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科來源：中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志微信號超低出生體重兒（extremelylowbirthweightinfant，ELBWI）的存活是新生兒學(xué)最大的挑戰(zhàn)。如何提高ELBWI的存活率，降低嚴(yán)重并發(fā)癥和遠(yuǎn)期不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，一直是新生兒醫(yī)生奮斗的目標(biāo)。過去10年，我國ELBWI的存活率有了顯著提

2、高，近年來達(dá)到50%~60%，部分醫(yī)院達(dá)70%[14]。盡管取得了長足進(jìn)步，但與發(fā)達(dá)國家相比，還有不小差距[5]。提高ELBWI的存活率需要不斷更新現(xiàn)有的、最新的臨床實踐和臨床研究成果，合理應(yīng)用具有臨床證據(jù)的技術(shù)[6]。ELBWI在三級醫(yī)院進(jìn)行分娩管理和迅速獲得重癥監(jiān)護(hù)是其能否存活，并使損傷最小化的最為關(guān)鍵的第一步[7]。通常把這個階段稱為黃金數(shù)分鐘（firstgoldenminutes）或者黃金一小時（firstgoldenhour）

3、[8]，強調(diào)分娩前處理和出生時產(chǎn)房內(nèi)復(fù)蘇，以盡可能避免和減少ELBWI的圍產(chǎn)期損傷，使其順利過渡和轉(zhuǎn)運至新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。ELBWI由于各臟器功能極不成熟，從胎兒到新生兒的過渡需要圍產(chǎn)期細(xì)致的管理，特別是在分娩前后。除了合理規(guī)范的復(fù)蘇，產(chǎn)房救治處理包括分娩前管理、分娩時延遲結(jié)扎臍帶、保暖、呼吸支持、控制給氧等措施，以降低ELBWI的病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。給氧等措施，以降低ELBWI的病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。一、復(fù)蘇團(tuán)隊的建設(shè)

4、目前新生兒復(fù)蘇已經(jīng)得到良好的普及，但早產(chǎn)兒復(fù)蘇通常沿用足月兒的復(fù)蘇技術(shù)，未考慮三、延遲結(jié)扎臍帶1.延遲結(jié)扎臍帶的益處：結(jié)扎臍帶的時間應(yīng)該在臍動脈搏動停止時，如果推遲臍帶結(jié)扎到生后1min，約可提高新生兒血容量15mlkg，提高血紅蛋白10gL[15]。延遲結(jié)扎比立即結(jié)扎的優(yōu)點在于減少低血容量和貧血風(fēng)險，但增加紅細(xì)胞增多癥、呼吸窘迫和黃疸的風(fēng)險[16]。研究顯示，延遲臍帶結(jié)扎的新生兒血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血清鐵水平均要好于立即結(jié)扎者，且黃

5、疸、呼吸窘迫和需要轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房治療的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義[17]。ELBWI延遲結(jié)扎臍帶在操作上可能存在困難，因為大多需要立即復(fù)蘇。Meta分析顯示，延遲30s以上結(jié)扎臍帶對早產(chǎn)兒是安全的，可以降低輸血風(fēng)險，更重要的是可以降低顱內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率[18]。目前沒有證據(jù)顯示延遲結(jié)扎臍帶能改善ELBWI的遠(yuǎn)期結(jié)局（運動功能障礙和智力發(fā)育障礙等）。2.延遲結(jié)扎臍帶方法：ELBWI容易發(fā)生低體溫?fù)p傷，在延遲結(jié)扎臍帶時應(yīng)注意

6、保暖。早產(chǎn)兒娩出時體位應(yīng)略低于胎盤水平，觀察嬰兒活力，30~60s后斷臍。如果嬰兒活力差需要復(fù)蘇，或者臍動脈搏動停止，應(yīng)立即斷臍進(jìn)入復(fù)蘇流程。如果沒有延遲結(jié)扎臍帶的條件，可以在結(jié)扎臍帶前由產(chǎn)科醫(yī)生將長約20cm臍帶中的血擠入嬰兒體內(nèi)，擠壓3~4次后再斷臍[19]。應(yīng)設(shè)立延遲結(jié)扎臍帶的標(biāo)準(zhǔn)流程、延遲結(jié)扎的時間范圍，以及符合延遲結(jié)扎臍帶的標(biāo)準(zhǔn)和提前終止的條件，盡可能降低操作帶來的風(fēng)險。四、產(chǎn)房保暖1.低體溫的危害：早產(chǎn)兒娩出后即開始丟失熱量

7、，低體溫是ELBWI死亡的獨立危險因素[20]。維持皮膚溫度36~36.5℃，核心溫度36~37.5℃是復(fù)蘇成功的重要保障，早期體溫管理決定復(fù)蘇的成敗[21]，也是降低并發(fā)癥及死亡風(fēng)險的重要措施[22]。2.ELBWI產(chǎn)房保暖措施：（1）世界衛(wèi)生組織建議產(chǎn)房溫度保持在25℃以上，對于極低出生體重兒，室溫最好為30~33℃。（2）生后立即采用聚氨酯薄膜覆蓋予以保暖，不要擦干，以免擦干帶走水分和熱量。這樣不僅可以減少蒸發(fā)和對流導(dǎo)致的熱量丟失