病歷問題反饋及整改措施

1、一月病歷質控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施一月病歷質控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施病歷檢查病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。一、存在問題：1.輔助檢查不全、未及時進行分析。2.部分疑難病例討論缺乏內容，醫(yī)療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術病例禁食一天，應用復方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復查血常規(guī)。二、原因分析：病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫(yī)師書寫不

2、認真、上級醫(yī)師要求不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。三、整改措施：1.培養(yǎng)良好的習慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2.醫(yī)療質量控制，科主任要發(fā)揮應有作用，及時對疑難病例進行討論。3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓。三月病歷質控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施三月病歷質控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月抽查31份病歷進

3、行質控，甲級病歷率達到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。一、存在問題：1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個別病歷中治療方案依據不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術期抗菌素使用不合理。二、整改措施：1.骨科外傷手術，感染治病菌以G菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對G菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。手術預防感染應盡量在手術開始前2小時內（最好在半小時內）即開始應用主要針對