臨床科室新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)

1、臨床科室新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：8樓會議室人員：新員工主講：主要目的：要求各位醫(yī)護(hù)人員要掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范的內(nèi)容，在醫(yī)護(hù)人員中要樹立法律意識，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)自我保護(hù)，強(qiáng)調(diào)病人的權(quán)利。進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理教育，對醫(yī)護(hù)常規(guī)操作進(jìn)行培訓(xùn)及考核，對主要醫(yī)療核心規(guī)章制度，醫(yī)療安全工作，合理用藥等內(nèi)容。作為崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容進(jìn)行管理培訓(xùn)。主要內(nèi)容：一，門《急》診病歷基本規(guī)范。1、病歷書寫中存在問題：病歷書寫前后矛盾，左右不分，上

2、下不分，修改，涂改不規(guī)范，原內(nèi)容要能夠辨認(rèn)出來，并簽名。填寫項(xiàng)目不全，診斷主次不分，病名不規(guī)范。知情同意，家屬簽，無授權(quán)委托。封面名字由病人及家屬自己書寫，以防弄錯。2、診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名，過敏史記錄時(shí)間，癥狀。急診病歷書寫就診時(shí)間必須具體到分鐘，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，重大手術(shù)的談話具體到分鐘。3、輔助檢查結(jié)果，外院結(jié)果應(yīng)記錄，醫(yī)院名稱，檢查時(shí)間，項(xiàng)目，檢查編號，結(jié)果，有無報(bào)告單。

3、鐘，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，可能的死因，死亡診斷，記錄客觀情況，避免主觀的觀點(diǎn)，記錄病人的情況，少自己的主觀判斷。二，處方基本規(guī)范1處方要注明診斷，使用規(guī)范的中文名稱書寫，用藥品通用名稱，書寫藥品名稱，劑量，規(guī)格，用法，用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不能使用“遵醫(yī)囑，自用”等含糊不清的用語，不能多種文字混用。2嬰幼兒要注明，日月齡，必要時(shí)注明體重，每張?zhí)幏讲坏贸^5種，應(yīng)使用法定劑量單位，gmgugnglml國際單位IU單位U。3做皮試的藥品，處方醫(yī)師

4、必須注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定4急診處方，淡黃色，麻精一，淡紅色，精二，白色，普通處方，白色，兒科，淡綠色。急診三天量，慢性病七天量，超過此期限應(yīng)當(dāng)注明原因，麻醉藥品或者第一類精神藥品門《急》診患者開具的控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量，其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。要注明患者和代辦人的身份證編號，由門診開具的麻醉藥品和精一注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚}酸哌替啶處方為一次常用量，空安瓿要求回收，精二，每張?zhí)幏讲怀^7天用量