2016中國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南

1、12016中國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南：精編版為了幫助臨床醫(yī)生提高強(qiáng)迫癥的診療技能，自2014年開始，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)常委會(huì)批準(zhǔn)，成立了《中國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南》（簡(jiǎn)稱為《指南》）編寫組，歷經(jīng)2年多完成了《指南》編寫，最終由中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)常委會(huì)批準(zhǔn)發(fā)布。《指南》的讀者主要為臨床一線工作的精神衛(wèi)生從業(yè)人員，包括精神科?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、綜合醫(yī)院心理（心身）科及其他各科醫(yī)師、精神科護(hù)理人員、臨床社工師以及精神衛(wèi)生管理人員。強(qiáng)迫癥在世界范圍

2、內(nèi)的終身患病率為0.8%～3.0%，發(fā)病具有鮮明的社會(huì)心理生物模式特征。盡管強(qiáng)迫癥致殘性較高、治療方式選擇較多，但很多患者卻不尋求醫(yī)治。加強(qiáng)對(duì)患者及家屬關(guān)于疾病治療知識(shí)、藥物治療知識(shí)、心理咨詢和治療以及治療預(yù)期等的教育，面向公眾進(jìn)行有關(guān)強(qiáng)迫癥的疾病病因、癥狀特點(diǎn)、治療方式與預(yù)后，特別是患者隱藏的痛苦的正?；逃梢詭椭鐣?huì)和患者改變對(duì)強(qiáng)迫癥的歪曲認(rèn)知，緩解患者的病恥感，提高人群對(duì)強(qiáng)迫癥及其表現(xiàn)的知曉率，增加就診率。臨床癥狀、評(píng)估與診斷

3、一、臨床癥狀強(qiáng)迫癥狀的主要特點(diǎn)是反復(fù)或重復(fù)出現(xiàn)的想法或行為，明知不合理或是過(guò)分的但難以控制或擺脫，需要通過(guò)重復(fù)或反復(fù)確認(rèn)來(lái)減輕痛苦。強(qiáng)迫可涉及各個(gè)心理活動(dòng)領(lǐng)域，包括感知覺、注意、記憶、思維、情感、動(dòng)作和行為，以及人際關(guān)系等。臨床上一般分為強(qiáng)迫思維（或意象）和強(qiáng)迫行為（或動(dòng)作）兩方面。1.強(qiáng)迫思維指反復(fù)進(jìn)入頭腦中的不需要的或闖入性想法、懷疑、表象或沖動(dòng)。它的出現(xiàn)令人痛苦、矛盾和自我失調(diào)（常與其個(gè)人價(jià)值觀敵對(duì)或相悖）?；颊叱ＵJ(rèn)為這些闖入性思

4、維是不可理喻或過(guò)分的，并試圖抵制；但也有少部分患者的強(qiáng)迫思維達(dá)超價(jià)觀念或妄想程度。強(qiáng)迫思維一般包括：怕臟，怕給自己和他人帶來(lái)傷害，需要對(duì)稱、精確、有序，對(duì)宗教的關(guān)注或?qū)Φ赖碌乃伎嫉?。常見形式有?qiáng)迫聯(lián)想、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫疑慮、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫對(duì)立思維等。需要注意的是，強(qiáng)迫思維并不涉及廣泛性焦慮障礙中出現(xiàn)的日常煩惱和擔(dān)憂、抑郁障礙中的消極觀念、進(jìn)食障礙中對(duì)體重與體型的恐懼、體像障礙（軀體變形障礙）中的外貌感知缺陷，或者疾病焦慮障礙中疾病先

5、占觀念和對(duì)疾病的恐懼等。2.強(qiáng)迫行為指重復(fù)的行為或者心理活動(dòng)，一般繼發(fā)于強(qiáng)迫思維或受其所驅(qū)使；多為非自愿的，但又很少被克制。強(qiáng)迫行為可表現(xiàn)為外顯或可察覺到的，如反復(fù)檢查或洗滌；也可表現(xiàn)為隱匿或不易察覺到的，如心里重復(fù)特定的數(shù)字、詞或短語(yǔ)。強(qiáng)迫行為一般包括：強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫計(jì)數(shù)、強(qiáng)迫承認(rèn)、強(qiáng)迫重復(fù)、強(qiáng)迫祈禱、強(qiáng)迫觸摸、強(qiáng)迫敲打、強(qiáng)迫摩擦、強(qiáng)迫詢問(wèn)、強(qiáng)迫儀式動(dòng)作、強(qiáng)迫性遲緩，以及強(qiáng)迫性回避等。需要注意的是，強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫行為本身并不使

6、人愉悅，甚至是令人苦惱的，這一點(diǎn)有別于與即時(shí)滿足相關(guān)的沖動(dòng)行為（如購(gòu)物、賭博、性變態(tài)等）。“儀式“與強(qiáng)迫行為同義，但常指行為活動(dòng)。強(qiáng)迫癥患者有時(shí)存在無(wú)休止重復(fù)的心理活動(dòng)，如患者以“兜圈子“來(lái)形容其無(wú)外顯強(qiáng)迫行為但反復(fù)思考某一問(wèn)題。3.其他癥狀（1）強(qiáng)迫情緒：強(qiáng)迫思維或行為可以引起明顯的情緒反應(yīng)，如焦慮、抑郁及恐懼，并且因?yàn)閺?qiáng)迫的3在實(shí)際臨床診斷過(guò)程中需要強(qiáng)調(diào)的是：（1）強(qiáng)迫思維可以是突然出現(xiàn)的、非自我和意愿的，即存在思維屬性障礙；（2）

7、思維的內(nèi)容可以達(dá)妄想的程度，但相對(duì)固定，不泛化；（3）患者可以無(wú)自知力；（4）強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為可以同時(shí)存在，也可以只有其中之一；（5）患者因強(qiáng)迫癥狀而導(dǎo)致顯著的痛苦或社會(huì)功能與生活質(zhì)量受到顯著影響；（6）注意與其他強(qiáng)迫相關(guān)障礙（如軀體變形障礙、拔毛癥等）、其他精神障礙（如抽動(dòng)障礙、抑郁癥、焦慮障礙、精神分裂癥、精神活性物質(zhì)使用障礙等）的共病與鑒別，以及與軀體疾病或藥物所致強(qiáng)迫癥狀的鑒別。診斷評(píng)估工具因配套的診斷系統(tǒng)不同而有所差異。目前

8、常用的有與DSMⅣTR配套的DSMⅣTR軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查（StructuredClinicalInterviewfDSMⅣAxisⅠDisders，SCIDⅠ）患者版，與ICD10和DSMⅣTR均能配套的復(fù)合性國(guó)際診斷交談檢查表（CompositeInternationalDiagnosticInterview，CIDI）和神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)臨床評(píng)定量表（SchedulefClinicalAssessmentinNeuropsychia

9、try，SCAN）。這些診斷工具均為定式訪談，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，需經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)后才能使用，更多用于研究。簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談（MiniInternationalNeuropsychiatricInterview，MINI）是一個(gè)簡(jiǎn)單有效且可靠的定式訪談工具，H題組為強(qiáng)迫癥診斷模塊，第一個(gè)問(wèn)題為排除診斷的篩查問(wèn)題。MINI的信度和效度良好，訪談過(guò)程簡(jiǎn)短，更易于在臨床實(shí)踐中推廣。DSM5頒布后，MINI進(jìn)行了相應(yīng)的更新（MINI7.0版），但目前中

10、文版只有MINI5.0。DSM5中強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了如下變化：（1）首先診斷條目中調(diào)整了一些關(guān)鍵性描述，將“突如其來(lái)的念頭、沖動(dòng)（impulse）“改為“強(qiáng)烈要求、沖動(dòng)（urge）“，以區(qū)別于沖動(dòng)控制障礙；將“不恰當(dāng)（inappropriate）“改為“不必要（unwanted）“，因?yàn)樵谝环N文化背景被認(rèn)為是不恰當(dāng)（inappropriate）的表現(xiàn)，可能在另一種文化背景下是恰當(dāng)?shù)?。?）不再要求需判斷患者的強(qiáng)迫表現(xiàn)為“過(guò)度“還是“

11、不合理“，這個(gè)信息將通過(guò)評(píng)估患者的自知力程度來(lái)收集。（3）最具有臨床意義的2處改變?yōu)樵黾恿俗灾统閯?dòng)相關(guān)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，這2條對(duì)治療有重要影響。在DSMⅣ中，經(jīng)常不清楚應(yīng)將自知力差的患者分類為強(qiáng)迫癥還是精神病性障礙，而在DSM5中強(qiáng)迫癥患者自知力的判斷擴(kuò)大到更寬的自知力評(píng)估范圍，甚至包括強(qiáng)迫癥妄想性觀念，這在之前則要求診斷為精神病性障礙。按照DSM5中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生必須判斷患者自知力為好、差或者為缺乏自知力／伴有妄想觀念。然而，自知力是

12、一個(gè)多維度概念，在對(duì)強(qiáng)迫癥患者的研究顯示，2%～4％的患者缺乏自知力，而且自知力差的患者往往病情更重且更多與抑郁障礙共病、病程更長(zhǎng)、對(duì)心理治療和藥物治療的效果更差。此外，流行病學(xué)研究顯示，強(qiáng)迫癥共患抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征、抽動(dòng)障礙的概率較高，而且伴發(fā)的抽動(dòng)障礙對(duì)患者的藥物治療有明顯影響，伴有抽動(dòng)的兒童和成人強(qiáng)迫癥患者經(jīng)SSRIs治療后效果較差。因此評(píng)估強(qiáng)迫癥患者的自知力水平、是否伴有抽動(dòng)，對(duì)于患者治療策略的選擇有重要意義。3.兒童強(qiáng)迫癥的臨床特

13、征與評(píng)估兒童青少年是強(qiáng)迫癥的高發(fā)人群，兒童強(qiáng)迫癥患者臨床表現(xiàn)具有年齡特性，如兒童強(qiáng)迫癥中強(qiáng)迫檢查發(fā)生率高于對(duì)稱和清潔，攻擊／傷害的強(qiáng)迫思維發(fā)生率比成人高，如對(duì)災(zāi)難性事件的恐懼，或擔(dān)心自己或父母死亡或疾病，這與兒童的發(fā)展水平和需求相關(guān)。強(qiáng)迫性的囤積也較常見于兒童。兒童強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)迫思維和行為也具有年齡特點(diǎn)。強(qiáng)迫思維：兒童強(qiáng)迫癥患者表現(xiàn)出同成人相似的強(qiáng)迫思維。一般情況下，兒童強(qiáng)迫行為和沖動(dòng)明顯而強(qiáng)迫觀念并不突出。但是，在兒童正常發(fā)育階段也