第二十一章 治療慢性心功能不全藥

1、第二十一章第二十一章治療慢性心功能不全藥治療慢性心功能不全藥（2學(xué)時(shí)）慢性心功能不全（chroniccongestiveheartfailureCHF）是各種病因所引起的多種心臟疾病的終末階段，是指在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心臟排出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體組織所需的一種病理狀態(tài)。又是一種超負(fù)荷心肌病，此時(shí)心肌儲(chǔ)備力明顯下降，收縮和舒張功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，致體循環(huán)和肺循環(huán)淤血等癥狀。世界衛(wèi)生組織把心衰分為四級(jí)，傳統(tǒng)的心衰藥

2、物治療目標(biāo)僅限于緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化。而現(xiàn)代治療心衰目標(biāo)還應(yīng)防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚，延長患者生存期，降低死亡率和改善預(yù)后。利用基因治療心衰是今后新方向之一。人們正試圖將β肌球蛋白重鏈及其他一些相應(yīng)的線粒體蛋白基因?qū)牍趋兰〖?xì)胞，使其具有耐疲勞性，再進(jìn)行移植或修補(bǔ)，可望達(dá)到治療晚期心衰的目的。第一節(jié)第一節(jié)治療充血性心力衰竭的基本病理生理學(xué)及治療藥物分類治療充血性心力衰竭的基本病理生理學(xué)及治療藥物分類一、一、CHF時(shí)心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化

3、。時(shí)心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化。1、功能變化心功能受多種生理因素的影響、CHF時(shí)心收縮性減弱，心率加快，前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加，心收縮功能和舒張功能障礙。收縮功能障礙用正性肌力作用藥和擴(kuò)張血管藥。舒張功能障礙用β受體阻斷藥，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥等。2、結(jié)構(gòu)變化（1）主要有心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡（細(xì)胞因子、生長因子、氧自由基、Ca2↑），（2）心肌細(xì)胞外基質(zhì)成份↑，堆積，膠原量增加及血管緊張素II，去甲腎上腺素、內(nèi)皮素等因素也可促進(jìn)。（3）心肌肥

4、厚與重構(gòu)。二、二、CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活；2、RAAS系統(tǒng)激活；3、其他：AVP↑、ET↑、TNFα↑、ANP↑、NO↓，PGI2。三、治療三、治療CHF藥物的分類藥物的分類1、強(qiáng)心苷類藥地高辛2、ACEI及AT1R拮抗藥氯沙坦等間）D.PP間期延長表示心率減慢.5對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（嘔吐劇烈嘔吐易失鉀致中毒）中毒量明顯增強(qiáng)交感N活性參與心律失常的發(fā)生.嚴(yán)重中毒引起中樞神經(jīng)興奮癥狀

5、行為失常、精神失常、譫妄、驚厥.[臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用]1.治療治療CHF可用于各種原因(不論是否伴有心律失常不論是右心衰還是左心衰)引起的心功能不全但療效有差異.①對(duì)低排出量高阻力心衰療效好如高血壓心瓣膜病先天性心臟病.（外周阻力上升，心臟長期負(fù)重）②對(duì)高排低阻性心衰療效較差如甲亢貧血腳氣病(VB1缺乏)需加對(duì)因治療.(組織對(duì)血供需求上升血流加快靜脈回流上升加重心負(fù)擔(dān))③對(duì)有廣泛損傷或缺氧心衰療效差且易出現(xiàn)心臟毒性如肺原性心臟病嚴(yán)重心肌損

6、傷，活動(dòng)性心肌炎(風(fēng)濕活動(dòng)期)(缺氧時(shí)能量產(chǎn)生障礙同時(shí)兒苯酚胺增多興奮性增加易至中毒)④對(duì)機(jī)械性阻塞所致心衰療效很差如縮窄性心包炎嚴(yán)重二尖瓣狹窄（左房室瓣）(左室舒張期充盈受限收縮力上升但輸出量不增加)2.治療室上性心律失常治療室上性心律失常①治療房顫由于心房發(fā)生大量而雜亂的沖動(dòng)使心室率加快而不規(guī)則最后可導(dǎo)致心衰.目的:在于降低心室率改善心功能及心臟血液供應(yīng).強(qiáng)心甙的治療1.延長房室結(jié)不應(yīng)期使心房沖動(dòng)不易通過.2.縮短心房不應(yīng)期使房率更

7、快細(xì)弱沖動(dòng)上升隱匿性傳導(dǎo)上升.②治療房撲房撲（250350次分）頻率較房顫少但卻規(guī)則易傳入心室房室率常為2:1.強(qiáng)心甙1.延長房室結(jié)的不應(yīng)期沖動(dòng)不易通過.2.縮短心房不應(yīng)期使撲動(dòng)轉(zhuǎn)為顫動(dòng).③治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速靜注速效類強(qiáng)心甙增強(qiáng)迷走N興奮性降低心房室傳導(dǎo)糾正室上性心動(dòng)過速.對(duì)室性心動(dòng)過速一般禁用(該藥易致異位自律性增高)[不良反應(yīng)不良反應(yīng)]一.毒性反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)中毒的早期反應(yīng):食欲不振惡心嘔吐(易失鉀)注意:心功能不全時(shí)胃腸道