說課抗慢性心功能不全藥

1、教學分析（一）,教材介紹：1.王開貞.于肯明.藥理學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.2.張丹參.藥理學.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.3.楊寶峰.藥理學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.4.徐淑云.臨床藥理學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.,教學分析（二）,教學內容分析： 1.承上啟下的作用； 2.綜合心血管藥理學各章節(jié)的作用； 3.三多的特征明顯：知識點多；臨床應用多；考試涉及多

2、； 4.為學生樹立心血管疾病預防為主的觀念打下基礎.,教學分析（三）,學情介紹：1.基礎知識在生理及病理生理是學習難點；2.缺乏必要的診斷學知識，特別是心電圖知識；3.教學內容多，知識點及備考點多.,教學目標,知識目標：掌握：強心苷的藥理作用、應用、不良反應及防治；熟悉：利尿藥及血管擴張藥治療力衰竭的應用及注意；了解：其他抗慢性心功能不全藥的臨床應用特點能力目標：模仿：能夠解釋和糾正涉及本章藥物的不合理處方完成：具有

3、防治強心苷常見不良反應的能力遷延：能夠正確使用強心苷類藥物，處理藥物應用中的簡單問題情感目標：樂情：在應用本類藥物時培養(yǎng)認真、仔細、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L融情：培養(yǎng)醫(yī)患關系中耐心細致的工作態(tài)度，提高藥物應用的依從性,教學設計,教學模式：雙主體雙主線教學模式教學方法：針對不同內容采取了講授法、討論法、練習法、發(fā)現(xiàn)法、探索法等教學方法及策略教具準備：多媒體、心電圖、錄像,教學設計,教學背景描述 （10min）教學平臺展示

4、 （5min）授課及能力訓練 （65min）教學校正與總結 （5min）作業(yè)與實踐活動 （5min）,教學背景,充血性心力衰竭的定義充血性心力衰竭的臨床癥狀充血性心力衰竭的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié)治療充血性心力衰竭的藥物分類藥物治療充血性心力衰竭的目標,,,,心 肌 病 變,心臟前、后負荷↑,交感神經系統(tǒng)激活,,（擴血管藥）,（利尿藥，醛固酮受體拮抗劑）,(ACEI，AT1拮抗藥),（β受體阻斷藥

5、）,(ACEI),（正性肌力藥物）,CHF的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié),教學平臺,患者周某，男，65歲，退休干部，因心悸、氣短水腫尿少而被診斷為風濕性心臟瓣膜病伴心房纖顫及慢性心功能不全。入院后，選用以下藥物進行抗CHF治療：地高辛0.25mg/次，3次/日，連用2日，當總量達到1.25mg時，心率減慢，氣短減輕，尿量增多，遂將劑量改為1次/日，0.25mg/次，治療半月，心功能好轉，但心房纖顫仍然存在。,討論（一）,地高辛是怎樣改善心

6、功能的？地高辛開始的劑量與后來的劑量有何臨床意義？地高辛治療心房纖顫的目的是什么？其機制是什么？每日服用地高辛0.25mg維持療效是否是完全正確的？,討論（二）,該慢性心功能不全患者在治療期間，因食用海帶誘發(fā)蕁麻疹，醫(yī)生開寫處方如下，是分析是否合理？為什么？ RP ①地高辛片 0.25mg×10 用法：0.25mg/次，1次/日 ②10%葡萄糖酸鈣注射液 10.0ml 緩慢靜注

7、 ③25%葡萄糖注射液 20.0ml,,討論（三）,患者在連續(xù)服用地高辛的同時，為消除水腫給予氫氯噻嗪片25mg/次，2次/日，連續(xù)服用2W后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、室性期前收縮。 查體：頸靜脈充盈，肝頸靜脈返流征陽性，雙側下肢輕度水腫，肝大伴壓痛。心電圖顯示室性期前收縮，二聯(lián)律。 診斷：地高辛中毒。 問題：1.患者為什么會發(fā)生強心苷中毒？ 2.如何對中毒癥狀進行治療？,討論（四）,氫

8、氯噻嗪治療心功能不全的作用機制是什么？當尿量明顯增多時為何減量并服用氯化鉀？氫氯噻嗪與氨苯蝶啶合用有何意義？,討論內容,根據(jù)教學重點與難點設置討論內容；重難點設置的依據(jù)1.對課程標準的解析；2.對臨床工作的調研及資格考試的權重分析；3.對學生學情的反饋,教學重難點,重點：1.強心苷的作用及作用特點；2.強心苷的臨床用途3.強心苷臨床常見不良反應及防治；難點：1.強心苷的作用機制；2.強心苷臨床常見不良反應及防治,強心

9、苷類 （Cardiac Glycosides）,知道強心苷來源、分類及代表藥物，體內過程主要特點教學策略：學生自學為主，教師適當指導,【藥理作用】,(一）對心臟的作用(一正二負)1.正性肌力作用:2.負性頻率作用：3.負性傳導作用：教學策略：1.學生自我體驗?教師詳細解釋； 2.通過正常心臟與衰竭心臟、用藥前與用藥后的心臟功能改變的比較；教學手段：錄像、病例、掛圖、心電圖等,?,正常心臟

10、與衰竭心臟的比較,①增強心肌收縮效能,強心苷　　心肌收縮力↑、收縮速度↑,,收縮期縮短,舒張期延長,,心臟充分休息,CO↑,,靜脈血回流時間↑,冠脈供血時間↑,,,,,,,,?,②增加衰竭心臟心輸出量,衰心 心收縮力 CO 交感活性 外阻 惡性循環(huán)，CO進一步減少,強心苷,,,,,,,,,,,,,,,,,,╳,?,③降低衰竭心臟心肌耗氧量,心肌耗氧

11、因素,,①室壁張力 =P(室內壓)×R(心室半徑)②心肌收縮力 ③每分射血時間 ＝每博射血時間×心率,,,,強心苷,,,,腎上腺素？,?,教學策略：利用諺語引導興趣 分析說明 藥物對比,,,教學略講及補充內容,（二）其他作用（略講） 1.對神經系統(tǒng)及神經內分泌的作用 2.對血管及腎臟的作用（三） 強心苷對心肌電及心電圖影響（補充）教學策略：1.補充的原因；

12、 2.教學方法的方法：聯(lián)系、比較 等方法.,↓竇房結自律性↓房室傳導↓心房ERP↑浦肯野纖維自律性，↓ERP 機制：抑制Na+-K+-ATP酶→細胞內K+↓→最大舒張電位↓（少負）→自律性↑；除極速率↓→ERP↓（地高辛中毒時室性心動過速或室顫的機制）,,,與增加迷走神經活性有關,強心苷對心肌電生理特性的影響,,強心苷對心肌電生理的作用,強心苷對心電圖

13、的影響,治療量最早T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，與AP 2相縮短有關。P-R間期延長，說明房室傳導↓Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室APD縮短。P-P間期延長，說明心率減慢.中毒量：可引起各種心律失常,討論（二）,該慢性心功能不全患者在治療期間，因食用海帶誘發(fā)蕁麻疹，醫(yī)生開寫處方如下，是分析是否合理？為什么？ RP ①地高辛片 0.25mg×10 用法：0.25mg/次，

14、1次/日 ②10%葡萄糖酸鈣注射液 10.0ml 緩慢靜注 ③25%葡萄糖注射液 20.0ml,,?,難點分析,為什么將作用機制作為難點？1.藥物作用機制本身的特點；2.學生在認知及學習習慣中的認識偏差；強心苷作用機制的地位1.教學處理原則；2.教學策略：聯(lián)系法、對比法，啟發(fā)法、練習法等,NKA,NCE,,強心苷,（－）,NKA： Na+-K+-ATP酶NCE：鈉、鈣雙向交換,,,,［K

15、＋］,［Na+］,［Ca 2+］,強心苷作用機制示意圖,正性肌力作用：酶活性部分抑制(約20％) Na＋ 　　　　　　　　　Na＋-Ca2+交換 胞內Ca2+ 　中毒機制：酶活性抑制 >30% 中毒（心律失常） 細胞內失K+ 最大復極電位 細胞內Ca2+堆積 后除極與觸發(fā)活動,,,,,,,,,,

16、,,,,,,（治療量）,,（過量）,,,接近閾電位 自律性 0相除極速度、幅度 傳導抑制,強心苷作用機制:抑制Na+-K+-ATP酶,,,【臨床應用】,一、治療CHF：各型心力衰竭1.藥理學基礎；2.適應癥.教學策略：分析說明,?,二、心律失常： 1.心房纖

17、顫：350-600次/分（f波） 2.心房撲動：240-430次/分（F波） 教學策略：對比、說明、舉例 3.陣發(fā)性室上性心動過速：（現(xiàn)已少用),【臨床應用】,房撲,?,【用藥方法】,一、全效量法：二、每日恒量法：,討論（三）,患者在連續(xù)服用地高辛的同時，為消除水腫給予氫氯噻嗪片25mg/次，2次/日，連續(xù)服用2W后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、室性期前收縮。 查體：頸靜脈充盈，肝頸靜脈返流征陽性，雙側下肢輕度水腫，肝大伴

18、壓痛。心電圖顯示室性期前收縮，二聯(lián)律。 診斷：地高辛中毒。 問題：1.患者為什么會發(fā)生強心苷中毒？ 2.如何對中毒癥狀進行治療？,【不良反應與注意事項】,1.強心苷用藥特點決定； 2.強心苷不良反應的復雜性與危害性； 教學策略：臨床現(xiàn)狀引入 分析各不良反應癥狀、原因及特點 啟發(fā)學生自己找到防治方法 制定防治方案,?,?,,,,【不良反應與注意事項】,胃腸道反應：注意與CHF未控制癥狀

19、相區(qū)別CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠 ；視覺障礙（黃視、綠視、復視等，停藥指征）心臟反應：各種心律失常，危險?。?！快速型心律失常：室早、二聯(lián)律 (33%) ,室性心動過速甚至室顫。與胞內失K+有關。過緩性心律失常：竇性心動過緩(<60bpm)、房室傳導阻滯。,【中毒救治】停藥?。?①補鉀： 快速型心律失常。與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，減少強心苷與酶結合； ②苯妥英鈉： 強心苷引起的室性心動過速。使與強心苷結

20、合的Na+-K+-ATP酶解離下來，恢復酶活性； /抑制遲后除極 ③利多卡因： 室性心動過速和室顫； ④阿托品： 房室傳導阻滯、竇性心動過緩； ⑤地高辛抗體Fab片段： 極嚴重中毒。,1.明確中毒癥狀，停藥指征;（心電圖監(jiān)測） 2.血藥濃度監(jiān)測:地高辛>3ng/ml,洋地黃毒甙>45ng/ml--停藥； 3.注意藥物相互作用： 奎尼丁：90%患者血藥濃度提高一倍—合用時減少地高辛用量

21、 30-50%。 排鉀利尿藥：低血鉀— 加重毒性，注意補鉀； 鈣阻滯劑：維拉帕米—抑制地高辛經腎小管分泌—減量50%； 肝藥酶誘導劑：消膽胺類樹脂--吸附劑--血藥濃度↓。,【中毒預防措施】,練習,患者李某，男性，58歲，以胸骨后疼痛和呼吸困難為主要癥狀入院。體格檢查所見：肝增大，頸靜脈充盈，下肢水腫。X線檢查：心臟顯著擴大，心胸比0.7。診斷：充血性心力衰竭。Rp:毒毛旋花苷K 注射液 0.25mg×1

22、 緩慢靜脈注射50%葡萄糖 40ml螺內酯片 20mg×12片用法：1片/次，3次/日,,練習與答疑,患者李某，男性，58歲，以胸骨后疼痛和呼吸困難為主要癥狀入院。體格檢查所見：肝增大，頸靜脈充盈，下肢水腫。X線檢查：心臟顯著擴大，心胸比0.7。診斷：充血性心力衰竭。Rp:毒毛旋花苷K 注射液 0.25mg×1 緩慢靜脈注射50%葡萄糖

23、 40ml螺內酯片 20mg×12片用法：1片/次，3次/日,,問題,毒毛旋花苷K 屬于哪一類藥物？為什么可以治療心衰？用后病人癥狀可發(fā)生哪些改變？上述處方是否合理？為什么？你還能給出哪些治療方案？螺內酯用藥的目的是什么？如不用螺內酯病人可能出現(xiàn)哪些現(xiàn)象？,學法指導,強心苷學習記憶中的技巧1.對比法；2.歸納法-八三記憶法,利尿藥(Diuretics),1.抗心衰作用 ①↓血容量? ↓前負

24、荷②血管擴張? ↓后負荷 （促鈉，↓血管 內Ca2+）2. 臨床應用輕度CHF：噻嗪類 ；急性或嚴重CHF：呋塞米 /螺內酯教學策略：1.通過練習題答案，引出利尿藥教學內容；,補充治療,為消除水腫，選用以下藥物進行治療：氫氯噻嗪25mg/次，2次/日，在尿量明顯增多及水腫開始消退時加服10%氯化鉀10ml，3次/日，隨后改為氫氯噻嗪25mg，1次/日，合用氨苯蝶啶片50mg，1次/日。,二、非苷類正性肌力作用藥,多巴酚丁胺

25、 激動β1-受體，正性肌力、降低外周阻力作用，但可增加心率，應嚴格控制劑量和適應癥，血壓下降者不宜用；主要用于強心苷類治療效果不好的嚴重心功能不全者,磷酸二酯酶抑制劑,米力農：抑制磷酸二酯Ⅲ (PDE Ⅲ) →cAMP↑→正性肌力和擴血管→外周阻力↓→心輸出量↑。 用于心衰短時間的支持療法，尤其對強心苷、利尿藥、擴血管藥反應差者。長期應用可增加死亡率，縮短生存時間。,血管緊張素轉化酶Ⅰ抑制藥卡托普利(captopril)、依那

26、普利(enalapril)等,[抗CHF的作用機制]抑制AngI轉化酶的活性：AngII生成↓降低兒茶酚胺、加壓素、ET1含量,恢復下調β1緩激肽（可促NO及PGI2產生）降解↓醛固酮生成↓；恢復心鈉肽含量及清除自由基改善血流動力學：↓全身血管阻力，↑CO，↓室 壁張力，↑腎血流等。抑制并逆轉心肌肥厚及心室重構,效應,AT1受體,ACE,Ang原,AngⅠ,Ang Ⅱ,,腎素,,糜酶,,,,醛固酮,

27、促生長促心肌肥厚,,,ACEI,,醛固酮受體,,,螺內酯,—,,AT1受體拮抗藥,—,—,緩激肽,失活肽,NO,PGI2,,,,,ACE,—,RAS,激肽系統(tǒng),作用于RAS系統(tǒng)藥物主要作用,抗血管增殖,抗生長,ACEI逆轉重構肥厚的機制,心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，參與細胞生長、分化、增生的調控。1、ACEI? AngII? ? 細胞內DNA，RNA含 量 ? ?蛋白質合成??促生長作用?2、ACEI? An

28、gII? ?原癌基因c-fos, c-myc, c-jun表達? ?細胞生長增殖?,AngII受體(AT1)拮抗藥抗CHF特點,不僅拮抗ACE途徑產生的AngⅡ，同樣拮抗非 ACE 途徑(食糜酶)產生的AngⅡ；不良反應少，不易引起咳嗽、血管神經性水腫等抗CHF作用類似ACEI，降低患者再住院率和病死率藥物有：氯沙坦（losartar）, 維沙坦（又稱纈沙坦,valsartan）, 伊白沙坦（irb

29、esartan）,利尿藥(Diuretics),1. Effects on CHF ①↓血容量? ↓前負荷 ②血管擴張? ↓后負荷 （促鈉，↓血管 內Ca2+）2. Clinical uses：輕度CHF：噻嗪類 急性或嚴重CHF：呋塞米 /螺內酯,病例（續(xù)）,同時，為消除水腫，選用以下藥物進行治療：

30、氫氯噻嗪25mg/次，2次/日，在尿量明顯增多及水腫開始消退時加服10%氯化鉀10ml，3次/日，隨后改為氫氯噻嗪25mg，1次/日，合用氨苯蝶啶片50mg，1次/日。,討論（四）,氫氯噻嗪治療心功能不全的作用機制是什么？當尿量明顯增多時為何減量并服用氯化鉀？氫氯噻嗪與氨苯蝶啶合用有何意義？,血管擴張藥,特點：（1）易產生耐受性，作用短，長期療效不佳（2）不良反應多：反射性心率加快，體位性低血壓，水鈉潴留等；（3）主要用于對正性肌

31、力藥物，利尿藥無效的頑固性心衰病人。,血管擴張藥,【抗心衰作用】擴張V→回心血量↓→心臟前負荷↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ壓明顯升高，肺淤血明顯者）擴張小A→外周阻力↓→后負荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明顯減少而外周阻力升高者） 硝酸甘油：主要擴V。肼屈嗪：主要擴A。 硝普鈉：擴A、V。哌唑嗪：擴A、V。,?-Blocker,【作用與常用藥物】①拮抗CHF時過高的交感神經活性 （HR?、心肌收縮力?、腎素分泌? 、

32、 ? RAS）②上調?受體，抗心律失常③ 卡維地洛兼有阻斷α受體、抗生長及抗氧自由基等作用，長期應用降低死亡率，提高生存率?？蛇x用的?受體藥物：拉貝洛爾（labetalol）、卡維洛爾（carvedilol）、比索洛爾（bisoprolol）,【用途】用于心功能Ⅱ-Ⅲ級的患者，基礎病因為擴張型心肌病者尤為合適用于已采取了標準的利尿劑+ACEI+digoxin治療的非臥床的、穩(wěn)定的心衰患者。注意：應用初期可出現(xiàn)（

33、第3-5周內）心功能惡化，須小量給藥，逐漸增量到最大耐受劑量（數(shù)月內）。 不能突停。,?-Blocker,鈣通道阻滯藥（CCB）,短效CCB如硝苯地平等可使CHF惡化，增加CHF者的病死率，不適于CHF治療長效CCB如氨氯地平等作用出現(xiàn)緩慢而持久，在治療CHF時不伴有不利的神經激素方面作用，且可逆轉心肌肥厚。,鈣增敏劑,增加肌鈣蛋白C對鈣離子敏感性，增加收縮力但不增加能量消耗，但具舒張延緩和提高舒張期張力副作用。多數(shù)還兼具PDEⅢ