德宏州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（暫行）

1、1德宏州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（暫行）第一章總則第一條為建立多層次的醫(yī)療保障體系，不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，減輕城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，緩解城鄉(xiāng)居民因患重特大疾病而發(fā)生“因病致貧、因病返貧”問題，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（云政辦發(fā)〔2015〕81號(hào)）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的

2、通知》（云政辦函〔2015〕263號(hào)）文件精神，制定本實(shí)施細(xì)則。本實(shí)施細(xì)則所稱的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是指參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群，繳納參保費(fèi)后，在本年度內(nèi)因患大病住院，在享受新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)符合新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)自付費(fèi)用超過一定數(shù)額的，再由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司按一定比例給予賠付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第三條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等，保障水平與經(jīng)

3、濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，并交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一工作制度、簡(jiǎn)化程序，方便群眾，著力解決參保城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返3支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量、運(yùn)行成本控制率等內(nèi)容。第八條州合管辦和州醫(yī)保中心分別代表參保人與承保方簽訂書面服務(wù)合同，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，承保公司在州、縣（市）合管辦或醫(yī)保中心統(tǒng)一設(shè)置業(yè)務(wù)服務(wù)辦公室（以下簡(jiǎn)稱“合署辦”），并派駐工作人員進(jìn)行合署辦公，提供一站式服務(wù)，

4、提高賠付服務(wù)的質(zhì)量和效率。第九條州合管辦和州醫(yī)保中心分別授予承保公司與大病患者費(fèi)用監(jiān)管有關(guān)的系統(tǒng)操作權(quán)限，以便承保公司適時(shí)監(jiān)控、及時(shí)掌握參保人就醫(yī)和診療費(fèi)用發(fā)生情況，對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付憑證進(jìn)行審核和結(jié)算，并采取針對(duì)性的管理和干預(yù)措施。第十條全省各級(jí)各類新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。州合管辦和州醫(yī)保中心支持并授權(quán)承保公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)過程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控。承保公司建立審核稽查隊(duì)伍，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)情