揚州市職工因工、因病喪失勞動能力鑒定表_第1頁
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1、揚州市職工因工、因病喪失勞動能力鑒定表揚州市職工因工、因病喪失勞動能力鑒定表單位名稱：姓名性別出生年月身份證號碼單位參加工作時間病、傷前工種及職務(wù)病、傷發(fā)生時間社保代碼個人近期照片（1寸）鑒定類型1、職工工傷與職業(yè)病傷殘等級及護理依賴程度鑒定□2、職工工傷醫(yī)療期滿后或者舊傷復(fù)發(fā)仍需治療的確認□3、職工超過12個月以上的工傷醫(yī)療期的確定□4、職工供養(yǎng)直系親屬勞動能力鑒定□5、其他□病傷情況：（單位醫(yī)務(wù)部門或勞資、生產(chǎn)安全部門或代辦機構(gòu)填寫

2、）1、病傷發(fā)生簡況及初次診斷：2、治療過程簡況：3、目前病、傷情況：單位蓋章（或本人簽字）：年月日隨附材料1、2、3、醫(yī)療檢查和技術(shù)鑒定情況：醫(yī)療鑒定組簽章：年月日評審情況和鑒定結(jié)論：符合中華人民共和國國家標準GBT161802006，致殘等級為級，護理為勞動鑒定委員會辦公室簽章年月日經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵政編碼：此表一式四份揚州市職工因工、因病喪失勞動能力鑒定表揚州市職工因工、因病喪失勞動能力鑒定表單位名稱：姓名性別出生年月身

3、份證號碼單位參加工作時間病、傷前工種及職務(wù)病、傷發(fā)生時間社保代碼個人近期照片（1寸）鑒定類型1、職工工傷與職業(yè)病傷殘等級及護理依賴程度鑒定□2、職工工傷醫(yī)療期滿后或者舊傷復(fù)發(fā)仍需治療的確認□3、職工超過12個月以上的工傷醫(yī)療期的確定□4、職工供養(yǎng)直系親屬勞動能力鑒定□5、其他□病傷情況：（單位醫(yī)務(wù)部門或勞資、生產(chǎn)安全部門或代辦機構(gòu)填寫）1、病傷發(fā)生簡況及初次診斷：2、治療過程簡況：3、目前病、傷情況：單位蓋章（或本人簽字）：年月日隨附材

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