梧州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保特殊慢性病病人門診治療申請表

1、梧州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保特殊慢性病病人門診治療申請表梧州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保特殊慢性病病人門診治療申請表姓名性別年齡年齡申請時間申請時間住址住址聯(lián)系電話聯(lián)系電話社保號社保號身份證號身份證號聯(lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話所患疾病所患疾病定點醫(yī)院定點醫(yī)院申請治療申請治療定點機構定點機構社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首次申請首次申請接續(xù)申請接續(xù)申請申請情況申請情況申請治療病種（請勾選需申請的病種并確認簽名）申請治療病種（請

2、勾選需申請的病種并確認簽名）病種病種代碼代碼病種名稱病種名稱申請人或代辦申請人或代辦人簽名人簽名病種病種代碼代碼病種名稱病種名稱申請人或代申請人或代辦人簽名辦人簽名1冠心病冠心病2高血壓?。ǜ呶＝M）高血壓?。ǜ呶＝M）3糖尿病糖尿病4甲亢甲亢5慢性肝炎治療鞏固期慢性肝炎治療鞏固期6慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病7銀屑病銀屑病8嚴重精神障礙嚴重精神障礙9類風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎1010腦血管疾病后遺癥期腦血管疾病后遺癥期1111系統(tǒng)性

3、紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡1212帕金森氏綜合征帕金森氏綜合征1313慢性充血性心衰慢性充血性心衰1414肝硬化肝硬化1515結核病活動期結核病活動期1616再生障礙性貧血再生障礙性貧血1717腎病綜合征腎病綜合征1818癲癇癲癇1919腦癱腦癱2020重癥肌無力重癥肌無力2121風濕性心臟病風濕性心臟病2222肺心病肺心病2323強直性脊柱炎強直性脊柱炎2424甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥2525重型和中間型地中海貧血重型和中間型地中

4、海貧血2626血友病血友病2727①慢性腎功能不全慢性腎功能不全2727②腎透析腎透析2828各種惡性腫瘤各種惡性腫瘤2929器官等移植后抗排斥免疫調節(jié)器官等移植后抗排斥免疫調節(jié)劑治療劑治療本人已領取《梧州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診特殊慢性病報銷須知》本人已領取《梧州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診特殊慢性病報銷須知》并保證認真閱讀該須知內容。并保證認真閱讀該須知內容。領取人簽字：領取人簽字：治療方案經辦人：經辦人：審核時間：審核時間：醫(yī)療醫(yī)療機構機

5、構審核審核意見意見醫(yī)?？疲ㄉw章）醫(yī)?？疲ㄉw章）經辦人：經辦人：審核時間：審核時間：社保社保局審局審核意核意見（蓋章）（蓋章）一、本申請表特殊慢性病病種認定標準按《梧州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管一、本申請表特殊慢性病病種認定標準按《梧州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理規(guī)定》執(zhí)行。理規(guī)定》執(zhí)行。二、參保人員填寫本申請表時，請附上以下資料：二、參保人員填寫本申請表時，請附上以下資料：1.1.醫(yī)院疾病證明；醫(yī)院疾病證明；2.

6、2.有關病史資料、病情介紹、治療經過以及目前需要繼續(xù)治療的治療方案。有關病史資料、病情介紹、治療經過以及目前需要繼續(xù)治療的治療方案。3.3.各種相關檢查報告。各種相關檢查報告。備注備注以上資料須由我市二級以上定點醫(yī)療機構出具且經醫(yī)療機構醫(yī)保（務）部以上資料須由我市二級以上定點醫(yī)療機構出具且經醫(yī)療機構醫(yī)保（務）部門審核蓋章后方門審核蓋章后方為有效。本次申請有效期為審批申請次月起至申請當年為有效。本次申請有效期為審批申請次月起至申請當年12