2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題（含答案詳解+作文范文）_第1頁
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1、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊門診協(xié)議藥店資格申請表藥店全稱（蓋章）詳細地址原所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)法定代表人（經(jīng)營者）手機號碼QQ號碼營業(yè)執(zhí)照號碼注冊成立日期年月日藥品經(jīng)營許可證號《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）證書號碼店內(nèi)實際營業(yè)面積M2是否設立醫(yī)療保險專用服務區(qū)域□是□否柜臺是否承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個人經(jīng)營□是□否藥店用房性質(zhì)□自有房屋□租賃房屋基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品經(jīng)營品種（不含中藥飲片）種特殊病種常用藥品品種種是否愿意自費連接醫(yī)保

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