腦血管病-神經(jīng)內(nèi)科授課

1、腦血管病,泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,定義,腦血管疾?。╟erebral vascular disease）是各種病因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱(chēng)。臨床特征：突然發(fā)病局限性或彌漫性腦功能缺損,腦血管病—人類(lèi)健康的殺手,高發(fā)病率：120-180/10萬(wàn)全國(guó)患病率：400-700/10萬(wàn)每年新發(fā)病例：>200萬(wàn)高死亡率： ＞150萬(wàn)/年高致殘率： 2/3,卒中后抑郁人群>1/3,人類(lèi)三大致死性疾病,腦血管疾病,惡性

2、腫瘤,缺血性心臟病,腦部耗氧及血液供應(yīng),成人腦重1500g，占體重2-3%。每分鐘需動(dòng)脈血750-1000ml,占全身血液量的20%。耗氧占全身供給量20～30%。耗糖占全身供給量25%。,腦部耗氧及血液供應(yīng),腦組織幾乎無(wú)葡萄糖和氧儲(chǔ)備功能，需不斷依靠血液供給氧及葡萄糖以維持腦的正常功能。腦組織對(duì)缺血、缺氧非常敏感6秒：意識(shí)喪失10秒：自發(fā)腦電活動(dòng)消失5分鐘：易損神經(jīng)元不可逆損傷10～20分鐘：廣泛的選擇性神經(jīng)元壞死,供

3、應(yīng)腦部的頸部血管,腦底部血管,腦底部Willis環(huán),小腦和腦干的血供,腦部不同區(qū)域的血供,腦血管病病因,血管壁病變心臟及血流動(dòng)力學(xué)改變血流成分改變及血液流變學(xué)異常其他：,腦血管病病因,,血管壁病變動(dòng)脈硬化（A粥樣硬化、高BP動(dòng)脈硬化）動(dòng)脈炎（風(fēng)濕、TB、梅毒、結(jié)渧組織病、鉤端螺旋體）先天異常（A瘤、A－V畸形）血管損傷（外傷、手術(shù)、導(dǎo)管、穿刺）腫瘤,動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死,,腦血管病病因,心臟及血流動(dòng)力學(xué)改變高BP、低B

4、P各種心臟疾患致心動(dòng)能障礙（心衰、房顫、傳導(dǎo)阻滯）,腦血管病病因,血流成分改變及血液流變學(xué)異常 血液粘滯度增高（RBC 、BPC 、白血病、脫水、高血脂、高血糖、高蛋白） 凝血機(jī)制異常（BPC減少性紫癜、血友病、抗凝劑）,腦出血常見(jiàn)病因,高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤先天異常:AVM血液病結(jié)締組織病腦動(dòng)脈炎腦腫瘤抗凝或溶栓后（沙龍）,高危因素,高齡：55－75歲性別：男>女遺傳：父母患卒中者比對(duì)照組高4倍種族

5、：黑人>白人中國(guó)及日本人也較高,高BP心臟病糖尿病高血脂吸煙酗酒肥胖飲食運(yùn)動(dòng)與鍛煉其它：口服避孕藥、激素替代療法、鐮狀細(xì)胞貧血、藥物濫用、高同型半胱氨酸血癥,卒中的分類(lèi),卒中,缺血性卒中,原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕?腦栓塞心源性動(dòng)脈源性其他,隱匿性卒中,其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病,低灌注,動(dòng)脈源

6、性栓塞,,,,,,,,,,,,,,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,短暫性腦缺血發(fā)作,定義,短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過(guò)1小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，且無(wú)責(zé)任病灶的證據(jù)。凡神經(jīng)影像學(xué)檢查有神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)的明確病灶者不宜稱(chēng)為T(mén)IA。傳統(tǒng)的TIA定義時(shí)限為24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，而不管有無(wú)責(zé)任病灶。,,病

7、因及發(fā)病機(jī)制,血流動(dòng)力學(xué)改變：各種原因（腦動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎）所致的某一腦動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，平時(shí)靠側(cè)支循環(huán)尚能勉強(qiáng)維持該局部腦組織的血供。在急劇血壓波動(dòng)時(shí)，腦血流量下降，該處腦組織因側(cè)支循環(huán)供血減少而發(fā)生一過(guò)性缺血。臨床癥狀：刻板、發(fā)作密集、每次發(fā)作時(shí)間短暫，一般不超過(guò)10分鐘。,微栓子學(xué)說(shuō)栓子來(lái)源動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子膽固醇結(jié)晶微栓子循血流進(jìn)入視網(wǎng)膜或腦的小動(dòng)脈，可造成微栓塞，引起局

8、部缺血癥狀。微栓子在血管內(nèi)被血流沖散以及因栓塞遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張，使栓子移向更遠(yuǎn)端，或由酶的作用而分解，則血供恢復(fù)，癥狀消失。臨床癥狀：多變、發(fā)作頻率稀疏、每次發(fā)作時(shí)間一般較長(zhǎng)。,一般表現(xiàn),TIA多發(fā)于中老年人，男>女；常合并高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥等。發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀體征；持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘緩解，不遺留后遺癥；反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似。,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱，可伴對(duì)側(cè)

9、面部輕癱：為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中動(dòng)脈-前動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)。主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)癥(Broca失語(yǔ)、Wemicke失語(yǔ)及傳導(dǎo)性失語(yǔ))，為大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周?chē)鷧^(qū)。人格或情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無(wú)力：大腦前動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過(guò)性黑朦、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙)和Horner征交叉癱(病變側(cè)Homer征、對(duì)側(cè)偏癱)：頸內(nèi)動(dòng)脈主干對(duì)側(cè)偏身麻木或感覺(jué)減退，為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中-后動(dòng)脈

10、皮質(zhì)文分水嶺區(qū)缺血；對(duì)側(cè)同向性偏盲，較少見(jiàn)，為大腦中-后動(dòng)脈皮質(zhì)支或大腦前-中-后動(dòng)脈皮質(zhì)文分水嶺區(qū)缺血使頂、枕、顳交界區(qū)受累所致。,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,常見(jiàn)癥狀：眩暈、平衡障礙，眼球異常運(yùn)動(dòng)、復(fù)視。很少出現(xiàn)孤立的眩暈、耳鳴、惡心、暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、癲癇跌倒發(fā)作：患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，可很快自行站起(腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血)短暫性全面性遺忘癥：發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失，伴時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，持

11、續(xù)數(shù)小時(shí)，但談話(huà)、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算能力正常(大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)、海馬)；雙眼視力障礙(雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì))。,輔助檢查,血常規(guī)及生化檢查是必要的。CT或MRI檢查大多正常部分病例(發(fā)作時(shí)間＞20min)在MRI彌散加權(quán)(DMI)可顯示片狀缺血灶。MRA、CTA、DSA可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。TCD可見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，血流狀況評(píng)估、微栓子監(jiān)測(cè),診斷,臨床診斷主要依靠病史，癥狀典型者診斷不難。P

12、WI/DWI、CTP、SPECT有助于診斷。TCD、DSA對(duì)確定病因和促發(fā)因素、選擇適當(dāng)治療方法會(huì)有裨益。,鑒別診斷,癲癇：部分性發(fā)作梅尼埃?。盒呐K疾病：其他：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲(chóng)、膿腫、硬膜下血腫,治療,急癥??！緊急評(píng)估：ABCD2評(píng)分,ScoreAge（年齡) > 60 years 1Blood pressure(血壓)SBP > 140 and/or 1DBP >

13、90 Clinical features(臨床特點(diǎn))一側(cè)無(wú)力 2言語(yǔ)障礙 1Duration of symptoms:> 60 mins 2(癥狀持續(xù)時(shí)間)10-59 mins 1 Diabetes（糖尿病） 有 1,藥物治療,抗血

14、小板聚集治療：非心源性栓塞性TIA阿司匹林，每日50～325mg氯吡格雷：75mg/d阿司匹林+雙嘧達(dá)莫（25mg+200mg，2次/天）抗凝藥物：心源性栓塞性TIA華法林肝素低分子肝素?cái)U(kuò)容治療溶栓治療降纖中藥,手術(shù)治療,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）頸動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)（CAS）。,預(yù)后,1/3發(fā)展為腦梗死l/3繼續(xù)發(fā)作l/3可自行緩解。,腦梗死,,定義,腦梗死（Cerebral infarction

15、）是指各種原因所致腦部血流供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺失的一類(lèi)臨床綜合征。是CVD中最常見(jiàn)者，占75％,OCSP分型,英國(guó)人Bamford于1991年提出OCSP：Oxfordshire Community Stroke Project 牛津郡社區(qū)卒中規(guī)劃最大功能缺損的臨床表現(xiàn)，不依賴(lài)影像學(xué)與解剖及病理生理過(guò)程相對(duì)應(yīng),OCSP分型,完全前循環(huán)梗死：TACI---total anterior circ

16、ulation infarct部分前循環(huán)梗死：PACI---partial anterior circulation infarct后循環(huán)梗死：POCI---posterior circulation infarct腔隙性梗死：LACI---lacunar infarct,完全前循環(huán)梗死（TACI）,高級(jí)大腦功能障礙：失語(yǔ)、視空間障礙、計(jì)算力障礙、朗讀困難、書(shū)寫(xiě)困難及意識(shí)障礙對(duì)側(cè)同向偏盲對(duì)側(cè)3個(gè)部位(面、上和下肢) 中至少2個(gè)

17、存在運(yùn)動(dòng)和(或) 感覺(jué)障礙若因意識(shí)障礙而不能進(jìn)行高級(jí)功能檢查及視野檢查時(shí), 則假定其存在上述這些缺陷,部分前循環(huán)梗死（PACI）,TACI三聯(lián)征中的2個(gè)僅有高級(jí)神經(jīng)功能障礙感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限,后循環(huán)梗死（POCI）,同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)和(或) 感覺(jué)障礙(交叉性損害)雙側(cè)運(yùn)動(dòng)和(或) 感覺(jué)障礙眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙(水平或垂直)小腦功能障礙但不伴同側(cè)長(zhǎng)束體征、視野缺損孤立性偏盲或皮質(zhì)盲,腔隙性梗死（LACI）,無(wú)

18、視野缺損、無(wú)高級(jí)大腦功能障礙純運(yùn)動(dòng)性卒中(PM S)、純感覺(jué)性卒中(PSS)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中(SM S)、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱(AH)、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征(DHS),腔隙性梗死（LACI）,PM S、PSS及SMS的受累部位：面部、一側(cè)上、下肢3個(gè)部位中的至少2個(gè)累及上肢：整個(gè)上肢而并非僅限于手部,OCSP分型與影像學(xué)分型,TACI：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū),超過(guò)1 個(gè)腦葉,5 cm 以上PACI：大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供血區(qū)，小于1

19、個(gè)腦葉，1.6～5 cmLACI：基底節(jié)、側(cè)腦室周?chē)踪|(zhì)，1.5 -2.0cm 以下POCI：椎基底動(dòng)脈供血區(qū)，大小不等,OCSP 分型的亞型構(gòu)成比例,Bamford報(bào)道：PACI 43 %、LACI 26 %、POCI21 %和TACI 10 %,OCSP 亞型與預(yù)后,TACI 的預(yù)后最差,POCI 和LACI 預(yù)后相對(duì)較好PACI 次之,OCSP 分型中的偏倚,病程的波動(dòng)：超急性期，急性期，恢復(fù)期不同亞型可以有相似的臨床表

20、現(xiàn)或表現(xiàn)不典型陳舊病灶的干擾提取病史和體檢資料欠準(zhǔn)確,TOAST分型,TOAST：The Trial of Orgion in Acute Stroke Treatment病因分型：力求尋找病因指導(dǎo)治療,TOAST分型,大動(dòng)脈粥樣硬化型（ LAA ）：Large-artery atherosclerosis心源性腦栓塞型（CE）：Cardioembolism小動(dòng)脈閉塞型（SAO）：Small-artery occlus

21、ion其他原因引發(fā)的缺血性腦卒中（SOE）：Stroke of other determined etiology原因不明的缺血性腦卒中（SUE）：Stroke of undetermined etiology,大動(dòng)脈粥樣硬化型（ LAA ）,頸動(dòng)脈、大腦前、中、后動(dòng)脈及椎- 基底動(dòng)脈狹窄程度≥50%，甚至閉塞影像學(xué)：大腦皮層, 腦干, 小腦或皮層下梗死灶直徑> 1.5cm,大動(dòng)脈粥樣硬化型（ LAA ）,病史中多次同一個(gè)

22、供血區(qū)TIA出現(xiàn)失語(yǔ)、忽視、運(yùn)動(dòng)功能受損癥狀或有小腦、腦干受損癥狀頸動(dòng)脈聽(tīng)診有雜音、脈搏減弱、兩側(cè)血壓不對(duì)稱(chēng)等應(yīng)排除心源性栓塞,心源性腦栓塞型（CE）,臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與LAA相似病史中有多次及多個(gè)腦血管供應(yīng)區(qū)的TIA或卒中至少存在一種心源性疾病,心源性栓塞型高/中度危險(xiǎn)因素,小動(dòng)脈閉塞型（SAO）,典型的腔梗表現(xiàn), 責(zé)任病灶的最大直徑< 1. 5 cm非典型的腔梗表現(xiàn),影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)有相對(duì)應(yīng)的病灶非典型的腔

23、梗表現(xiàn),責(zé)任病灶的最大直徑< 1. 5 cm,其他原因引發(fā)的缺血性腦卒中（SOE）,少見(jiàn)的病因例如：血凝障礙性疾病、血液成分改變、各種原因血管炎、血管畸形、結(jié)締組織病、夾層動(dòng)脈瘤、肌纖維營(yíng)養(yǎng)不良,原因不明的缺血性腦卒中（SUE）,證實(shí)有兩種或多種病因輔助檢查陰性未找到病因輔助檢查不充分,TOAST分型與預(yù)后,2年復(fù)發(fā)率：心源性栓塞型最高(22% ) , 小動(dòng)脈閉塞型最低(10% )2 年生存率：小動(dòng)脈閉塞型最高(85

24、% ) , 其余各型相似(55%～ 61% ),Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Essen Stroke Risk Score，ESRS,Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)象：非心源性腦栓塞的患者3分以上，則預(yù)示其卒中的年發(fā)生率≥4%評(píng)分分值≥3分的高危患者應(yīng)接受氯吡格雷治療,腦血栓形成cerebral thrombosis,,病 因,動(dòng)脈粥樣硬化——最常見(jiàn) 動(dòng)脈炎 血管畸形 血液異?！吣隣顟B(tài)

25、 真性紅細(xì)胞增多癥好發(fā)部位——大腦中動(dòng)脈 頸動(dòng)脈虹吸部及起始部 椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段,病理,超早期（1 ～ 6h）：腦組織改變不明顯急性期（6 ～ 24h）：腦組織輕度腫脹，細(xì)胞明顯缺血改變壞死期（24～48h）：腦組織明顯腫脹，細(xì)胞壞死軟化期（3日～3周）：腦組織液化變軟恢復(fù)期（3 ～ 4周后）：腦組

26、織萎縮，形成瘢痕、中風(fēng)囊,臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于有動(dòng)脈硬化的老年人，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，數(shù)小時(shí)或1~2天達(dá)到高峰通常意識(shí)清楚，大面積梗塞時(shí)也可出現(xiàn)腦疝，甚至死亡臨床類(lèi)型—完全型、進(jìn)展型、緩慢進(jìn)展型有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,不同動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈 ▼TIA或RIND ▼進(jìn)展型 ▼完全型 ▼眼動(dòng)脈交叉癱或霍納征交叉癱 ▼只表現(xiàn)大腦前、中或后動(dòng)脈閉塞癥狀

27、 ▼腦分水嶺梗塞 ▼腔隙性腦梗塞 ▼無(wú)癥狀性腦梗塞,大腦中動(dòng)脈,主干閉塞 ? 三偏癥狀 ? 失語(yǔ)癥、體象障礙 ? 意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦疝可導(dǎo)致死亡皮層支閉塞 ? 中樞性面舌癱和偏癱，偏癱上肢重于下肢 ? 伴感覺(jué)障礙，主要是皮質(zhì)感覺(jué)障礙 ? 失語(yǔ)、體象障礙深穿支閉塞 ? 對(duì)側(cè)偏癱 ?一般無(wú)感覺(jué)障礙及偏盲

28、 ?可有失語(yǔ),大腦前動(dòng)脈,主干閉塞?中樞性面舌癱、偏癱下肢重于上肢(挑扁擔(dān)樣癱)；伴輕度感覺(jué)障礙? 尿便障礙或尿急(旁中央小葉受損)? 精神癥狀(顳極與胼胝體受累)，?？梢?jiàn)強(qiáng)握、吸吮反射(額葉病變)皮層支閉塞：對(duì)側(cè)偏癱，下肢重于上肢深穿支閉塞：面、舌、肩癱,椎動(dòng)脈閉塞,小腦后下動(dòng)脈閉塞 延髓背外側(cè)綜合癥(Wallenberg綜合癥) ● 眩暈、惡心、嘔吐 ● 眼球震顫

29、 ● 交叉性感覺(jué)障礙 ● 球麻痹 ● 病灶側(cè)Horner征 ● 病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào),基底動(dòng)脈閉塞,分支閉塞 ? 橋腦旁正中動(dòng)脈閉塞：Foville綜合征 ? 橋腦支(短旋動(dòng)脈)閉塞：Millard-Gubler綜合征 ? 小腦前下動(dòng)脈閉塞：橋腦下部外側(cè)綜合征 ? 小腦上動(dòng)脈閉塞：橋腦上部外側(cè)綜合征 ? 內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈閉塞：耳鳴、聽(tīng)力

30、減退或突發(fā)性耳聾，眩暈、嘔吐及眼球震顫 ? 基底動(dòng)脈分支雙側(cè)閉塞：閉鎖綜合征基底動(dòng)脈主干閉塞：深昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸困難、延髓麻痹，多數(shù)不久死亡,大腦后動(dòng)脈,主干閉塞：對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙(較輕)、丘腦綜合癥，主側(cè)半球病變可有失讀癥。皮層支閉塞 ? 對(duì)側(cè)同向性偏盲、象限盲、皮質(zhì)盲 ? 主側(cè)顳下動(dòng)脈閉塞時(shí)可見(jiàn)視覺(jué)性失認(rèn)癥、精神性失明和對(duì)顏色失認(rèn) ? 主側(cè)半球頂枕動(dòng)脈閉塞可

31、有失語(yǔ)深穿支閉塞 ? 丘腦動(dòng)脈閉塞：丘腦綜合征 ? 中腦分支閉塞：Weber綜合征,輔助檢查,常規(guī)檢查查血糖、血脂、血液流變學(xué)、心電圖CT檢查：發(fā)病當(dāng)天多正常，24~48小時(shí)后梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶MRI檢查：較CT顯示病灶早，腦干梗塞應(yīng)做MRI檢查腦血管造影經(jīng)顱多普勒超聲(TCD),腦梗塞的CT表現(xiàn),病理基礎(chǔ)： 缺血、水腫、壞死、液化造成梗塞區(qū)域水含量的增加。CT表現(xiàn)： 較正常腦組織密度低的區(qū)域。急

32、性：占位效應(yīng)陳舊性：同側(cè)萎縮,急性腦梗塞,大面積梗塞,陳舊性腦梗塞,多發(fā)性腦梗塞,強(qiáng)化表現(xiàn),腦梗塞的MRI,病理基礎(chǔ)： 缺血、水腫、壞死、液化=水的增多MR 表現(xiàn)： T1加權(quán)圖象： 低信號(hào) T2加權(quán)圖象： 高信號(hào),多發(fā)腦干梗塞,流空效應(yīng)消失,梗塞強(qiáng)化表現(xiàn),出血性腦梗塞,腦分水嶺梗死,,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,診斷及鑒別診斷,診斷要點(diǎn) 發(fā)病年齡多較高 多有動(dòng)脈硬化及高血壓病史 病前可有TIA

33、 多在安靜狀態(tài)下發(fā)病 癥狀多在幾小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重 意識(shí)清楚但神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯 CT早期多正常，24~48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶鑒別診斷—腦出血、腦栓塞、顱內(nèi)占位性病變,,70-80%缺血性卒中治療中心環(huán)節(jié)——搶救缺血腦組織 （半暗帶）,腦血管病的早期救治,腦血管病急

34、救,2000年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中急救流程：7D’sDetection 發(fā)現(xiàn) （病人、家屬、旁觀者）Dispatch 派遣 （EMS 120）Delivery 轉(zhuǎn)送Door 門(mén)—急診（醫(yī)院）Data 資料Decision 決定Drug 藥物,,,,時(shí)間就是大腦時(shí)間就是生命,“急性卒中如若未得到及時(shí)救治，患者將以每分鐘

35、一百九十萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元的速度喪失腦神經(jīng)功能 ”,臨床決策,急性腦血管病的一般處理,靜脈液體：避免給予含糖溶液(低滲)及補(bǔ)液過(guò)量,速度50ml/h。血糖：立即測(cè)查。低血糖，靜脈滴注10-20%的葡萄糖或推注50%葡萄糖溶液；>10mmol/L給予胰島素控制體溫：體溫＞38.5°C的病人及細(xì)菌性感染者，給予退熱藥物（對(duì)乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，盡快將體溫降至37.5oC以下。,急性腦血管病的一般處理,氣道和通氣

36、：氧 ：血氧飽和度測(cè)量，如SO2<90%，給氧（鼻導(dǎo)管吸氧）插管指征：pO2＜ 60 mm Hg 或 PCO2 ＞50 mm Hg或明顯的呼吸困難。 軟氣管一般維持不超過(guò)2周。長(zhǎng)時(shí)間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)進(jìn)行氣管切開(kāi)。生命體征：頻繁檢查生命體征（脈搏、呼吸、血壓、體溫）以發(fā)現(xiàn)異常和變化。心臟監(jiān)測(cè)：必要時(shí),急性腦血管病的一般處理——血壓,一般不需要緊急治療(B2) ；AMI或心肌缺血、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層除外(C

37、級(jí)證據(jù))。缺血性卒中需立即治療的適應(yīng)癥是收縮壓>200mmHg、舒張壓>110mmHg或 MAP>130mmHg。(證據(jù)III～V級(jí)，C級(jí)推薦)。需溶栓治療者，嚴(yán)格控制收縮壓<185mmHg、或舒張壓<110mmHg (B級(jí)證據(jù))。。,急性腦血管病的一般處理——血壓的處理,出血性卒中，建議比腦梗死病人更積極控制血壓。有高血壓病史的病人，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈在130mmHg以下（Ⅴ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。

38、腦灌注壓（MAP－ICP）應(yīng)保持大于70mmHg（Ⅴ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）MAP：平均動(dòng)脈壓；MAP＝舒張壓＋1/3收縮壓與舒張壓之差；或MAP＝（收縮壓＋2倍舒張壓）/3）,急性腦血管病的一般處理,維持水及電解質(zhì)平衡：以防血液濃縮、紅細(xì)胞比容升高及血液動(dòng)力學(xué)特性改變。液體平衡應(yīng)當(dāng)計(jì)算每日尿量和隱性失水（尿量加500ml，發(fā)熱病人每增加1度，增加300ml液量）。在顱內(nèi)壓升高時(shí)，建議維持體液輕度負(fù)平衡（約300-500ml/天）。每

39、日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)并糾正其紊亂，使其維持在正常水平;如果給予胰島素，要考慮對(duì)鉀的需要量增加。維持正常的血漿滲透壓在300-320mosms/L。通過(guò)血?dú)夥治黾m正酸堿平衡的失調(diào)。,急性腦血管病的一般處理,其它藥物治療措施（鎮(zhèn)靜、止痛、止吐）躁動(dòng)的常見(jiàn)原因?yàn)榘l(fā)熱、容量不足，去除病因后再考慮使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥。推薦小心使用弱到強(qiáng)的安定藥，迅速起效的苯二氮卓類(lèi)最好。必要時(shí)加用其他藥如止痛藥和神經(jīng)安定藥對(duì)癥處理嚴(yán)重的頭痛。劑量和服藥時(shí)間應(yīng)

40、根據(jù)臨床需要。止吐劑治療嘔吐。,溶栓治療,應(yīng)用可溶解血栓的藥物可縮短血管再開(kāi)通時(shí)間，使缺血半暗帶恢復(fù)血供，改善、恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能。,哪些病人適合溶栓治療？,急性缺血性 卒中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)年齡>=18歲,絕對(duì)禁忌癥,TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者 病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血 兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg 治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM 在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷

41、 活動(dòng)性?xún)?nèi)出血 7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺 病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板1.5）或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者(APTT延長(zhǎng)）,,相對(duì)禁忌癥,意識(shí)障礙CT顯示早期大面積病灶2月內(nèi)進(jìn)行過(guò)顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)過(guò)去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L卒中發(fā)作時(shí)有癲癇以往有腦出血史妊娠心內(nèi)膜

42、炎、急性心包炎嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭,,,靜脈溶栓方案,rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%靜推(超過(guò)1分鐘)； 余60分鐘靜脈點(diǎn)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象測(cè)血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命體征q1h×12h，其后q2h×12h 神經(jīng)功能評(píng)分q1h×6h；其后q3h×72h；24小時(shí)后每天神經(jīng)系

43、統(tǒng)檢查用藥后臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)維持血壓低于180/105mmHg如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt—PA或UK，即刻CT檢查24小時(shí)后重復(fù)CT檢查原則上24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時(shí)后重復(fù)CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血，可以開(kāi)始使用阿司匹林和/或肝素用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素,抗血小板治療,腦梗死靜脈溶栓24小時(shí)后，

44、加用阿司匹林。不能進(jìn)行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提下，應(yīng)盡快給予阿司匹林（300mg/d ）。TIA 其它：氯吡格雷（Clopidogrel） 75md/d抵克力得（Ticlopidine）阿斯匹林與緩釋潘生?。‥R-DP）聯(lián)合應(yīng)用,缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識(shí)初稿，2005,對(duì)于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量是100-300mg/d,除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血

45、小板藥物代替阿司匹林,使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該在溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林，劑量是100-300mg/d,急性缺血性卒中中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),抗凝治療,腦梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治療并不能獲得短期及長(zhǎng) 期的益處。進(jìn)展性卒中心源性口服抗凝劑同樣適用于具有其他心源性栓塞危險(xiǎn)性的患者，防止卒中的發(fā)生。TIA TIAs或發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)心源性：房顫伴發(fā)TIAs，建議長(zhǎng)期口服抗凝藥物（A-1級(jí)）； INR的目標(biāo)值控制在2.

46、0—3.0?？诜鼓齽┯薪砂Y者，推薦應(yīng)用Aspirin。,降纖酶,血漿纖維蛋白原升高（正常2-4g/L）>4g/L使用降至1.3g/L，有出血傾向我國(guó)：隔日一次，共3次，劑量為10u 、5u 、5u，需在用藥前后監(jiān)測(cè)FIB。,神經(jīng)保護(hù)劑,所有神經(jīng)保護(hù)劑均處于實(shí)驗(yàn)階段。目前尚無(wú)一個(gè)獨(dú)立的神經(jīng)保護(hù)劑表明影響卒中的預(yù)后。應(yīng)在3-6小時(shí)內(nèi)使用，否則缺血半暗帶將發(fā)展為梗死。使用方法：雞尾酒療法。,中藥治療,目前尚缺乏系統(tǒng)的研