放射診療許可申請(qǐng)表樣表

1、放射診療許可申請(qǐng)表（樣放射診療許可申請(qǐng)表（樣表）表）申請(qǐng)項(xiàng)目新辦放射診療許可證申請(qǐng)單位(蓋章)小河鎮(zhèn)衛(wèi)生院申請(qǐng)日期2008年1月1日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制申請(qǐng)編號(hào)：(畢節(jié))市（州）(納雍)區(qū)（縣）（2008）年第004號(hào)放射診療許可申請(qǐng)表放射診療許可申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱小河衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人王二地址小河鎮(zhèn)發(fā)展街10號(hào)郵編618200聯(lián)系人張一電話1234567傳真1234567機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)10放射工作人員數(shù)6申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療□立體定向（γ刀、

2、X刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子等重粒子治療□鈷60機(jī)治療□后裝治療□深部X射線機(jī)治療□敷貼治療□其他放射治療項(xiàng)目□核醫(yī)學(xué)□PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機(jī)影像診斷□骨密度測(cè)量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□介入放射學(xué)□DSA介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR、DR影像診斷□牙科X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機(jī)影像診斷□其它X射線影像診斷□（根據(jù)